早期经颈静脉肝内门体分流术临床应用及研究进展

王泽 黄金涛 仲斌演 沈健 朱晓黎

摘要：

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道以此来降低门静脉压力，从而控制急性食管胃静脉曲张出血（EGVB）。EGVB的预后在过去几十年有了显著的改善，目前内镜下套扎联合药物治疗被推荐为一线治疗方案。过去十年EGVB管理的最新进展和研究聚焦在相对较新的“early”或“pre-emptive”TIPS概念，即在标准治疗失败风险较高的EGVB患者中，推荐早期TIPS（入院72 h内，理想情况下24 h内）治疗。本文简要介绍早期TIPS对控制出血、病死率以及肝性脑病的影响，早期TIPS适用的高危人群、干预的时机及成本效益，早期TIPS在真实世界中的应用以及国际指南和共识对早期TIPS的推荐。

关键词：门体分流术， 经颈静脉肝内； 食管和胃静脉曲张； 出血

基金项目：

江苏省社会发展面上项目（BE20221648）； 苏州市民生科技项目（SS202059）

Clinical application of early transjugular intrahepatic portosystemic shunt and related and research advances

WANG Ze， HUANG Jintao， ZHONG Binyan， SHEN Jian， ZHU Xiaoli. （Department of Interventional Radiology， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Corresponding author：

ZHU Xiaoli，zhuxiaoli90@163.com （ORCID：0000-0002-3507-2018）

Abstract：

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） is a procedure to establish a portosystemic shunt between the hepatic vein and the portal vein via the jugular approach， so as to reduce portal venous pressure and control acute esophagogastric variceal bleeding （EGVB）. The prognosis of EGVB has been improved significantly over the past few decades， and endoscopic variceal ligation combined with drug therapy is now recommended as the first-line treatment regimen for this disease. The latest research advances in the management of EGVB over the past decade have focused on the relatively new concept of “early” or “pre-emptive” TIPS， that is to say， early TIPS （within 72 hours after admission， ideally within 24 hours） is recommended for patients with EGVB who are at a relatively high risk of failure in standard treatment. This article briefly introduces the effect of early TIPS on controlling bleeding， mortality rate， and hepatic encephalopathy， the high-risk population for early TIPS， timing of intervention， cost effectiveness， the applications of early TIPS in a real-world setting， and recommendations for early TIPS in international guidelines and consensus statements.

Key words：

Portasystemic Shunt，  Transjugular Intrahepatic；   Esophageal and Gastric Varices；       Hemorrhage

Research funding：

The Social Development General Program of Jiangsu Province （BE20221648）; The Peoples livelihood Technology Program of Suzhou（SS202059）

門静脉高压定义为门静脉与下腔静脉之间的门静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）病理性升高，在肝硬化引起门静脉高压的情况下HVPG升高至正常限值（5 mmHg）以上。门静脉高压是肝硬化严重并发症发生的基础，如急性食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding， EGVB）、顽固性腹水、肝性脑病（HE）、门静脉血栓等并发症。EGVB占肝硬化所有上消化道出血的70%［1］，已经被确认为肝硬化患者的常见死亡原因之一，6周病死率约为20%［2］。EGVB的预后在过去的几十年得到显著改善，目前内镜下套扎术联合药物治疗的标准化治疗方案被推荐为EGVB的一线疗法［3-5］，然而高达10%～20%的患者对目前的标准治疗没有应答而导致持续性或复发性出血［5］。因此，此类接受标准治疗方案失败可能性较高的患者是目前临床研究的重点对象，而经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能够使这部分高风险患者获益。

TIPS是在影像设备导引下，经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道，使得一部分门静脉血直接回流到下腔静脉以此来降低门静脉压力，从而控制EGVB。TIPS手术最早是在20世纪60年代经颈静脉肝内胆道造影术过程中发现的［6-7］，1988年首例人体TIPS金属支架置入获得了成功［8］。随着支架材料的發展和TIPS技术的改进，在21世纪初金属裸支架转变为聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene， PTFE）覆膜支架后支架通畅性得到显著改善［9］。有研究报道采用Viatorr支架行TIPS术，结果显示术后支架再狭窄率和HE发生率低，对肝功能影响小，疗效确切。新一代可控扩张PTFE覆膜支架Viatorr CX支架的特点是通过支架内衬区域外部约束球囊可膨胀套控制扩张，使得球囊可在8～10 mm标记范围内调节支架直径，并保持选定直径。TIPS从根源上降低门静脉压力，通过压力下降和曲张静脉栓塞来控制EGVB， 降低患者的再出血率、延长生存期，从而使患者生存获益。

