从肾虚湿瘀论治非特异性腰痛经验

韩惜惜，张慧莹，任文英

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中西医结合医院 肾内科，北京 100089）

腰痛是指腰脊一侧或两侧疼痛为主要临床表现的病证，其患病率为11.9%，已成为全球生产力损失和残疾的主要原因[1，2]。非特异性腰痛约占腰痛的90%，没有明确的病理解剖学改变却表现为持续的腰骶部疼痛、无力、活动受限，严重影响了患者的生活质量[3，4]。针对非特异性腰痛没有确切的治疗方法，目前提倡生物-心理-社会医学的多学科交叉治疗模式，而药物、手术多不被指南优先推荐[5]。中医药基于整体观念，在辨证论治非特异性腰痛方面颇具优势[6]。任文英教授将腰痛病机概括为肾虚为本，湿郁、血瘀为标，临床治疗腰痛患者颇有成效，现论述于此。

1 病因病机

1.1 肾虚为本

腰与肾关系的经典记载见于《素问·脉要精微论》，“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”从经脉循行角度看，《灵枢·经脉》“足少阴之别……下外贯腰脊”强调了腰与肾通过经络相连属，关系密切。后世医家多在《内经》的基础上发挥，重视腰痛与肾的关系，如《备急千金要方》云：“腰背痛者，皆是肾气虚弱”，《三因极一病证方论》云：“耗竭精气，致腰疼痛”。肾主蛰藏，为封藏之本，肾精充足即可荣养腰府，肾精不足则会真气不足，腰府失其布护，六气苛毒趁虚而入，腰部失养加之邪气痹阻，则发为腰痛。诚如《丹溪心法》谓：“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼……”。任教授认为，目前腰痛患者渐趋年轻化，病机多有肾气虚伤，究其原因为当下人们工作节奏快、多久坐、压力大、习惯性熬夜等不良生活方式耗散肾精与元气，再遇外邪侵袭、跌打损伤等病因，两虚相得，乃客其形，即发作为腰痛。

1.2 脾虚湿郁为标

湿邪停留于体内关节肌肉，影响气血正常流动，使得腰部经络痹阻，不通则痛而发病，如《丹溪心法》所云：“湿热、痰饮留滞，气血不通，引起腰痛”。湿邪分为内湿与外湿，当代人多过量摄入肉类甜食等食物，中医称之为肥甘厚味，极易滋生内湿。另外，内湿还会反过来困厄脾阳，使得脾脏功能进一步恶化。脾喜燥恶湿，“脾燥则升”，故脾气升清得以正常运作的前提是无湿邪困脾，而一旦体内湿邪较重，脾脏则不能行使其“脾气散精，上输于肺”的功能，水液输布失职，加重水湿困脾之势。另一方面，脾脏有赖于先天肾气肾阳之滋养，命门之火温煦脾阳，而腰痛患者以肾精衰弱、阳气不足为本，火不暖土，致使脾脏健运失职、脾阳虚衰，水液泛滥。外湿多由外感湿邪所致，《内经》曰：“太阴司天，湿气下临，……当其时反腰椎痛”，痹阻经络，关节屈伸不利，如肾着病“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”之寒湿腰痛。外湿亦常常引动内湿，《温热论》曰：“湿胜则阳微”，外湿日久困脾，导致脾虚运化失职、脾阳不振，形成痰饮内湿。

1.3 常兼瘀血

脾肾亏虚则生气乏源，气为血之帅、血得寒而凝，气虚无力推动抑或阳气虚不得温煦血行均可发为瘀血。脾气虚统血功能失职可致出血，此离经之血亦可变生瘀血。另一方面，痰湿之邪易于阻滞气机妨碍血行，长期易致痰瘀互结。《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛”，《重订灵兰要览》曰：“瘀血为痛……转侧若锥刀之痛”，故瘀血所致腰痛多痛处固定且剧烈。

