黄土汤治疗危重症应激性溃疡消化道出血的临证经验

张河敏，刘 馨，席子怡，王 兰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院 急诊科，北京 100700）

中国应激性溃疡防治指南将应激性溃疡（stress ulcer，SU）定义为机体在严重创伤、危重疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者并发消化道出血及穿孔，增加病死率[1]。据报道，胃肠道黏膜损伤在应激后数小时内即可发生，在急诊科及重症监护病房（ICU）对入院1～3d 的危重患者行胃镜检查发现3/4 以上患者均有不同程度的胃黏膜损伤，其中应激性溃疡并发消化道出血的患者约占10%，并发消化道穿孔的概率约为1%，若并发消化道出血甚至穿孔，死亡风险将大大提高，平均病死率高达60%，且在死亡的ICU 患者中占比逐年升高[2]。国内流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因[3]。

现代医学对应激性溃疡的处理主要为抑酸治疗，出血者使用止血药或内镜下介入手术等直接止血方式治疗。中医药在应激性溃疡干预方面亦取得了较好的临床疗效，为治疗应激性溃疡提供了新思路。

1 病因病机

中医古代文献并无应激性溃疡相应的病名，现代医家多认为，根据其出血等临床表现，可大体将其归属于血证。但与单纯血证不同，其症状还常见神志异常，病理上又见胃黏膜弥漫性损伤、溃疡和出血，其病位归于心与脾胃。心主血藏神，如《素问·灵兰秘典论》所言：“心者君主之官，神明出焉……故主明则下安，主不明则十二官危，使道路闭塞而不通，形乃大伤。”脾主统血，如《难经·四十二难》所言：“（脾）主裹血，温五脏。”脾包裹血液，使其不外溢，血循常轨运行于经脉之中以温养五脏。又如《医门棒喝》云：“升降之机者，在于脾土之健运。”脾胃居中焦，脾升胃降，为气机升降之枢纽，调节气血流通。本病受各种应激因素影响，致心神受扰，神明失主，中焦气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外加重溃疡出血。病机总属气血失调、阴阳失衡，分为虚实两端。急危重症患者中，实者可见于脓毒症感染或烧伤之热毒内陷，邪热炽盛而热迫血妄行等；虚者可见于术后、休克之脾胃气虚，脾阳虚衰。

2 脾气亏虚为核心病机

脾虚为发生应激性溃疡出血的根本。从中医角度看，机体致病总属邪盛正衰。所谓“正气存内，邪不可干”，又有《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四季脾旺不受邪。”金元四大家之一李杲认为“脾胃当为元气之本”，若伤脾胃之气，元气不充百病由生。《脾胃论·肠澼下血论》指出下血多由脾虚复感湿邪所致，即所谓“客气盛而主气弱也”。结合现代临床经验实践，认为应激性溃疡出血的核心病机当为脾气亏虚，复因各种应激因素影响阳气受损，致脾虚不能摄血，可见便血吐血等表现。血出而脾愈虚，血不得生，日久脾愈虚，则血溢愈烈，形成恶性循环。

消化道出血是应激性溃疡的常见并发症。根据危重患者胃肠功能特点，应激状态下血液重新再分配，为保证心脑等“重要器官”的血液供应，血液在全身重新分配，胃肠道血管收缩，血流量减少胃肠即处于缺血缺氧状态，易出现应激性溃疡并发出血[4]。其次，肠黏膜血运结构特点决定了其容易出现缺血缺氧。肠黏膜具有特殊的血管解剖结构，应激状态下对血流量、血压变化更为敏感，更易发生缺血缺氧损伤，导致消化道出血[5]。在此也可用脾虚失摄理论来阐释。

脾虚失摄究其根本则为气血失衡，脾统血的作用主要通过气对血的固摄作用实现。《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”血来源于食入的水谷精微，为中焦脾胃所化，其吸收赖于脾气的转输与散布，故气行则血行。而脾虚失摄又与脾阳健运密切相关，脾气的推动还需要脾阳温煦，脾阳虚衰则难以统摄血液。黄土汤善治“远血”，在诸多脾阳虚不能摄血而引起的出血性疾病中应用广泛。

3 黄土汤在危重症应激性溃疡出血治疗中的应用

3.1 黄土汤溯源

东汉张仲景在《金匮要略》的《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中首次论述黄土汤，原篇条文如下：“下血，先便后血，此远血也。黄土汤主之。”黄土汤方：甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各三两，灶心土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。（现代处方伏龙肝120g，生地黄60g，余药各15g）。

