脑膜原发性恶性黑色素瘤一例

甘师嫚 崔恩铭

脑膜原发性恶性黑色素瘤是极为少见的颅内恶性肿瘤，其恶性程度高，手术治疗是第一选择，但广泛累及脑膜者难以彻底切除［1］。由于其发病率低，临床表现无特异性，且影像表现容易与其他恶性肿瘤合并出血相混淆。现报道一例影像和临床资料完整的脑膜原发性恶性黑色素瘤，并回顾文献，以期加深对该病影像征象的认识。

病例资料患者，女，25 岁，反复头部胀痛1 个月余、呕吐2 d 来院就诊。发病之初以全头痛为主，改变体位头痛可缓解，伴有左耳耳鸣，双眼视物重影，仍可坚持正常活动，后续逐渐变为左颞部疼痛为主，伴颈痛。前天出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，遂至我院就诊。入院体检无特殊。实验室检查：糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）40.54 U/ml（正常范围0～30 U/ml），余实验室检查指标无特殊。

影像检查：头颅CTA 示左颞部见团块状高密度肿块影，密度不均匀，边界清楚，以宽基底紧贴硬脑膜，邻近脑实质受压变形，周围见片状低密度水肿影，局部颅骨未见破坏或压迫吸收。病灶最大层面约4.8 cm×4.9 cm×4.9 cm，平扫平均CT 值约为64 HU，增强扫描肿块轻-中度不均匀强化（图1），与平扫同一位置增强后平均CT 值约为83 HU。头颅MRI 示左颞部T1WI 高信号、T2WI 稍高信号肿块影，信号混杂，DWI 示肿块大部分扩散无明显受限呈低信号，局部可见小部分扩散明显受限呈高信号，边界清楚，病灶最大层面约4.8 cm×4.9 cm×4.9 cm，病灶以宽基底与脑膜相连，边缘可见脑脊液环绕，邻近脑实质受压变形，周围见大片水肿信号影，增强序列肿块不均匀强化，局部可见脑膜尾征（图2）。

图1 a)头颅CT 平扫轴位、b)头颅CT 增强轴位示左颞部高密度肿块，平扫CT 值约为64 HU，增强肿块呈轻度强化，CT 值约为83 HU图2 a)～c)头颅MRI 平扫T1WI、T2WI、T2-FLAIR 轴位、d)头颅MRI DWI 轴位、e)、f)头颅MRI 增强T1WI 轴位、冠状位，左颞部见T1WI 高信号、T2WI 及T2-FLAIR 稍高信号肿块影，信号混杂，DWI（b=1000 s/mm2）肿块大部分扩散无明显受限呈低信号，局部可见小部分扩散明显受限呈高信号，邻近脑实质受压变形，周围见大片水肿信号影，边界不清，增强不均匀强化

手术所见：肿瘤呈黑色，位于额下回后方和颞中回表面硬膜下，形状不规则，部分边界不清楚，与邻近硬膜粘连，肿瘤供血丰富，由大脑中动脉和硬脑膜血管供血，质韧。完整切除肿瘤后，肿瘤大小约4.8 cm×4.9 cm，受累硬脑膜约6.0 cm×8.0 cm，周围脑组织见轻微黄染，邻近颅骨未见压迫变形或破坏。

术后8 天PET/CT 示左颞叶术区不均匀糖代谢增高，考虑术后炎症改变；右前上胸壁（右锁骨下静脉导管处）局灶性糖代谢增高，考虑良性病变（炎症）；余全身（包括四肢）18F-FDG PET/CT 图像未见糖代谢异常增高灶（图3）。

图3 术后8 天18F-FDG PET/CT 冠状位，右前上胸壁（右锁骨下静脉导管处）局灶性糖代谢增高（符合炎症改变），其余全身（包括四肢）18F-FDG PET/CT 图未见糖代谢异常 图4 病理大体肉眼观，肿瘤呈暗红色，部分表面光滑，质韧，切面暗红，分叶状 图5 镜下（HE 染色，×200）示肿瘤细胞成片分布，细胞胞浆丰富，内有较多黑色素颗粒，细胞核圆，细胞核仁明显，细胞周围伴坏死 图6 a)免疫组 织 化 学 染 色（×200，MelanA）；b)免疫组织化学染色（×200，HMB45），肿瘤细胞中MelanA、HMB45 弥漫性阳性

病理及免疫组化：肿瘤大体呈暗红色，部分表面光滑，质韧，切面暗红，呈分叶状（图4）。镜下（HE 染色）见肿瘤细胞成片分布，细胞胞浆丰富，内有较多黑色素颗粒，细胞核圆，细胞核仁明显，细胞周围伴坏死（图5）。免疫组化：CK（-）、Vim（+）、S-100（+）、HMB45（+）、MelanA（+）、Ki-67（+，30%）（图6）。结合免疫组化结果，符合恶性黑色素瘤。

随访情况：患者术后随访7 个月，期间已行五程化疗及一程放疗，患者情况良好且影像检查未见复发及转移。

讨论1.概述

脑膜黑色素瘤是一种恶性程度极高的中枢神经系统肿瘤，相对少见，占颅内肿瘤的0.18%～0.56%，可分为原发性和继发性两大类。前者更罕见，仅占颅内肿瘤的0.07%～0.17%，而后者占0.11%～0.39%［2-4］。脑膜黑色素瘤的临床表现缺乏特异性，因生长部位而异，主要以颅内高压为首发症状，偶有蛛网膜下腔出血或神经系统损害定位症状［5］。本例肿瘤位于额颞部，压迫症状明显，颅内压明显增高，头痛、呕吐为首要症状，而且临床病程短，符合恶性肿瘤特点。

