医保支付方式改革对医院财务管理的影响

孙燕平

摘要：新时期，医保支付方式改革持续深化，有利于医院财务管理工作科学化和规范化，减少人为因素的干扰，为医院决策管理提供真实、全面的信息支持。但实际上，医院财务管理工作的变革面临着巨大挑战，还要从传统体制着手完善配套医保支付制度，提升医院财务管理质量。基于此，本文主要分析医保支付方式改革对医院财务管理的影响，并据此制定有针对性的应对措施，旨在最大程度上提升医院财务管理水平。

关键词：财务管理；医院发展；医保支付方式；财务风险

目前，医保支付方式主要有预付制和后付制两种手段，对医院财务管理带来的影响不尽相同，需要进一步推动医院财务管理工作深化改革。医保支付方式改革可以为民众提供便捷服务，解决群众就医难的问题，有利于优化医疗资源配置。为了顺应医保支付方式改革趋势，医院财务管理工作应随之升级转型，把握医保支付方式机遇，采取合理有效的措施，以此提升医院财务管理效率和质量，为医院创造更高的效益。

一、医保支付方式改革趋势

医保支付方式包括预付制和后付制。后付制是依据实际发生的费用付费结算，进一步细化有按服务单元付费、按服务项目付费。按服务项目付费简单直观、操作便捷，管理成本低，但医疗收入和服务费用挂钩，会诱发新的需求，加剧重复检查和高精尖医疗技术过度使用，医疗费用控制难度大。预付制基于事先核定或人头医疗费用总额提前支付，具体有按人头付费、按病种付费、按疾病诊断以及总额预付相关分组预付费模式（DRGs－PPS），有助于控制医疗费用，避免过度医疗的情况出现，但在此过程中缺少必要的控制措施，一定程度上会影响服务质量。DRGs将某方面特征相同的病例划分为同一组，旨在客观反映疾病的严重程度、治疗难度和资源消耗程度，让复杂医疗支付标准化。

目前，我国医疗卫生机构主要采用按服务项目付费方式，导致部分医院、医生倾向于多开药、多检查，以求获取更多的效益，按照项目付费方式在一定程度上增加了重复检查问题出现概率。按项目后付制医保结算方式，在接诊医保患者时，预先垫付部分就诊费用，每月与医保机构结算，能为患者提供优质、便捷医疗服务，但是也相应地承担经济风险，导致医保结算滞后，影响医院资金的正常周转。如果医保结算无法全额支付，也将会增加医院的资金运转压力。医保结算方式过程复杂，也会增加医院结算的难度。目前，我国医保支付方式逐渐朝着多层次混合支付模式转变改革，即临床路径明确，质量可控且费用稳定常见病，诊疗技术成熟以及多发病按照病种付费。

结合目前我国医疗卫生行业发展情况，医保支付方式改革持续深化，医保支付方式改革重点内容以医保总额控制模式为主，通过医保资金预算管理，分类改革，实现医保支付方式转型升级。医院实行的分级诊疗制度在具体实施中依托疾病轻重程度和治疗难易程度分级，不同级别医疗机构负责不同的疾病治疗任务，逐渐朝着标准化、专业化和规范化方向发展。实施分级诊疗制度，具体包括双向转诊、基层首诊和上下联动等方式。在分级诊疗制度实施中遵循以人为本理念，依托实际发展情况改良现有机制。另外，加快医保支付方式改革，建立远程医疗网络，有助于提升医疗服务水平，为广大人民群众提供更加优质、更加便捷的服务。