过去十年EGVB治疗的最新进展和研究聚焦在相对新兴的“early”或“pre-emptive”TIPS概念，即在接受标准治疗后再出血风险较高的EGVB患者中，推荐早期TIPS（72 h内，理想情况下24 h）治疗［3-4，10］。自从2004年“早期”TIPS这个概念提出以来［11］，对于早期TIPS的疗效始终存在争议，几项研究［11-13］试图解决这一问题，证实了早期TIPS可以降低患者再出血的风险、延长患者的生存期，从而使此类患者生存获益。但是，早期TIPS在临床应用中的实际生存获益仍存在不确定性，因此这一概念尚未被普遍采用，国际指南的推荐也各不相同。

本文简要介绍早期TIPS的概念，早期TIPS对再出血、病死率以及HE的影响，早期TIPS适用的高危人群及成本效益，早期TIPS在真实世界中的临床应用以及国际指南和共识对早期TIPS的推荐。

1 早期TIPS的概念

EGVB是门静脉高压最常见的并发症之一，尽管药物治疗已经取得了相应进展， 但是仍有危及生命的风险［14］。研究［15］显示接受血管活性药物、内镜治疗以及预防抗生素治疗后，仍有10%～15%的EGVB患者会发生持续性出血或早期再出血。在这些轻至中度再出血患者中，可以尝试接受第二次内镜套扎治疗；对于持续或严重再出血的患者，挽救性TIPS则是首选疗法［3-5，16］。然而研究表明尽管挽救性TIPS可以显著降低再出血率［17-18］，但病死率（30%～50%）仍然较高［19-21］。

挽救性TIPS治疗后的高病死率提示一个问题：入院时预后较差的患者是否可以更快、更直接地从更积极的TIPS治疗中获益，因此早期TIPS的理念产生。早期TIPS即指接受标准治疗（内镜治疗+药物治疗）后存在治疗失败高危风险的患者在入院72 h内（最佳是24 h）行TIPS治疗。早期TIPS的合理性在于通过早期更为积极的治疗措施预防治疗失败的患者再出血发生，并进一步使门静脉高压的发生率降低，从而降低患者的病死率。

因此，早期TIPS治疗迫切需要确定接受标准治疗后存在治疗失败风险较高的患者相对应的筛选标准，并“早期”干预以降低治疗失败率和再出血率，从而降低病死率。研究［22-23］显示HVPG≥20 mmHg的患者发生无法控制EGVB或出现早期再出血的可能性是HVPG＜20 mmHg患者的5倍，并且有更高的病死率。

Monescillo等［11］最先在一项多中心随机对照试验（RCT）中发表了关于早期TIPS的结果，该研究中HVPG≥20 mmHg被定义为高危患者并按照1∶1随机分入早期TIPS组或传统治疗组，早期TIPS组患者从入院到TIPS手术的时间为（22.5±20.4）h。研究表明：与传统治疗比较，在选定的高危患者组中早期TIPS具有明确生存优势的同时降低了治疗失败率。然而，尽管该研究证实了早期TIPS组有较好的1年生存率并降低了治疗失败率，但是这并没有转化为早期TIPS使用率的增加，因为非早期TIPS组中的患者在当时接受的是内镜硬化疗法而不是目前的标准治疗方案（内镜套扎疗法+药物治疗）［24］。此外，本研究中早期TIPS组患者使用的裸金属支架在此后的临床实践中已被更好的覆膜支架替代。

