中国医保扶贫的政策效果及长效机制研究

朱凤梅

摘    要：中国脱贫攻坚取得显著成绩，特别是医保扶贫政策对贫困地区的倾斜，在缓解贫困人口因病致贫因病返贫方面发挥了重要作用。以中部省份某贫困县为研究对象，利用该县县人民医院2016—2019年第一季度住院病案首页数据和县扶贫办2016—2018年建档立卡贫困人口信息数据，采用双重差分法，全面评估医保扶贫对贫困人口服务利用、医疗费用、经济风险保护等的影响，可发现：医保扶贫显著提高了贫困人口特别是贫困未脱贫人群的住院次数；医保扶贫对贫困人口住院费用具有显著的负向影响，贫困人口年住院总费用下降19%，自付比例下降33.6个百分点；医保扶贫政策具有显著的经济风险保护效应，贫困人口发生灾难性医疗支出的概率显著下降。但上述政策效果在贫困未脱贫人群和贫困已脱贫（享受政策）人群间存在异质性。为巩固扶贫成效，应形成医保扶贫长效机制，科学设置不同收入群体倾斜性医保报销梯度，进一步完善门诊保障机制，提升农村基层医疗卫生服务水平。

关键词：医保扶贫；病案首页；住院费用；灾难性医疗支出；政策效果；长效机制

中图分类号：F062.6；R197.1 文章标志码：A 文章编号：1006-6152（2023）03-0032-13

DOI：10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2023.03.004

一、引言与文献回顾

医疗保险被公认为是实现减贫的重要政策工具之一，能够保护人们免于因治病而陷入经济困难的境地［1-2］。从现有研究文献看，医疗保险发挥减贫作用的两个途径主要是：第一，减少个人自付医疗支出，提高个人获得医疗保健的机会；第二，降低灾难性医疗支出的概率。Felix等（2010）［3］对赞比亚免费医疗的实施效果研究发现，五岁以上农村人口医疗服务利用率上升了55%，其中贫困和物质匮乏程度最高的地区，医疗服务利用率增长最快。Hou等（2011）［4］对格鲁吉亚政府启动的一项针对穷人的医疗保险项目进行评估发现，这项政策显著提高了贫困人口对急性手术和住院服务的利用率，其中最贫穷的人群受益最大。但通过取消或降低个人现金自付水平，提高医疗服务利用水平，最终能否实现反贫困效果存在诸多争议［5-7］。持正面观点的学者认为，医疗保险减贫的效果显著。如Thang等（2019）［8］对越南医疗保险制度的实施效果进行研究发现，农村家庭陷入贫困的概率下降了19%。Wherry等（2016）［9］认为美国医疗救助计划（Medicaid）在减少儿童和家庭贫困方面发挥着重要作用，医疗救助覆盖率每提高10%，个体因病致贫风险下降8%［10］，老年人、儿童、残疾人贫困发生率分别降低0.7%、1%和2.2%［11］。但持反面观点的学者则认为医疗保险减贫的效果不佳，Xu等（2006）［12］对乌干达免费医疗政策的研究发现，取消医疗收费后，贫困人口的医疗服务利用率上升的同时，灾难性卫生支出的发生率并没有下降。Anup Karan等（2017）［13］对印度一项针对穷人实施的医疗保险计划（RSBY）政策进行评估时也发现，RSBY减轻贫困家庭自付医疗支出负担的效果不佳，反而使贫困家庭发生自付医疗支出（包括住院和门诊）的概率上升了30%。

中国自20世纪九十年代末期建立城镇企业职工基本医疗保险制度以来，截至2016年底，基本形成了覆盖就业群体的城镇职工基本医疗保险以及覆盖城镇非就业群体和农村居民的城乡居民基本医疗保险两项制度。至2020年，两项基本医保制度覆盖13.6亿人，参保率稳定在95%以上，在提高农村地区医疗保障水平、缓解群众因病致贫因病返贫方面发挥了重要作用。很多学者对中国医疗保险的减贫效果也进行了广泛讨论。早期的研究认为，医疗保险在减少贫困上的作用很小［14］。Wagstaff等（2008）［15］对中国新农合制度的研究发现，新农合制度的实施提高了农村居民门诊和住院服务的利用水平，但对减少因病致贫问题的效果并不显著，反而增加了参保者医疗服务高消费和灾难性医疗支出的风险。主要原因在于，一是医疗保险制度提高了患者对高等级医疗服务的需求，二是新农合制度设计未考虑到导致因病致贫的主要原因是慢性病这一非住院医疗服务需求［16］。近期的研究则认为医疗保险能够起到积极减贫效果，如鲍震宇和赵元凤（2018）［17］运用反事实分析模型对中国农村医疗保险反贫困效果研究发现，住院统筹保险可使农村居民贫困发生率降低5—7%，災难性医疗支出发生率降低11%。黄薇（2019）［18］利用中国家庭健康与营养调查（CHNS）数据发现，倾斜性保险扶贫政策能够显著激发贫困户医疗保险的需求，对其收入和支出等福利具有显著正向影响，能够起到积极减贫效果。陈昊等（2020）［19］利用中国家庭追踪调查（CFPS）数据考察精准扶贫对贫困群体医疗服务利用的影响，贫困群体的医疗服务利用水平上升，但自付医疗费用出现增长。