二、医保支付方式改革对医院财务管理工作的影响

（一）促使医院财务管理复杂化

当前，医保支付方式改革不断深化，逐渐获得了成本控制和监督管理职能，有助于促进医院各类资源合理化配置与利用。结合医院内部资金使用情况，加强医保支付方式改革创新，可以避免资金发生不必要的浪费，与以往管理模式相比，医院支付预估预报费用明显降低。与此同时，基层医院在医保管理工作中，改革使得财务管理工作复杂化，需要加强医院资金监管控制，尤其要做好补偿资金回收工作，最大程度上降低成本。医院财务管理人员要明确自身职能，提升专业能力，依据制度标准规范化核算财务数据，确保提供给决策管理的财务数据精准、全面。另外，随着异地社保结算力度逐步增强，基层医院患者转诊比例有所增加，在扩大医保支付范围同时，也在一定程度上造成了医保结算过程的复杂化。由此看来，面对医保支付方式改革带来的挑战，基层医院要与时俱进，采取合理措施，提高财务管理效率。

医院推行按病种分别管理，有助于缩短患者住院时间，随着医保支付方式改革深化，有助于优化医院成本核算工作，其主要原因是能大大降低医院坏账损失情况，依托完善的财务成本预算体系，降低各环节支出成本。目前，多数医院通过临床路径作为成本核算模式，与其他成本核算模式相比，有助于患者减少不必要的检查项目，促使医生用药更加合理，减轻医疗总成本，减轻患者医疗负担。

（二）增加医院的财务管理难度

在医保支付方式改革背景下，医院财务管理工作强度、难度随之增加，也会带来更多新的财务风险，导致医院财务资金流发生变化。通过建立新医保支付体系，各基层医院对患者引流、分流重视程度逐步增加，不但有助于扩大医保服务规模，还能为基层医院带来可观的效益。需要注意的是，在经济杠杆调节下，患者要结合自身需求，综合分析起付线差异、医保支付方式比例等因素综合判断分析，灵活选择医疗机构。例如，选择社区医院，那么接受患者人数是重点关注内容，直接决定了医保支付数额。医疗机构内部的诊疗项目，患者入院时间等因素也会影响医院财务管理。不同医院医疗机构收入水平有所增长，但不可避免地会受到财务管理风险影响，带来新的财务风险，增加医院的财务管理难度。对于基层医院而言，要加强财务监管，以实现增加医疗资金流的目的。

（三）财务管理信息化建设良莠不齐

受医保支付方式改革影响，医保信息类型和获取渠道逐渐朝着多样化方向发展，在一定程度上增加了医院财务管理工作复杂性，需要医院财务管理人员合理收集和整合医疗数据信息，但会增加医疗数据信息处理难度。因此，医疗机构要高度重视信息化建设，整合资源，合理运用现代化信息技术手段辅助工作开展，促使医保支付方式和信息技术合理结合，从而提升医院财务管理水平。

三、医保支付方式改革下医院财务管理有效措施

（一）开展医保成本核算

医保支付方式为医院财务管理带来了不同程度的影响，对于医院财务管理工作而言，按病种支付难度大大增加，医院的成本核算工作面临着更大的挑战。基于此，在加强医院成本管理工作中，要充分结合医院的具体情况强化成本管控能力。目前，按照病种成本核算，应明确按病种付费要求，选择合理有效的措施提升医疗水平，并重点控制患者的住院时间。同时，持续优化与完善医院财务管理制度，建立长效维护定价机制，适当增强成本管理力度，以此提升财务管理水平。按照现行的病种付费模式，应积极优化维护标准化流程，提升临床管理的针对性，规避不必要的医疗资源和成本支出，进一步提升医院医保成本核算水平。

（二）推行医保结算标准规范化

根据医保支付方式改革要求，医院财务管理工作应随之转型升级，适当加强医保基金管理，根据医保支付方式改革要求和政策要求，确定结算比例，实现结算方式统一化、医保结算工作规范化。患者在医院治疗期间，要明确医保结算范围，确保患者入院和出院数据信息及时共享，提升医保结算的规范化、标准化水平。同时，依据完善的医保信息公开机制强化医保信息监督，医疗应收账款及时回流，增强医院和医保部门之间信息交流，及时共享，确保医保资金及时回款。医院也要注重信息技术应用，建立在线信息交流系统，严格审核与核算患者医保报销信息，为患者提供优质、便捷的医疗服务，促使医保结算标准规范化发展。