2010年，Garcia-Pagan等［12］将早期TIPS与目前标准治疗（内镜套扎+药物治疗）进行了比较，同时提出了一种更简单、更具临床意义的方法来鉴别高危患者：Child-Pugh评分和内镜检查［高危定义为肝硬化Child-Pugh C级（≤13分）或Child-Pugh B级伴活动性出血］。研究结果显示早期TIPS组患者治疗失败和再出血率较标准治疗组显著降低，最终结果表现出明显的生存优势：早期TIPS组仅3%患者达到治疗失败或再出血的终点，而标准治疗组为45%；早期TIPS组的1年生存率为86%，而标准治疗组为61%（P＜0.001）。 这个里程碑的研究是一个重大转折点，早期TIPS在临床实践中的应用受到广泛关注。此后，Thabut等［25］、Njei等［26］以及Lv等［13］分别总结了法国、美国以及中国关于早期TIPS的研究结果：高危标准治疗失败的肝硬化伴EGVB患者实施早期TIPS治疗可以显著改善患者预后。

关于早期TIPS的时间，在既往研究中该手术通常在出血后3天内进行，但在出血后5天内进行时也有研究［27］证实可以获得同样的效果。考虑到早期TIPS的作用主要是降低早期再出血率［13］，因此建议在EGVB后应尽早行TIPS干预。欧洲的Baveno Ⅶ共识［3］、美国肝病学会［5］及我国的TIPS实践指南［28］推荐：对于存在高危因素的患者应在72 h（最好24 h内）行TIPS治疗。

2 早期TIPS获益的人群

晚期肝硬化患者不仅门静脉压力升高，而且肝脏储备能力也较差。因此，针对接受标准治疗后再出血和治疗失败风险较高患者的标准化筛选对接受早期TIPS治疗后是否获益至关重要。Monescillo等［11］将HVPG≥20 mmHg定义为EGVB患者的高风险组，与HVPG＜20 mmHg的患者（低危组）相比，高风险组患者治疗失败（50% vs 12%， P=0.000 1）、输血需求（血单位：3.7±2.7 vs 2.2±2.3， P=0.002）、需要重症监护（16% vs 3%， P＜0.05）更多，生存率也更差。

在此背景下对其他已成熟的预后工具如Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分进行了相关研究。研究［29］显示Child-Pugh A级患者的存活率为96%～100%，而Child-Pugh评分＞13分的患者病死率很高。最近，MELD评分≥19分也被证明是预后不良的标志［12］。这些预后工具均被隨后的早期TIPS研究用于筛选高风险患者。

Conejo等［30］对接受标准治疗的EGVB患者进行了一项大型回顾性研究。该研究通过三种不同的风险分层标准来比较病死率：早期TIPS标准［Child-Pugh C级（≤13分）或Child-Pugh B级伴活动性出血定义为高危］；MELD评分标准（MELD评分≥19分表示高危）和Child C-C1标准（低风险定义为Child-Pugh A级或B级，或Child-Pugh C级伴肌酐＜1 mg/dL，高风险为Child-Pugh C级伴肌酐≥1 mg/dL）。在915例患者中，523例被确认为理论上符合早期TIPS治疗的条件，该组6周总体病死率为17%，研究者使用上述三个分层标准对死亡风险进行了分类。根据早期TIPS分类标准：高风险患者中约28.3%死亡，低风险的患者中仅7.0%死亡。然而，Child-Pugh B级患者的病死率（11.7%）显著低于Child-Pugh C级患者（35.6%）（P=0.001）。此外，有或无活动性出血的Child-Pugh B级患者的病死率相似。MELD评分标准在区分病死率方面也表现良好，46.0%的高风险患者（MELD评分≥19分）死亡，8.1%的低风险患者（MELD评分＜19分）死亡。同样，Child-Pugh评分为高风险的患者病死率为51.9%，而低风险患者的病死率为10.9%。总体而言，Child-Pugh A级肝硬化或MELD评分≤11分的患者病死率低（2%～4%），Child-Pugh B级或MELD评分为12～18分的患者病死率中等（10%～12%），Child-Pugh C级或MELD 评分≥19分的患者病死率高（22%～46%）。三种评分系统在评估EGVB标准治疗后死亡风险方面均表现良好，因此适合用来筛选能够从早期TIPS获益的患者。