但受限于数据资料的可得性，上述研究选取的多是抽样调查数据，鲜有研究直接关注中国医保扶贫政策对贫困人口就医的影响，尤其是医保扶贫政策实施后在促进贫困人口医疗服务利用、减少自付医疗支出、降低灾难性医疗支出风险等方面的研究尤为有限。同时，已有研究所使用的抽样调查数据还存在以下不足：一是在当前医疗保险仍以市、县为统筹区的情况下，难以剔除抽样地区间因医保统筹政策差异可能对医保扶贫政策差异造成的影响；二是抽样调查数据中并无贫困人口标签，且大多问卷中也无“家庭是否为建档立卡贫困户”这一问题，导致文献多通过家庭收入高低来定义是否贫困，这与实际扶贫工作中建档立卡贫困户的定义存在一定差异。

本文选择中部某省份X贫困县作为研究样本，对其建档立卡贫困人口医保扶贫政策冲击前后的医疗消费行为进行分析，并对医保扶贫产生的经济风险保护效应给出基本判断。相较于以往研究，创新之处在于：第一，本研究所用数据来源于该贫困县县人民医院实际发生的住院诊疗数据，而非抽样调查数据，更具代表性、真实性、可靠性；第二，本研究聚焦于贫困人口医保扶贫政策的减贫效果，而非仅仅医疗保险制度实施本身可能产生的减贫效果。

二、中国医保扶贫的减贫路径与样本县政策

（一）中国医保扶贫的减贫路径

随着中国医疗保障制度的不断完善，基本做到了全民参保、应保尽保，参保人群能够在尽可能大的范围内分散疾病风险，降低医疗负担与压力［20］。但长期以来，医疗保险制度因存在贫富人口的健康不平等、医疗服务利用不平等［21］以及健康状况更差的低收入群体医疗支出和医保报销都显著低于高收入群体等问题［22］而广受关注，发挥制度的“正向”收入再分配功能，推进公平减贫，成为增强医疗保障制度减贫效应的实现路径［23］，也是中国医保扶贫政策反贫困的主要方向。针对于此，2015年国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》、2018年国家卫健委等《关于印发健康扶贫三年攻坚行动实施方案的通知》、2018年国家医保局等《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》相继发布，在扩大贫困人口医疗保障覆盖人群比例方面，提出“对贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴费部分由财政给予补贴”“实现农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖”等；在保障贫困人口就医方面，提出“加大大病保险倾斜支付力度，对农村贫困人口降低起付线50%、提高支付比例5个百分点、逐步提高并取消封顶线”“减轻农村贫困人口目录外个人费用负担”“对贫困人口大病实行分类救治和先诊疗后付费的结算机制”等。总结起来，中国医保扶贫减贫路径即供需方同时发力，通过保障参保、降低看病门槛、放大补偿比例、完善三重制度保障政策、促进贫困人口及时就医，达到增强制度正向收入再分配效应，减少与患者直接支付相关经济困难发生率的目的。

至2020年底，中国脱贫攻坚取得显著成绩，特别是在贫困人口参保就医方面作出了巨大努力，累计资助贫困人口参保2.3亿人次，资助参保累计支出超过360亿元，建档立卡贫困人口参保率持续稳定在99.9%以上；各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，帮助减轻医疗负担超过3600亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫①。2021年1月，国家医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》提出，“对摆脱贫困的县在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保險、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”。因此，有必要对医保扶贫政策进行全面的评估分析，对它产生的效果进行研究，有助于巩固扶贫成效，形成医保扶贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进。

（二）样本县基本情况

我们调研的X贫困县，地处鄂豫皖三省交界处，是H省的省直管县，因病致贫是贫困的主要原因。根据该县扶贫办的统计，2016年建档立卡贫困户35441户，贫困人口12.9万人；2017年31004户，贫困人口12.8万人；2018年30956户，贫困人口12.9万人。其中2017—2018年因病致贫人数约占贫困总人数的比例分别为29.9%、30.3%、30.3%。X县在国家以及所在省医保扶贫政策的要求下，建立了基于“新农合基本医保补偿保障、新农合大病保险保障、农村贫困人口医疗商业补充保险保障、医疗救助保障”的四道医疗保障线制度。截至2019年，该贫困县所在地级市贫困发生率仅为0.4%，2019年贫困村开始陆续退出，至2020年4月，X县正式退出国家贫困县序列。