3.2 黄土汤方证解读

黄土汤中重用灶心土，又名伏龙肝。灶心土在性味上为辛散微温，归属于脾胃二经，具有辛温散寒，温热健脾之功，做为君药统率其他六味药。其他六味中附子、白术用于扶阳，阿胶、黄芩与地黄用于滋阴，甘草调和诸药。附子回阳救逆补火助阳专补肾阳，白术性温味苦健脾益气燥湿利水补脾气，灶心土与二者配伍，对脾肾阳虚气不摄血有更好的帮助。在治疗血证时，滋补阴血同样重要，所以用地黄、阿胶补血养血。黄芩苦寒清热，一方面苦味药能坚阴，另一方面可制约阳热过盛。纵观此方，补气扶阳同时益阴，刚柔并济，寒温并用，以资黄土汤温阳健脾，养血补血之用。

3.3 黄土汤“远血”之谓及现代应用

黄土汤证如原文谓“远血”，《金匮》以先便后血释“远血”，而后世医家对远血的含义理解不一，多从部位而言，远之所及，在于肠与脾胃，主治脾阳虚衰，不能统血证。症状上还应包括大便失禁或溏，黑便，肢冷，面色苍白、脉细迟者。正如清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治疗法》中言：“血色黑暗，脉迟，手足冷者，属虚寒，黄土汤主之。”而现代医学中上消化道出血与“远血”含义相似，但出血与大便先后除了与部位远近相关，还当考虑出血量的大小。

此外，黄土汤亦主“吐、衄血”，《血证论》中还补充为“下血崩漏之总方”，陈修园更是评价此方：“不独粪后下血方也，凡吐血，衄血、大便血、小便血，妇人血崩及血久不止，均可统治之。”临床用药发现以及检索现代黄土汤应用也佐证了黄土汤不仅适用于便血，吐、衄血以及崩中也确有疗效[6]。因此，当从病机而论，凡脾胃虚寒之血证，均可考虑运用黄土汤。现代应用可包括消化性溃疡出血、消化道肿瘤、胃黏膜病变等上消化道出血，也可用于部分直肠息肉、痔疮肛裂、鼻衄、功能性子宫出血、尿血等。总之，黄土汤方的主治范围虽经历代的使用有所扩大，但主要还是集中在治疗上消化道出血，以便血为主。

3.4 黄土汤现代药理研究

现代药理研究表明，黄土汤具有镇静止呕、收敛止血、加强免疫等功能。主要成分灶心土含硅酸、氧化铅、氧化铁，另含氧化镁等多种微量元素，其能促进凝血，增加血小板活性，抑制纤维溶解酶[7]。白术活性成分挥发油、内酯与多糖等，可发挥抗炎、调理肠道菌群与促进肠道蠕动等药理作用[8]。附子主含乌头碱等双酯生物碱，具有强心、扩血管，延缓胃肠排空，纠正胃肠动力紊乱等作用，对治疗胃炎、胃溃疡有一定的功效[9]。生地黄可以通过抑制胃肠黏膜损伤达到保护胃肠道的功效[10]。黄芩中有效成分黄芩苷、黄芩素具有抗炎、抗溃疡的药理特性[11]。甘草中的皂苷类有效成分通过清除自由基发挥抗氧化损伤的作用；稳定胃内酸碱度则由甘草酸等有效成分抑酸实现，减轻溃疡程度；除此之外，甘草中所含的生胃酮还能抑制胃蛋白酶活性，促进胃液分泌，延长胃黏膜上皮细胞生存时间[12]。

3.5 黄土汤类方治疗血证的用药心得

王兰教授师承国医名师姜良铎，擅从“通调三焦”方面切入疾病。在临床使用黄土类方治疗血证时，治以辛开苦降、通调三焦之法。正如黄土汤证属阳虚湿困脾土，中焦气机升降失司，统摄无权而血溢脉外。脾胃气虚贯穿疾病发展始终，当枢转脾胃之气。临床多在黄土汤基础上，选用柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳等调理气机。病在半表半里者，取义于小柴胡方，予柴胡、黄芩、半夏沟通里外之气机。而枳壳性浮兼通肺胃气分，行气宽中，枳实性沉兼能入肝脾血分，破气消积，二者合用条达脾胃气机，通上导下。桔梗辛开苦降更助枳实、枳壳梳理肺之气机。三药配伍发挥升降肺脾之气、开郁化痰的作用。另外还可予党参、黄芪、白术等补益肺脾之气；生地、麦冬、黄连等滋养胃阴，灵活选用，随证加减[13]。