在另一项多中心非随机观察性研究［31］中，研究者使用Child-Pugh评分、MELD评分、Child C-C1评分和早期TIPS标准比较了早期TIPS在不同风险类别中的生存优势。根据每个分类标准将人群分为低风险组、中等风险组和高风险组。尽管整个队列均显示出在降低再出血率、提高生存期方面的优势，但是早期TIPS的有益作用大多限于高风险患者，可能与这些患者会因为反复出血和随后发生的多器官功能衰竭而死亡的风险最大有关。研究首次显示：与标准治疗组相比，MELD评分＞19分与早期TIPS组的病死率降低密切相关。这与既往研究［32］结果不一致。该研究的另一个发现是早期TIPS与标准治疗相比的获益持续存在，即使因为复发性出血而需要行挽救性TIPS的治疗组中也证实了TIPS作为早期干预的作用。该研究的结果也证实内镜检查时活动性出血与预后相关，实际上肝硬化患者Child-Pugh B级伴活动性出血代表了从TIPS早期干预获益的高风险组，与之前的研究相反［12］。

在另一项涉及34家中心的观察性研究［33］中，从早期TIPS中获益的高风险患者仅限于Child-Pugh C级患者，而伴有活动性出血的Child-Pugh B级患者病死率低且未能从早期TIPS中获益。

目前尚不清楚患者疾病严重到何种程度时不能考虑行早期TIPS治疗，但可以肯定的是Child-Pugh评分≥14分，胆红素水平≥80 μmol/L慎用［34］。目前欧洲的Baveno Ⅵ共识［3］、美国肝病学会［5］及我国的TIPS实践指南［34］推荐早期TIPS获益的人群为：Child-Pugh评分C级（≤13分）或Child-Pugh评分B级伴内镜证实有活动性出血的肝硬化急性EGVB患者。

3 早期TIPS对再出血及病死率的影响

在早期TIPS的第一项RCT研究［11］中，因急性EGVB入院且HVPG≥20 mmHg的肝硬化患者被定义为治疗失败的高风险组，并随机分配接受早期TIPS（入院后24 h内）治疗或传统治疗。研究结果显示：与传统治疗相比，早期TIPS显著降低了治疗失败率和1年病死率。但是，对结果的解释应考虑当时采用了不同于目前标准治疗方案的传统治疗而具有的局限性，以及当时使用的支架是已经被目前PTFE覆膜支架替代的金属裸支架。另一项欧洲多中心RCT研究［12］分析了早期TIPS（PTFE覆膜支架）治疗肝硬化伴有EGVB患者的疗效。该研究把Child-Pugh C级（10～13分）或Child-Pugh B级伴入院后初次内镜检查为活动性出血的患者定义为治疗失败的高危组，然后随机分配至早期TIPS组或标准治疗组。研究结果显示：早期TIPS组1年内无治疗失败的比例显著高于标准治疗组（97% vs 50%，P＜0.001）；1年生存率也显著更高，早期TIPS组为86%，而标准治疗组为61%（P＜0.001）；两组治疗后HE的发生率无显著统计学差异。与前面两项RCT研究不同，最近的RCT研究［13］入组了肝硬化Child-Pugh C级（＜14分）或Child-Pugh B级无论内镜是否伴有活动性出血的患者，并且将生存获益设定为主要终点。研究结果显示：与标准治疗组相比，早期TIPS 降低了病死率［调整后风险比（aHR）=0.44， 95%CI：0.22～0.88，P=0.02）和治疗失败率（aHR=0.25， 95%CI：0.12～0.54，P＜0.000 1）；两组治疗后HE的发生率相似（35% vs 36%，P＞0.05）。

3项RCT研究均证明：早期TIPS不仅能降低肝硬化伴急性EGVB高危患者的再出血率，还能提高生存率，从而获得生存获益，同时早期TIPS组和标准治疗组的HE发生率没有统计学差异。基于这些研究结果，Baveno Ⅶ共识指出对于在初始药物治疗和内镜治疗后治疗失败风险较高的胃静脉曲张出血患者［Child-Pugh C级（＜14分）或Child-Pugh B伴活动性出血］必须考虑在72 h内（最好＜24 h）进行早期TIPS治疗。然而，一些观察性研究［4，5，35-37］显示早期TIPS对高危患者没有生存获益，因此美国肝病学会、欧洲肝病学会和韩国肝病学会的指南虽然均推荐早期TIPS， 但提示仍需要进一步研究。