从X县具体实施的医保扶贫政策上看，一是筹资缴费上，按照国家“财政给予补贴”的原则，自2018年起，贫困人口基本医保个人缴费部分（220元/人/年）由财政直接资助，大病保险（60元/人/年）由医保基金出资购买，医疗商业补充保险（260元/人/年）由市、县财政负担。二是待遇保障上，基本医保降低贫困人口起付线，大病保险按照国家要求“降低起付线50%、提高支付比例5个百分点”，并通过商业补充保险“减轻农村贫困人口目录外个人费用负担”，医疗救助按国家要求“对特殊困难进一步实施倾斜救助”。可以看出，X县基本按照国家政策要求实施的医保扶贫政策，由于针对减轻贫困人口目录外个人费用负担和医疗救助政策，国务院以及相关部门只是给出了倾斜性的指导意见，各地在具体政策制定上会存在一定差异。X县是在三重保障线外建立了商业补充保险，还有的地区建立了大病保险补充保险、扶贫救助基金或政府医疗救助等，但不管是何种形式的救助措施，在多重保障线制度下，大部分地区贫困人口个人自付比例都提出了不超过10%的规定（这一措施被国家卫健委2018年10月新闻发布会作为工作成效予以认可），X县也不例外，具体见表1。因此，我们选择X县作为医保扶贫的样本县，具有一定的代表性。

在医疗服务供给方，X县将所有二级医院按照总床位的5%、乡镇卫生院2张以上的设置“扶贫病床”，并实施贫困人口“三免四减半”政策（免收普通门诊挂号费、注射手续费、换药手续费；住院的血液、大小便常规检查费，胸片检查费，普通床位费，护理费等费用减半）、“先诊疗、后付费”政策和“一站式”结算服务，以期最大程度降低贫困人口医疗经济负担，提高医疗服务可得性。

（三）理论假设

X县分别于2017年、2018年两年实施两次医保扶贫政策冲击，一方面通过调整贫困人口住院患者成本分担机制，降低贫困人口面临的医疗服务价格，增加其医疗服务需求；另一方面通过严格限定贫困人口个人自付比例，保障贫困人口经济可负担。这个结果可能会提高贫困人口的医疗服务利用次数，降低次均住院费用和个人自付医疗支出等，如图1所示。基于此，我们提出如下理论假设：

假设1：医保扶贫政策对促进贫困人口的医疗服务利用具有显著的正向影响。一般来说，经济原因会降低个人获得医疗保健的机会，即使人们具有某种形式的基本医疗保险，他们可能还需要以共付或起付线的形式进行支付，而对于那些贫困人口来说，起付线以下的部分也有可能导致他们遭受经济困难，从而放弃治疗。

假设2：医保扶贫政策对贫困人口个人自付医疗支出具有显著的负向影响。相比非贫困人口，贫困人口或贫困家庭抵御经济风险的能力更弱，特别是面对重特大病风险冲击下的承受能力更差，普惠性社会医疗保险制度可能无法解决这一问题，倾斜性医保扶贫政策使得扶贫更加精准，效果显现。基于前两个假设，我们提出第三个假设：

假设3：在医保扶贫政策冲击下，贫困人口发生灾难性医疗支出的概率显著下降。

三、数据说明与实证方法

（一）数据来源及说明

本文研究所用数据来源于X县县人民医院2016—2019年第一季度住院病案首页数据和县扶贫办2016—2018年建档立卡贫困人口信息数据。县人民医院住院病案首页数据不仅包括住院患者的个人信息（如年龄、性别、婚姻状况、职业、家庭陪护人员等），还包括住院患者的住院治疗信息（如住院次数、入院病情、住院诊断、ICD-10编码、是否手术、手术级别、出院结果等），以及住院患者的总费用信息、结构费用信息等。建档立卡贫困人口信息包括个人信息和家庭收入信息（如贫困户编号、个人编码、户主、姓名、身份证号、所在乡镇/行政村/自然村、家庭规模、民族、文化程度、健康状况、劳动技能、务工状况、务工时长、贫困属性、贫困户属性、脱贫年度、致贫原因、人均纯收入等）。

选择县人民医院的理由还在于，一是医保扶贫的政策目的不仅是促进贫困人口就医的公平可及，还在于保障贫困人口在合理范围内得到良好的医疗卫生服务，而县人民医院医疗服务水平和服务质量显然是县级行政区域内最好的；二是由于医疗保险扶贫政策中门诊报销缺位，贫困人口多通过住院享受医疗保险扶贫的优惠政策，而县人民医院是当地贫困人口的首选；三是县人民医院信息化水平较高，能够满足数据需求，而基层医疗机构住院病历仍以纸质化为主。

本文对两个数据库的处理方式为：首先以个人编码和身份证号作为唯一标识码，将县扶贫办建档立卡贫困人口信息与县人民医院住院结算数据进行匹配，以识别出贫困人口。唯一的不足是，我们无法得知非贫困人口的个人信息和家庭收入信息。其次对匹配后数据进行清洗处理，包括剔除住院总费用、医保基金支付等为负值的样本。最后得到住院信息样本量104226条，其中贫困人口住院信息20492条，占19.7%；非贫困人口住院信息83734条，占80.3%。考虑到县级医疗保险制度主要为城乡居民医保（其中新农合参保人数占比达95%，城镇居民医保接近5%），同时陷入贫困风险的既有居住在城镇的人口，也有居住在农村的人口，为了样本的平衡性，我们未对样本再做其他剔除处理。