（三）加大财务资金管理力度

医疗卫生事业关系着社会和谐稳定发展，为了顺应医保支付方式改革趋势，最大程度上减少对医院财务管理工作的影响，应进一步强化财务资金管理，建立医院财务管理系统，实现财务信息及时收集、整理，为医保报销金额核算提供坚实可靠的保障。医院财务管理人员应强化自身职能，提升财务数据信息统计效率和质量。在财务资金管理方面，重点加强医保消费审核预检查，促使数据信息更加精准可靠。

基层医院应建立财务管理系统，要充分依托医院财务管理工作实际情况，明确财务管理工作目标、要求，建立信息化管理平台，优化财务管理工作流程，提升财务管理效率、质量，最大程度上规避财务管理问题发生。目前，医疗卫生行业的智能化、信息化趋势明显，信息技术在财务管理工作中的应用较广泛。随着医保支付方式改革，财务信息管理要求与日俱增，借助完善的财务管理信息系统有助于促使医保支付方式落地。例如，通过微信、支付宝等移动支付平台，为群众提供更加便捷的医保支付服务，也可以提升医院财务管理信息化水平，彰显信息技术优势，有效监督医院财务管理工作，避免违规操作行为出现。另外，信息平台应统一化建设，促使不同系统之间数据信息交互传输，加快系统响应速度。

（四）完善财务监管机制

医院财务管理工作离不开完善的财务监管机制支持，应编制合理的预算方案，建立统筹结算系统，有效控制医院的应收账款，在提升医院收入水平同时，推动医院财务管理工作高质量发展。财务管理工作开展离不开完善的制度支持，因此要注重财务管理制度的优化与完善，包括激励机制、监管制度等，确保各项工作有章可循，切实落到实处。完善结算差额制度，根据医疗定价标准和医疗服务项目等内容收费，结合出院人均费用或单病种定额费用结算赔偿。医院要及时调整差额，提升财务管理合理性，增强财务管理人员的使命感和责任感，正确认识医保支付方式改革对医院财务管理工作的影响，积极优化配套管理机制，深入掌握医保费用。另外，强化医院财务部门职能，与其他部门协调配合，落实医疗器材、药品医保定价工作，消除医院的费用拒付风险，如果未收到回款，需要及时催收，降低坏账、死账出现的概率。

（五）组织财务管理人员参加培训

财务管理人员专业能力和职业素养高低决定了医院财务管理工作是否可以抓住医保支付方式改革带来的机遇。因此，结合医院财务管理岗位要求，明确人员聘用标准，除了具备扎实可靠的专业知识和技能，也要熟悉现代化信息技术运用方法，具备一定信息技术操作能力，协调配合财务管理信息化建设进程。因此，医院要定期组织财务管理人员参加专业培训，学习新知识、新技术和新手段，致力于打造高素质的财务管理队伍，以此在实际工作中及时发现问题、解决问题，灵活应对医保支付方式改革带来的影响，提升医院财务管理质量。

（六）加强财务风险防范

为了有效规避财务风险，应落实责任，增强岗位人员职责，相互监督，创设规范化的工作环境。医院的现金日清日结，及时交送银行；收支按照流程规范化管理，有章有据。对于医院坏账风险，运用大数据技术，提升数据信息处理效率和质量以及医保支付结算结果精准性，避免由于结算不及时带来损失。面对欺诈骗保行为，基于云计算和云平台，保障大数据安全，并通过指纹识别和人脸识别等身份验证技术，防范盗用平台数据骗取保费行为，并将财务风险控制在合理范围内。

四、结语

综上所述，医保支付方式改革给医院财务管理工作带来了巨大挑战，应积极健全完善配套制度体系，提升医保支付结算规范化、标准化水平，并选择有效方法和手段控制财务风险，为医院创造更加理想的经济效益与社会效益。

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