一项荟萃分析［38］（包括3项RCT和6项观察性研究共2 878例患者）显示： 与接受标准治疗的患者相比，早期TIPS组的出血控制失败（RR=0.15，95%CI：0.07～0.29）和再出血（RR= 0.40，95%CI：0.23～0.71）的发生率显著降低；早期TIPS组在Child-Pugh B级伴有活动性出血的患者（RR=0.53，95%CI：0.31～0.93）和Child-Pugh C级患者（RR=0.55，95%CI：0.37～0.82）可以观察到明显的生存获益，但在低危患者（Child-Pugh A级和Child-Pugh B 级不伴活动性出血）中未观察到生存获益（RR=0.93，95%CI：0.55～1.57）。

最新的一篇荟萃分析［39］（纳入3项RCT和4项观察研究共1 327例患者，其中310例患者接受早期TIPS治疗，1 017例患者接受标准治疗）也支持这个观点。研究显示：与药物联合内镜治疗相比，早期TIPS显著增加了肝硬化伴EGVB高风险患者的1年生存期的比例（HR=0.443，95%CI：0.323～0.607，P＜0.001）。在Child-Pugh B级伴活动性出血（HR=0.524，95%CI：0.307～0.896，P=0.018））以及Child-Pugh C级（＜14分）的患者（HR=0.374，95%CI：0.253～0.553，P＜0.001）也分別观察到了同样的效应。同时，与药物联合内镜相比，早期TIPS显著改善了Child-Pugh C级和Child-Pugh B级伴活动性出血患者的出血情况以及腹水情况。

因此，早期TIPS可以显著降低高危患者人群的再出血率，从而使患者得到生存获益。

4 早期TIPS对HE的影响

HE是TIPS的常见并发症，约1/3的患者在TIPS治疗后发生HE［40］。因此，在考虑早期TIPS的任何获益时必须考虑HE的发生风险。目前大多数研究［11，33，37，41］均显示早期TIPS可显著改善患者相关的临床预后，且不会增加患者发生HE的风险。一项荟萃分析（7项研究，2 483例参与者）［38］显示：早期TIPS组和标准治疗组的HE发生率无显著性差异（RR=1.13，95%CI：0.92～1.38）；另一项荟萃分析［39］也显示相较于标准治疗组，早期TIPS没有增加HE的发生风险。但是，观察早期TIPS获益的研究不可避免地会出现选择偏倚，排除被视为HE高风险的患者（例如既往有发生过HE的患者等）。

值得注意的是，实际接受TIPS的患者所占的比例通常较小，而且这组患者通常都是基于不良预测特征（如年龄、既往HE和败血症病史等）严格排除标准后选择的，所以该亚组患者与对照组相比发生HE的风险本质上更低［26，37］。同时，在大多数研究中，包括使用乳果糖和/或利福昔明在内的患者基线特征也没有明确说明。此外，尽管显性HE在大多数研究是有明确定义的，但是由于多数隐匿性HE表现出的症状是轻微且主观的，所以很容易被漏掉。

因此对于早期TIPS在真实世界是否会增加HE发生率，还需要更多、更严谨的研究来进一步证实。

5 TIPS干预的时机

国际指南目前建议在经过筛选的“高风险”患者中使用早期TIPS进行治疗。虽然这些指南针对“高风险”具有不同的定义［例如：Child-Pugh C级（＜14分）［3-4，10，42-43］或Child-Pugh B级伴活动性出血［3，10，42］，或MELD评分＞19分［43］］，但一致建议在内镜检查后72 h内行早期TIPS治疗。早期TIPS已被证实可以改善再出血率，但其对生存率的影响仍不确定。

既往研究［44］显示，食管胃静脉曲张再出血的最常发生时间是在首次出血发生后的48～72 h。因此，在一项RCT［45］中，首先选择了从内镜检查到行TIPS治疗间隔72 h作为时间界点，研究早期TIPS与EGVB标准治疗的影响。然而，最新有关于早期TIPS的RCT研究［12］显示，35%的随机接受早期TIPS的患者需要等待超过72 h行TIPS，尽管其生存率没有受到影响，但提供麻醉和介入放射学支持被视为重大困难。