（二）实证方法

本文旨在考察医保扶贫政策对贫困人口就医的促进作用。为评价医保扶贫政策实施前后贫困人口就医结果的差异，通常的做法是直接比较政策实施前后的差异，但忽略了非贫困人口在政策实施前后的差异以及其他政策因素如公立医院改革、药品零差率、医保支付方式改革、2018年机构改革等可能对贫困人口就医产生的影响。因此，我们在样本中引入非贫困人口作为控制组，采用双重差分法来研究医保扶贫政策实施对贫困人口就医的影响，回归模式为：

[Yit=β0+β1is_poorit+β2treatit+β3interactionit+β4Zit+εit （i=1，...，n;t=2016， 2017， 2018， 2019）]

其中，[Yit]是被解释变量，包括住院患者医疗费用（含费用结构），自付费用、住院次数、住院天数等，下标i表示个体，t表示时间。[is_poorit]刻画的是贫困人口与非贫困人口本身的差异（即使不存在实验，也存在此差异），如果患者i为贫困人口，则[is_poorit]=1；如果患者i为非贫困人口，则[is_poorit]=0。时间虚拟变量[treatit]刻画的是医保扶貧政策实施前后两期本身的差异（即使不实施医保扶贫，也存在此时间趋势），如果t>2016，则[treatit]=1；如果t=2016，则[treatit]=0。而交互项[interaction=]

[is_poorit×treatit]=[xit]（若[i∈]贫困人口，且t>2016，取值为1；反之，取值为0），衡量医保扶贫的政策效应。[Zit]为其他解释变量，[εit]为不可观测的患者特征。由于X县医保扶贫发生两次政策冲击，本文将医保扶贫政策实施前后划分为三个时间段：2016年、2017年、2018—2019年第一季度，分别比较两次医保扶贫政策冲击的效果。

控制变量[Zit]主要包括以下个人层面的人口统计学特征：（1）年龄。（2）性别。（3）婚姻状态。考虑到样本的均衡性，我们将婚姻状态划分为三类：未婚、已婚和其他（包括丧偶、离异、其他等）。（4）职业。根据国家卫健委对公立医院病案首页信息的填写要求，将患者职业类型划分为农民、工人、学生、国家公务员、个体经营、无业人员、离退休人员和其他职业。（5）住院陪护人员。我们根据家庭关系进行合并归类出六类人员，包括配偶、子女、父母、兄弟姐妹、孙子辈和其他人员。（6）入院病情。入院病情共有四种情况：“有”是指出院诊断在入院时就已明确；“临床未确定”是指出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；“情况不明”是指出院诊断在入院时情况不明；“无”是指在患者在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（7）手术级别。手术级别共分四级：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高、过程较复杂、难度交大的手术；四级手术指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

由于双重差分模型能够应用的前提是处理组和控制组必须满足共同趋势假设，即如果没有医保扶贫政策，贫困人口与非贫困人口就医行为或医疗费用支出的增长趋势随时间变化并不存在系统性差异。本文将医保扶贫政策冲击前后各个时间段的样本分为两组分别进行检验，结果满足共同趋势假说②，也支持上述时间段节点的划分。

（三）描述性统计分析

通过分析贫困人口就医情况及其个人特征发现：第一，贫困人口住院总费用和自付费用在经过二次医保扶贫政策冲击后下降，2018年以来平均住院总费用为5611.91元，平均自付费用902.94元，低于非贫困人口的5652.30元和2399.95元。第二，贫困人口住院次数和住院天数均显著高于非贫困人口。贫困人口住院次数由2016年医保扶贫政策变动前的2.05次，增长至2017年的2.66次和2018年的3.26次。第三，近两年来，贫困人口平均年龄在45岁左右，略高于非贫困人口的42岁。第四，贫困人口中职业身份为“农民”的患者在县人民医院住院的比例在上升。第五，贫困人口入院病情为“临床未确定”“情况不明”的比例有所上升（见表2）。

四、医保扶贫政策效果的实证结果分析

（一）对医疗服务利用的影响

表3报告了医保扶贫对贫困人口住院次数和住院天数的影响。结果显示，与非贫困人口相比，医保扶贫显著提高了贫困人口特别是贫困未脱贫人口的住院次数，同时显著降低了住院天数。全样本中，三个不同时间段贫困人口住院次数分别提高42.2%、13.9%、49.8%，住院天数均约减少了4.8天左右。可知，二次医保扶贫政策冲击仅在住院次数上表现出较大差异。对于医保扶贫政策实施后，贫困人口住院次数上升的现象我们不难理解，医保扶贫政策中起付线的降低或报销比例的提高，意味着贫困人口医疗服务成本分担的下降，在医疗服务需求具有价格弹性的情况下，贫困人口住院服务利用水平明显上升。而住院天数的下降，主要原因在于，一方面无起付线政策降低了贫困人口的就医门槛，在普通门诊不报销的情况下，一些小病也会选择住院治疗，拉低了住院天数；另一方面在医院设置“扶贫病床”和贫困人口医疗服务需求上升的双重作用下，医院也会降低住院天数以加快床位周转率。