2.病理机制

脑膜原发性黑色素瘤起源于软脑膜基底层的黑色素细胞，通常位于脑底部、脑干底面、视交叉等部位，可沿着脑膜向周围脑组织扩散蔓延；而转移性黑色素瘤的原发部位以皮肤及眼底多见，起源于皮肤基底层或视网膜的黑色素细胞［6］。本病男性好发，男女之比约2∶1，这可能与黑色素瘤内的雌激素受体能抑制肿瘤有关［3］。脑膜原发性黑色素瘤极为罕见，临床中仍以Willis 提出的3 个基本条件为诊断标准［7］：（1）无先天性黑色素痣及眼球脉络膜黑色素瘤；（2）无黑色素瘤切除史；（3）内脏无黑色素瘤转移。

3.影像诊断要点

脑膜黑色素瘤CT 表现无特征性，多呈高密度，边缘尚光整，可有囊变坏死区，钙化较少见，CT 值与胶质瘤、脑出血相近，尤其与胶质瘤合并脑出血相鉴别十分困难［2］。黑色素瘤的MRI 表现有一定特异性，但这完全取决于黑色素颗粒含量及是否发生瘤内出血。黑色素颗粒所含有的自由基与不成对电子所形成的金属螯合物以及肿瘤出血形成的脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白均具有顺磁性，可导致T1、T2弛豫时间缩短，T2弛豫时间缩短更显著，故MRI 平扫表现为T1WI 呈高信号、T2WI 及FLAIR 呈低信号，该典型表现是区别于其他颅内肿瘤的主要依据［2］。但并非所有黑色素瘤都具有典型的信号改变，Isiklar 等［8］指出只有当黑色素瘤中黑色素细胞大于10%时，才会出现典型黑色素瘤的MRI 特征（即黑色素顺磁性所致的T1WI 高信号、T2WI低信号）。根据肿瘤MRI 表现可将其分为四型：（1）黑色素型：MRI 平扫表现为T1WI 高信号、T2WI 低信号；（2）无黑色素型：MRI 平扫表现为T1WI 低或等信号、T2WI 高或等信号；（3）混合型：与前两型的任一型都不相同；（4）出血型：仅表现为不同时期血肿MRI 信号表现。

病理组织学是黑色素瘤最主要的确诊手段，而免疫组织化学染色是主要的鉴别手段。S-100、HMB45、MelanA 均是恶性黑色素瘤相关的生化标记物，S-100 敏感度高但其特异度较差，而HMB45、MelanA 特异度高但其敏感度相对较差，特别是HMB45 特异度高达91%～100%［9-11］，故病理诊断时通常需要结合多个免疫组化指标相互印证，从而提高诊断符合率。本例S-100（+）、HMB45（+）、MelanA（+）均阳性，且Ki-67 指数高（30%），符合指南［12,13］提出的 恶 性黑色素瘤诊断。

本例占位效应明显，合并了出血水肿，符合恶性肿瘤征象。但本例影像表现难以鉴别黑色素型和出血型，其CT值平扫约64 HU，而MR 成像T1WI 平扫为高信号，其密度及信号特点两者有重叠。由于脑膜原发性恶性黑色素瘤发病率极低，在临床工作中放射科医生往往忽视了该诊断的可能性，而先入为主地诊断为血肿或肿瘤合并出血，进而导致临床按血肿进行处理。因此，当临床工作中发现颅内均匀出血样信号的占位性病变时，应警惕黑色素瘤可能，有必要行增强扫描，以便提高诊断符合率。加做SWI 序列或短期随访也有助于提高诊断信心。

4.鉴别诊断

脑膜原发性恶性黑色素瘤属于脑外肿瘤，本例以宽基底与脑膜相连，边缘可见脑脊液环绕，符合脑外肿瘤表现。主要与不典型脑膜瘤鉴别。其CT 平扫等、高密度，大多数脑膜瘤MRI 信号均匀，表现为T1WI 和T2WI 等信号，少数脑膜瘤MRI 信号复杂，增强扫描呈明显均一强化，部分可见“脑膜尾征”，约有18%的脑膜瘤伴有颅板增厚；而非典型黑色素瘤MRI 信号不均匀，多伴有水肿带，增强扫描多呈不均匀强化，多不伴有颅板增厚［14］。此外，当肿瘤难以区分脑内还是脑外时，还需要与急性/亚急性脑血肿、胶质瘤合并脑出血相鉴别。（1）急性/亚急性期脑血肿：发病较急，多位于基底节区，常伴水肿，且随着脱氧血红蛋白和高铁血红蛋白含量的变化，血肿的MRI 信号亦会出现相应的改变［15］，故通过SWI 或短期复查一般能有效区分。（2）胶质细胞瘤合并出血：多位于脑室旁白质或皮层下，一般呈T1WI 低信号、T2WI 高信号，增强扫描低级别胶质瘤强化不明显，周围水肿较轻；高级别胶质瘤呈花环状不均匀强化，坏死囊变常见［16］。灌注成像有助于肿瘤分级，一般而言灌注越明显，恶性程度越高。

5.治疗及预后

因脑膜原发性恶性黑色素瘤发病率极低，其治疗方法在国内外均无统一标准。普遍认为应首先考虑手术治疗［2,17］。多数颅内原发性黑色素瘤预后较转移性黑色素瘤好，生存时间4 个月至13 年不等［18］。术后行放疗对部分患者有 一 定 效 果［10］。