在最近的一项大型观察性研究［46］中，只有6.7%的高风险患者在72 h内接受了TIPS治疗，另外6.4%在72 h～42天接受了TIPS治疗。在另一项类似的大型观察性研究［33］中，只有9.8%的高风险患者接受了常规TIPS治疗。据统计，其中9个中心的TIPS手术在真实世界中的可行性不一致。此类研究表明了在相对较短的72 h的时间窗内提供TIPS手术治疗方案在真实世界中实践的困难性。

一项英国多中心的队列研究［47］早期TIPS的干预时机对患者预后的影响，研究结果表明：共83例患者接受72 h内早期TIPS治疗，88例患者接受72 h后的早期TIPS治疗。基线特征相似，不需要进行倾向匹配分析。72 h内和72 h后的早期TIPS组患者结局无差异。1年非移植生存率（69.9% vs 71.6%，P=0.73，HR=0.91，95%CI：0.52～1.58），长期生存期（P=0.52，HR=1.132，95%CI：0.77～1.65），食管胃静脉曲张再出血（4.82% vs 11.36%，P=0.09，HR=0.411，95%CI：0.14～1.17），HE（43.93% vs 34.61%，P=0.26）和新发或恶化的腹水（16.6% vs 13.46%，P=0.79）均无显著差异。但与72 h后早期TIPS相比，72 h内早期TIPS患者因肝衰竭导致的死亡明显更为普遍（44% vs 16%，P=0.046，HR=2.79，95%CI：1.02～8.32）。总之，在72 h内行TIPS治疗相较于在72 h～28天内接受TIPS治疗并没有益处。然而，72 h内的早期TIPS与1年内肝脏相关病死率的增加相关。本项研究中，虽然基线特征相似，但是研究者摒弃了患者的一般生命体征及休克指数等数据。在真实世界中，于72 h内行早期TIPS的患者可能更加危重，72 h～28天内行早期TIPS的患者一般情况或许更加平稳。因此有关于早期TIPS干预时机所导致的预后差异有待进一步研究。

6 早期TIPS的成本效益

既往研究［48］表明：与内镜治疗相比，TIPS治疗的胃静脉曲张再出血率较低，且对于预防食管胃静脉曲张复发出血更具有成本效益。因此在考虑早期TIPS优于标准治疗的潜在益处时，必须考虑其成本影响和经济可行性。遗憾的是，迄今为止尚未对早期TIPS与标准治疗在EGVB中的直接成本进行研究比较，仅在早期TIPS治疗与标准治疗的成本效益建模方面进行了一些研究比较。

在一项基于英国的经济模型研究中，Harman等［49］对超过1年随访时间的回顾性队列进行了成本-效果分析。有35%的EGVB患者被确定有资格进行早期TIPS治疗，12个月随访的实际费用为138 473.50英镑，假设再出血率为3.2%，那么早期TIPS可为每例患者每年节省534.70英镑（P＜0.000 1）。来自另外一项英国医疗保健国家数据库的经济模型研究［34］显示，与内镜套扎联合药物治疗相比，早期TIPS估计可在2年期间为每例患者节省1 655英镑。尽管一开始早期TIPS的费用比内镜套扎组高出4 000英镑以上，但是后续更少的内镜治疗、药物治疗、再出血事件和HE发生率使得所节省下来的费用远远超过了这个费用，同时早期TIPS组的病死率也更低。

TIPS手术的另一个潜在预期结局是腹水消退和相关生活质量的改善。EGVB高风险患者更可能并发腹水，因此考虑到对腹水的消退和再出血率降低的综合作用，早期TIPS的长期利益成为了更有吸引力的选择。

7 国际指南和共识中的早期TIPS

国际指南和共识对早期TIPS的推荐如下（表1）。

国际指南和共识均推荐对于在初始药物治疗和内镜治疗后失败风险较高的EGVB患者在72 h内（最好＜24 h）行早期TIPS，高危人群的定义为：Child-Pugh C级（≤13分）或Child-Pugh B级伴内镜证实活动性出血。