为防止贫困人口因病返贫，X县已脱贫农村家庭在脱贫后的2—3年内仍然可以享受医保扶贫政策。因此，我们从分样本看医保扶贫对贫困人口中贫困已脱贫（享受政策）人群和贫困未脱贫人群的冲击。贫困已脱贫（享受政策）人群住院次数在整个时期和2018—2019年均约显著上升25%，住院天数在2017年、2018—2019年两个时间段下降了2天左右。贫困未脱贫人群在整个时期住院次数上升44.7%，住院天数约下降2.3天，在2017年、2018—2019年两个时间段住院次数分别上升39.2%、115%，住院天数分别下降4天、4.2天。由于贫困未脱贫人口主要是因病致贫人群，贫困人口在住院次数和住院天数上的异质性，在一定程度上反映了医保扶贫政策在保障这类人群“病有所医”发挥的正向作用。

表4报告了医保扶贫对贫困人口手术率的影响。结果显示，与非贫困人口相比，医保扶贫在整个时期和2017年，提高了贫困人口的手术概率，且在5%和10%的显著性水平上显著，但对贫困人口三、四级手术占比未有显著影响。说明两次医保扶贫政策冲击对贫困人口手术治疗类型的影响并不明显。分样本来看，医保扶贫反而降低了贫困未脱贫人群的手术概率，且在1%的显著性水平上显著。这说明，贫困人口在住院手术的选择上也存在人群异质性。其中贫困未脱贫人群非手术原因住院的概率显著下降，从侧面说明贫困未脱贫人群因内科疾病住院的可能性在上升。我们对贫困未脱贫人群住院疾病类型进行统计发现，医保扶贫政策实施后，贫困未脱贫人群因肺炎、尿毒症、慢性间质性肝炎等慢性疾病住院的比例显著上升，而这些疾病多以输液或者服用药物治疗为主。

（二）对医疗费用支出的影响

我们重点考察医保扶贫对贫困人口住院总费用和自付比例的影响。表5估计结果显示，医保扶贫对贫困人口年住院总费用和自付比例均具有显著的负向效应。从医保扶贫政策实施后的整个时期来看，与非贫困人口相比，贫困人口年住院总费用下降19%，自付比例下降33.6个百分点，且均在1%的显著性水平上显著。从分时间段来看，医保扶贫政策第二次冲击带来的影响更大。2017年贫困人口年住院總费用显著下降12.7%，自付比例显著下降28.8个百分点。而2018—2019年贫困人口年住院总费用显著下降18.9%，自付比例显著下降35.6个百分点。

分样本看，贫困已脱贫（享受政策）与贫困未脱贫人群存在异质性。与非贫困人口相比，贫困已脱贫（享受政策）人群住院总费用并无显著差异，因仍享受医保扶贫政策，自付比例在不同时间段内分别下降9.4个百分点（整个时期）、18.1个百分点（2017年）、27.9个百分点（2018—2019年）。贫困未脱贫人群住院总费用和自付比例均显著下降，三个时间段住院总费用分别下降7.4%、13.3%、11.7%，自付比例分别下降17.9个百分点、35.8个百分点、34.2个百分点。

从费用结构上看，贫困已脱贫（享受政策）人群在整个时期医疗服务费、治疗费、耗材费均出现不同程度下降，但诊断费有所上升。这主要是因为医保扶贫政策的第二次冲击（2018年），其中治疗费在2018—2019年时间段下降幅度最大为40.4%，耗材费次之，为29.1%，诊断费上升幅度最大为41.1%。与之不同的是，贫困未脱贫人群的诊断费在医保扶贫政策前后未有显著变化，医疗服务费、治疗费和耗材费均出现显著下降，其中治疗费在第一次和第二次政策冲击后，分别下降32.1%、64.2%，耗材费分别下降31.6%、35.4%。值得一提的是，两类人群药品费在医保扶贫政策前后均未发生显著变化（见表6）。

（三）医保扶贫的经济风险保护效应

自付医疗支出占卫生总支出的比例是经济风险保护的间接测量指标之一③。国内外大多学者采用世界卫生组织灾难性医疗支出的标准，即家庭现金卫生支出超过家庭非食品支出的40%［24］，或家庭医疗支出占家庭年收入的40%衡量灾难性医疗支出［25］。结合本文数据，考虑到住院自付医疗支出无法全面反映贫困人口在其他医疗机构及门诊自付支出的情况，本文用贫困人口年住院自付费用占家庭年收入的比例作为替代变量，并设20%和40%两种情况进行分析。