同时，黄土汤在临床应用中存在一些值得关注的问题。如在灶心土煎药方式上，多数医者采用单煎灶心土，取其清液入药煎煮。也有学者认为，灶心土有效成分难溶于水，煎煮出的不溶性液体可以保护胃肠道黏膜，主张将其粉碎为小块后与其他药同煎，能更好发挥其疗效[14]。再者，部分医者支持阿胶烊冲，相比于煎煮，烊冲更便于服用。然阿胶同灶心土同煎煮可增加二者接触面积。且张仲景指出本药煎煮当以：“右七味，以水八升，煎取三升，分温二服。”烊冲只能方便服用而不能达到与灶心土混匀的效果。临床上也常观察到，灶心土常为赤石脂所代替，疗效差强人意。现如今灶心土药材来源难寻，如何通过传统炮制工艺与现代创新工艺结合使临床医生有药可依也逐渐引起人们重视[15]。

另外，黄土汤选择口服或鼻饲或保留灌肠，根据患者情况而定。重症患者每日一剂，可早晚分次胃管注入，亦可少量多次胃管入。需先行胃内容物残留量引流，再注入药液。若采用中药保留灌肠方式，选取侧卧位为宜，以细软肛管插入肛门约15～30cm，每次给药量100～150ml，缓慢滴注，保留4h以上，方便药液吸收。

4 验案举隅

患者，女，78 岁。2020 年2 月7 日入院。入院诊断：新型冠状病毒肺炎危重型。于3月31日出现暗红色血便，全天量约900ml。胃肠镜结果示：胃肠道弥漫性渗血。气管切开机械通气辅助呼吸，ECMO 辅助呼吸循环，CRRT 血液净化治疗，平素便稀量少，1～2 次/d。望其失神，面色晦暗少华，形体消瘦。舌体挛缩，舌淡暗少津，舌体可见溃疡，无苔。脉微细无力。中医诊断：湿毒疫（内闭外脱证）血证（便血）。治疗：在西医标准治疗基础上益气养阴固脱，健脾摄血。予西洋参30g，生黄芪30g，生地15g，麦冬15g，仙鹤草30g，功劳叶15g，艾叶碳9g，地榆20 克，三七9 克，炮姜碳9 克，黄连9 克，炒白术30g，泽兰15g，炒枳壳10 克，阿胶珠30 克，猪苓30 克，茯苓30 克，炒白芍15 克，当归10克，青蒿20 克，丹皮12 克，伏龙肝300g（单煎）浓煎至100ml，分四次胃管入，每日一剂，共4剂。

4 月5 日会诊，患者当天排暗红色血便380ml，褐色稀便150ml。舌体挛缩减轻，舌淡暗少津，舌体散在溃疡，少苔。脉微细无力。原方加柯子肉10g，马齿苋30g，3 剂，煎服法同前。4 月7 日出血止，排黄色稀便520ml，舌淡暗少津，舌体溃疡较前改善，少苔。脉象微细无力。停服上方，后根据患者病情变化辨证论治，未再使用止血药。

按：新冠肺炎危重症患者中后期常见急性消化道出血，而临床发现老年患者发病率明显高于青中年。青中年患者机体抵抗力强，病情轻，预后良好，老年患者身体机能衰退，脾胃亏虚，所谓“年老者胃日弱，容纳少而传化迟”。且老年人基础疾病繁多，出血易反复，易从虚化、寒化。本案患者为老年女性，平素脾胃亏虚。胃镜检查见镜下弥漫性渗血，肠镜下亦可见结肠弥漫性渗血。从中医病机认识方面，患者便血伴乏力、四肢不温、平素大便质软偏稀，属脾阳虚衰，气不摄血，脾不统血之象。结合舌脉，法当温阳健脾，予黄土汤加减治疗。

在黄土汤原方上，舍去附子与甘草。用炮姜替代附子，因附子性走，大热过燥以防动血，炮姜性守，更增艾叶、三七以长温经止血之效。弃甘草不用，一因本案患者脾阳亏虚，中阳不足而致诸湿肿满，甘缓而壅气，恐加重其中满；再者甘味药性缓而柔润，在急证运用中有其局限性。另外，方中加入西洋参、黄芪以补肺脾之气；仙鹤草、功劳叶补气而虚火不生；黄连清热燥湿，通降胃气，枳壳理气宽中以升举阳气，二者共同调理上下之气机；麦冬、白芍收涩养血；地榆凉血止血，泽兰活血祛瘀；小便不利者，予猪苓、茯苓利水渗湿；青蒿、丹皮助药入血分，以清里热。值得一提的是，方中选用生地黄而非熟地，因生地本身可滋养阴血，又可清热凉血，制约温燥药性，以防动血耗血，较熟地黄更适用于急性出血期。纵观此方，意在益气养阴固脱，健脾摄血。患者服药4d，便血量明显减少，原方加诃子肉敛肺止咳、涩肠止泻，马齿苋清热利湿，再服2d，便血止，盖黄土汤温阳健脾，养血止血功不可没。