8 早期TIPS在真实世界中的应用

尽管目前早期TIPS已经成为肝硬化EGVB患者的一种治疗选择，但是早期TIPS可能仅使少数高风险患者能够获益［50］。最近欧洲的一项大型多中心研究［33］显示：虽然有多达671例（31%）患者符合早期TIPS治疗的条件，但是最终只有66例（10%）患者实际接受了早期TIPS的治疗。这与之前法国的一项对964例患者的研究［25］一致， 在这项研究中326例（35.0%）患者具有接受早期TIPS治疗的资格，但是在真实世界里仅有22例（6.7%）患者最终接受了早期TIPS治疗。

愿意接受早期TIPS治疗的患者数量较少的主要原因可能是早期TIPS这项技术的可行性较低以及早期TIPS的有效获益尚未处到广泛认同。此外，临床医生的另一个共同顾虑是TIPS术后HE发生或者复发的潜在风险很高［51］。因此，在目前真实世界的临床实践中，具有接受早期TIPS资格的患者中最终仅有小部分患者接受了早期TIPS治疗，TIPS目前仍然最常用于标准治疗失败后的挽救性治疗，而不是作为早期的干预治疗。

应该强调的是，选择作为早期TIPS候选者的关键标准应该是患者能否从早期TIPS治疗中获益，而不是采用当前标准治疗后是否存在持续性出血或早期再出血的高风险［13，50］。考虑到早期TIPS的潜在的临床获益，需要进一步设计更完善的研究来积累足够的证据以确定早期TIPS候选者的标准，同时标准化手术操作步骤、围手术期的护理以及患者的随访，这将有助于优化目前EGVB患者的治疗策略，并使更多医生相信早期TIPS的有效获益［52-53］。

9 总结与展望

EGVB是肝硬化门静脉高压患者最严重、致命性的并发症之一。早期TIPS在治疗EGVB患者中展现了改善预后的优势，6周和1年治疗失败率和再出血率在统计学上呈显著性降低［13，26，31，33，36-37］，且没有提高HE的发病率，同时具有更好的成本效益。

早期TIPS的生存优势已在许多研究中得到了证实，但这不是一个普遍的发现。值得注意的是，肝硬化EGVB患者长期生存结局的影响因素还有很多。首先，基础肝病的严重程度和疾病病因的后续治疗（比如抗病毒治疗或持续戒酒等），都将对后续疾病的发展和预后产生影响。其次，各中心提供的内镜治疗和后续随访方案，以及EGVB患者的一般管理和进入ICU后的专业治疗也都可能影响患者预后。最后，由于TIPS是一种高度专业化的干预措施，其可用性仅限于三级医院，无法及时提供TIPS的治疗也可能影响患者预后。值得鼓舞的是欧洲早期TIPS研究［26，33，41］中获益的结果已在我国的研究［13，31］中得到了证实，这表明在人口统计学和病因学上不同的患者中观察到了相似的获益。TIPS是一种高度专业化的手术，因此进一步采用当前标准治疗作为对照并以生存获益作为主要终点的高质量的RCT研究是非常必要的，同时也可解决影响预后的其他因素。

鉴于EGVB患者的高病死率，因此确定存在治疗失败高危风险的患者亚组是至关重要的，正如Baveno Ⅶ共识［3］、中国医师协会介入医师分会最新指南［28］所示，需要進一步的研究来定义符合早期TIPS治疗的高风险患者。早期TIPS显著降低了肝硬化门静脉高压EGVB伴高危治疗失败因素者的再出血率，提高了生存期，从而使患者获得生存获益。随着专用覆膜支架已经替代传统的裸支架、构建较小直径（8 mm）的分流道支架以及直径可控覆膜支架的发展，极大改善了阻碍TIPS广泛开展的两大难点：分流道功能障碍、分流后较高的HE发生率。早期TIPS能否成为一线方案用于这些高危人群的治疗，有待于高质量的多中心RCT来进一步验证；早期TIPS除了对EGVB有积极作用外，还可带来其他的获益，如腹水及其相关并发症的消退，这有待进一步研究探索；同时未来针对早期TIPS在酒精性肝炎、慢加急性肝衰竭患者中的作用、联合曲张静脉栓塞术等方面也有待进一步的研究。

利益沖突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：王泽负责查阅文献和撰写文章；黄金涛、钟斌演、沈健参与修改文章；朱晓黎负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-05-16；錄用日期：2023-06-21

本文编辑：刘晓红