表7估计结果显示，医保扶贫政策实施后，在20%的标准下，贫困人口发生灾难性医疗支出的概率2017年下降30.2%，2018年下降45.8%，2019年下降50.4%。其中，一般农户或一般贫困户分别下降31.2%、49.1%和54.3%；因病致贫群体分别下降35.1%、49.3%和55%。在40%的标准下，贫困人口发生灾难性医疗支出的概率2017年下降22.5%，2018年下降34%，2019年下降35.2%。其中，一般农户或一般贫困户分别下降25.3%、38.4%和42.5%；因病致贫群体分别下降26.1%、40.4%和44%。可以看出，X县医保扶贫政策通过四重保障制度，实现了对贫困人口就医梯次减负的效应。

（四）稳健性检验

为了检验估计结果的稳健性，本文采用三种方式进行稳健性检验。第一，利用PSM-DID方法，即对样本进行匹配后作双重差分检验。第二，考虑到每年2月份受春节因素的影响，可能会对患者的就医行为产生影响［26］，本文剔除每年2月份的住院样本后进行稳健性检验。第三，为进一步控制年龄因素的影响，本文仅对60岁及以上人群进行检验。结果均较为稳健④。

五、主要结论与政策启示

本文对X县两次医保扶贫政策冲击可能产生的效果进行全面评估。主要发现有：医保扶贫显著提高了贫困人口特别是贫困未脱贫人口的住院次数，并显著降低了贫困未脱贫人口住院手术的概率；医保扶贫极大减轻了贫困人口医疗费用负担，贫困人口年住院总费用下降19%，自付比例下降33.6个百分点；从医保扶贫产生的经济风险保护效果看，医保扶贫政策实现了对贫困人口就医梯次减负的效应。其中因病致贫群体受益最大，符合政策预期。我们还发现，上述政策效果在两次医保扶贫政策冲击中存在差異性，其中第二次政策冲击带来的效果进一步扩大。同时，上述政策效果在贫困未脱贫人群与贫困已脱贫（享受政策）人群间存在异质性，贫困未脱贫人群对医保扶贫政策表现得更为敏感。本文的研究结论对医保扶贫长效机制建立具有以下政策启示。

（一）短期内应继续保持对贫困人口特别是对“因病致贫”群体的保障力度，同时加强医保基金监管，提高基金使用效率

疾病的发生具有不确定性，防止居民因病致贫、因病返贫是个长期社会问题。本文的研究结果表明，通过降低起付线、加大倾斜支付力度、降低个人自付比例是医保扶贫发挥作用的有效路径。因此，短期内我们不能忽略这种倾斜性、特惠性医保措施对提高贫困人口医疗服务利用水平、提高贫困人口获得医疗保健机会以及对因病致贫群体防范经济风险所产生的积极效应。从扶贫资金来源上看，主要来自普惠性医保基金和财政投入。但对于前者，目前不管是主管部门还是部分学者，均对普惠性医保基金承担特惠性医保支出表示担忧，原因主要有两个方面，一是从保险理论研究看，提高保障水平会导致患者医疗服务利用明显增加，并引发一定的道德风险，即使身体状况较好，低入院指征的贫困人口也有过度使用医疗服务的倾向。有研究发现，脱贫攻坚期一些贫困县扶贫对象县域内县人民医院住院率高达62%，显著高于15%的全国平均水平［27］。本文研究的X县贫困人口住院率在2017年、2018年住院率也分别达到39%、36%，实证结果也显示，医保扶贫政策冲击后，住院次数出现大幅上升。但是我们无法区分医疗服务利用水平的上升有多少是因实际医疗服务需求导致的，多少是道德风险导致的。而且即使是职工医保患者在不降低起付线、不扩大支付比例的情况下，医疗服务利用水平也并不比贫困人口少。因此，从医保制度发挥收入再分配和实现社会公平的角度讲，短期内仍需继续保持对贫困人口特别是因病致贫群体的保障力度。二是从医疗服务供给方看，由于医保扶贫基金不纳入监管范围，医疗机构有动力过度医疗，多收治轻症患者入院。我们在X县走访中发现，县级医院甚至专门为贫困患者设置住院通道、提供空调房、洗漱用具等，这在一定程度上也给医保基金支出造成压力。因此，在继续保障贫困人口享受医保扶贫政策的同时，为提高医保基金使用效率，减轻医保基金和财政投入压力，需将贫困人口医疗费用纳入基金监管范围，加大监管力度，严格控制不符合住院指征的患者住院，建议各地加强对医疗机构住院行为的监测和评价。

（二）未来五年过渡期内，应科学设置不同收入群体倾斜性医保报销梯度，防范因病返贫致贫

本文实证结果显示，医保扶贫效果在不同收入群体间（贫困已脱贫与贫困未脱贫）存在明显的异质性特征：医保扶贫政策对贫困已脱贫人群的扶贫效果较小，而相比较而言，医保扶贫政策对家庭人均年收入仍低于贫困线的贫困未脱贫人群的扶贫效果较大。同时，起付线和自付比例的高低是影响贫困未脱贫人群医疗服务利用的重要因素，这表明，医保扶贫政策发挥了精准扶贫作用。但国家医疗保障局自2021年1月开始要求各地全面清理存量过度保障政策，逐步实现多重制度向“基本医保、大病保险、医疗救助”三重制度平稳过渡，国务院办公厅2021年底对医疗保障综合帮扶政策提出“避免过度保障”“坚决治理过度保障”等要求。这意味着，脱贫攻坚期各地通过补充制度实现贫困人口“基本医保免起付线”“个人自付比例不超过10%”等可能只是暂时性政策。因此，未来五年过渡期内，各地应着眼于优化调整医保扶贫政策，完善三重保障制度，防范化解因病返贫致贫。具体来说，一方面考虑到不同人群收入差异以及低收入群体对医疗服务价格的高敏感性，建立公平适度的待遇保障机制，发挥医保制度的“正向”收入再分配功能。一是建立基本医保起付线标准与居民家庭收入相挂钩的动态调整机制，改变当前城乡居民医保起付线以当地城镇居民人均可支配收入为标准的设置现状，确保贫困人口及时就医；二是落实三重制度常态化的要求，整合各地自建的补充医保制度与医疗救助制度，通过医疗救助制度科学设置对不同收入群体的保障力度，优化扶贫基金的再分配效应，提高扶贫基金使用效率。另一方面引导社会力量参与减贫行动，鼓励农村地区商业健康保险、医疗互助、慈善救助组织的发展。当前我国农村地区医保制度以政府主导为主，市场和社会参与度较低，在基层财政收入下降的情况下，更显得力不从心。积极引导社会力量参与减贫行动，鼓励商业健康保险、医疗互助、慈善救助组织在农村的萌芽和发展，利用社会力量承担更多社会责任，补充政府公共医保带来的不足。实际上各地已有一些探索，也符合国务院办公厅2021年11月《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中“做好重特大疾病医疗保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫”的要求。

（三）巩固扶贫成效，长期来看还需要进一步完善基本医保报销政策、引导医疗资源下沉，提高农村地区基层医疗卫生服务能力

本文的分析结果显示，贫困未脱贫人群县人民医院住院手术率显著下降。医保扶贫前，贫困人口选择县人民医院主要是外科手术治疗；医保扶贫后，贫困人口因慢性病等内科疾病选择县人民医院住院的比例开始上升。这一方面表明医保扶贫显著提高了贫困人口县域内优质医疗资源的可及性和可负担性，但另一方面也反映了农村地区医疗资源供给的不平衡不充分问题。在我国县域范围内，医疗卫生服务体系一般由县级医院（县人民医院、县中医院和县妇幼保健院）、乡镇卫生院和村卫生室三级服务网络构成。其中村卫生室主要提供基本公共卫生服务和常见病的门诊开药、输液服务，解决不了大多数疾病的治疗问题；乡镇卫生院则是向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务，但在“收支两条线”管理下，无动力、无能力收治较多患者。我们在该县实地调研中也发现，贫困人口除了经济因素外，早期无法得到有效治疗的原因还在于，基层医疗卫生服务的可及性和可得性较差，大量慢性病患者本可以通过慢病管理和基层医疗卫生服务得以控制，但由于基层医疗卫生服务提供能力較差，最后小病拖成大病，不得不住院治疗。

在这种情况下，应从供需双方两条路径同时着手。一是加快调整和完善城乡居民医保门诊报销制度，将门诊费用纳入报销范围，减轻患者就医负担。当前我国城乡居民医保报销仅限于住院和纳入报销范围内的少数门诊特慢病，普通门诊则不予报销，但对低收入家庭来说，普通门诊的费用也偏高，在有医疗报销诉求下，患者多通过住院报销的方式解决，既浪费了医保资金，也增加了经济负担。因此，加快调整和完善城乡居民医保门诊报销制度，提高城乡居民门诊保障能力，以便不符合住院指征的患者在门诊也能得到相应的医疗服务，减少患者的住院需求和医疗费用支出。二是改革当前基层医疗机构“弱激励”的现状。2021年3月，习近平总书记在考察三明时指出，“医疗服务供给要做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”。要实现这一目标，最关键的是要将财政资源、人事资源、编制资源等更多投向偏远地区、农村地区，提高偏远地区、农村地区基本医疗卫生服务的可及性。同时改革基层医疗卫生机构的运行机制，贯彻落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，理顺基层医疗机构薪酬激励机制，激发基层医疗机构活力，吸引高等级医院医生下沉，促进农村居民合理有序就医。

注释：

①    国家医疗保障局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》政策解读，见http：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/4/23/art_38_4927.html.

②    受篇幅限制，平行趋势检验结果未列出，作者备索。

③    根据世界卫生组织的定义，自付医疗支出是社会经济在医疗保健方面不平等的根源。当一个家庭的自付医疗支出超过支付能力的某个特定百分比时，就会被贴上灾难性的标签，可能会减少家庭对其他基本需求的消费。

④    受篇幅限制，稳健性回归结果未列出，作者备索。

参考文献：

［1］    World Health Organization. Health Systems Financing： The Path to Universal Coverage［R］. Geneva， 2010.

［2］    World Health Organization. Research for Universal Health Coverage［R］. Geneva， 2013.

［3］    Felix M， Bona M C， Diane M.From Targeted Exemptions to User Fee Abolition in Health Care： Experience from Rural Zambia［J］.Social Science & Medicine，2010（1）：743-750.

［4］    Hou X H， Chao S Y.Targeted or Untargeted：The Initial Assessment of A Targeted Health Insurance Program for The Poor in Georgia［J］.Health Policy， 2011（2-3）：278-285.

［5］    Gilson L， Mills A. Health Sector Reforms in sub-Saharan Africa：Lessons of The Last 10 Years［J］. Health Policy， 1995（1-3）：215-243.

［6］    Griffin C C. Welfare Gains from User Charges for Government Health-services［J］. Health Policy and Planning， 1991（2）：177-180.

［7］    McPake B， Hanson K， Mills A. Community Financing of Health-care in Africa：An Evaluation of the Bamako initiative［J］. Social Science & Medicine， 1993（11）：1383-1395.

［8］    Thang T， V H Van. Can Health Insurance Reduce Household Vulnerability：Evidence from Viet Nam［J］.World Development，2019（124）：1.

［9］    Wherry L R， Kenney G M， Sommers B D.The Role of Public Health Insurance in Reducing Child Poverty［J］.Academic Pediatrics， 2016（16）：98-104.

［10］  Gross T， Notowidigdo M J. Health Insurance and the Consumer Bankruptcy Decision： Evidence from Expansions of Medicaid［J］. Journal of Public Economics， 2011（7-8）：767-778.

［11］  Sommers B D， Oellerich D. The Poverty-reducing Effect of Medicaid［J］. Journal of Health Economics， 2013（5）：816-832.

［12］  Ke X， Evans D B， Kadama P， et al. Understanding the Impact of Eliminating User Fees： Utilization and Catastrophic Health Expenditures in Uganda［J］.Social Science & Medicine，2006（62）： 866-876.

［13］  Karan A， Yip W， Mahal A. Extending Health Insurance to The Poor in India： An Impact Evaluation of Rashtriya Swasthya Bima Yojana on Out of Pocket Spending for Healthcare［J］.Social Science & Medicine，2017（181）：83-92.

［14］  解垩.医疗保险与城乡反贫困：1989—2006［J］.财经研究，2008（12）：68-83.

［15］  Wagstaff A， Lindelow M. Can Insurance Increase Financial Risk： The Curious Case of Health Insurance in China［J］. Journal of Health Economics， 2008（4）：990-1005.

［16］  Yip W， Hsiao W C. Non-evidence-based Policy：How Efective is Chinas New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment［J］. Social Science & Medicine， 2009（2）：201-209.

［17］  鲍震宇，赵元凤.农村居民医疗保险的反贫困效果研究：基于PSM的实证分析［J］.江西财经大学学报，2018（1）：90-105.

［18］  黄薇.保险政策与中国式减贫：经验、困局与路径优化［J］.管理世界，2019（1）：135-150.

［19］  陈昊，陈建伟，马超.助力健康中国：精准扶贫是否提高了医疗服务利用水平［J］.世界经济，2020（12）：76-101.

［20］  郑功成.健康中国建设与全民医保制度的完善［J］.学术研究，2018（1）：76-83，177.

［21］  解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究［J］.经济研究，2009（2）：92-105.

［22］  金双华，于洁，田人合.中国基本医疗保险制度促进受益公平吗：基于中国家庭金融调查的实证分析［J］.经济学（季刊），2020（4）：1291-1314.

［23］  任志江，苏瑞珍.增强医疗保障减贫效应的再分配实现机制研究：基于改善亲贫性的视角［J］.中国行政管理，2020（8）：88-93.

［24］  朱铭来，史晓晨.医疗保险对流动人口灾难性医疗支出的影响［J］.中國人口科学，2016（6）：47-57，127.

［25］  Wagstaff A， Lindelow M， Gao J C， et al. Extending Health Insurance to The Rural Population： An Impact Evaluation of Chinas New Cooperative Medical Scheme［J］. Journal of Health Economics， 2009（28）：1-19.

［26］  沓钰淇，傅虹桥，李玲.患者成本分担变动对医疗费用和健康结果的影响：来自住院病案首页数据的经验分析［J］.经济学（季刊），2020（4）：1441-1466.

［27］  向国春，黄宵，徐楠，等.精准健康扶贫对完善全民医保政策的启示［J］.中国卫生经济，2017（8）：16-19.

责任编辑：倪贝贝

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