2 治法方药

2.1 补肾强腰固其本

腰痛患者舌象多伴有分布于舌正中的裂纹，任教授临床经验认为此舌象多主肾虚，称之为“肾虚沟”。患者脉象多沉、弱，尺部尤甚，弱脉常伴一息不足四至，沉脉重按后跳动更加无力甚至消失。疼痛特点多为酸痛、冷痛。经验方为自拟壮腰五物汤，乃师从国医大师吕仁和所学。吕老治疗腰腿疼痛的小药方为“脊膝续断汤”（狗脊、续断、川牛膝），对于主诉为腰痛的患者常用“壮腰汤”（狗脊、木瓜、续断、牛膝等）[7]。吕老的配伍来源于清代景东旸《嵩崖尊生全书》，原方名为立愈汤（杜仲、当归、续断、牛膝、狗脊、荜薢、炙草、胡桃肉），景东旸认为“凡腰痛之症，总于肾肝两部推之”，腰痛以肾虚为本，风寒湿、瘀血等均为标，故使用立愈汤补肝肾、强筋骨可治一切腰痛[8]。任教授在此基础上加桑寄生、杜仲即成壮腰五物汤，方中桑寄生补益肝肾、强筋骨、祛风湿，川牛膝除补肾强筋外，还可逐瘀通经、引血下行，使药物直达病所。狗脊、续断、杜仲进一步加强补肝肾除风湿之功，续断还可配合牛膝通利血脉，五药合用共奏补肾强腰、通痹止痛之功。伴瘀血多使用川牛膝、续断，肾虚较重多用桑寄生、狗脊、杜仲，足跟痛重用桑寄生，头晕重用杜仲，性功能障碍者加酒萸肉补肾涩精、双补肾之阴阳、熟地黄益精填髓，脉沉加附子。

2.2 健脾除湿治其标

腰痛患者舌象多呈齿痕舌、水滑苔或腻苔。“诸湿肿满，皆属于脾”，“治湿不理脾，非其治也”，无论是脾湿内蕴还是湿邪困脾，临床治疗必当同时健脾又祛湿。经验方为肾着汤，肾着汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》，方中茯苓、白术健脾除湿，干姜温中散寒、化饮除湿、回阳通脉，《药性论》曰：“治腰肾中疼冷”，《医学启源》曰：“助阳，去脏腑沉寒，发诸经之寒气”，合茯苓、白术祛除外湿又可温散内湿，为肾着汤之关键配伍。甘草合干姜温补脾阳，合茯苓、白术补中益气，共奏除湿散寒，温中健脾之功。任教授多重用茯苓、白术至20g，取肾着汤之健脾祛湿之功。便溏较重者加山药、党参健脾，葛根升阳止泻。湿邪日久化热，湿热证多合四妙散、半夏、陈皮等。

2.3 活血化瘀通其络

瘀血腰痛以女性多见，表现为舌质暗、脉沉涩，月经色黑有块，多伴刺痛、夜晚加重。任教授多以桃红四物汤加减，桃仁20g、红花10g 以活血化瘀止痛，瘀血较重加僵蚕、丹参、地龙通利血脉，气滞较重加川芎、当归活血行气，肾虚较重加熟地黄、白芍滋阴填髓。

2.4 随证加减调其症

《灵枢》曰：“肾盛怒而不止则伤志……腰脊不可以俯仰屈伸”，情志对腰痛发病亦有较大影响。脾气暴躁多为肝火炽盛，其舌边红、肝脉弦，常用牡丹皮清热凉血散瘀或合并栀子豉汤清热除烦宣郁。肝郁较重者常合并小柴胡汤、逍遥散疏肝解郁。此外，结石所致腰痛加金钱草、醋鸡内金、车前草、石韦通淋化石。尿路感染如急性肾盂肾炎引发腰痛常合清心莲子饮加减。眠差加远志、酸枣仁、合欢皮养心安神。肺虚汗多、恶风怕冷合桂枝加葛根汤调和营卫、舒筋生津。口渴较重者加葛根、玉竹生津止渴。

3 验案举隅

例1，患者男，33 岁，2023 年3 月15 日初诊。主诉：腰痛1年余。患者1年前无明显诱因间断出现腰痛，伴腰酸、弯腰费力，久坐、熬夜后出现腰痛加重、蹲起困难，未予治疗。半年前于医院检查示：尿酸488μmol/L，甘油三酯2.89mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/L。患者平素喜食生冷油腻之物，习惯性熬夜。查体：腰椎活动度下降。直腿抬高试验（-），肾区叩击痛（-）。泌尿系超声检查未见明显异常。腰椎MRI未见明显异常。刻下：腰痛腰酸伴腰部发凉，易出汗，纳可，眠差易醒，二便调。舌质暗，边有齿印，舌正中有裂纹，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：非特异性腰痛。中医诊断：腰痛（脾肾亏虚，湿邪内蕴）。治法：补肾益精，祛湿壮腰。处方：以肾着汤合壮腰五物汤加减。甘草10g，干姜10g，茯苓20g，白术20g，熟地黄20g，山药20g，酒萸肉10g，杜仲20g，桑寄生20g，续断20g。14 剂，配方颗粒，开水100～200ml冲服，1袋/次，2次/d。

2023年4月7日二诊：自诉腰痛大幅好转，久坐后蹲起困难、弯腰费力症状较前明显缓解，出汗较前减少，仍感腰部发凉，眠差且梦多。舌正中有裂纹，脉弱。前方改甘草为6g，加制远志15g，炒酸枣仁15g，桂枝10g。14 剂，服法同前。

2023 年4 月28 日三诊：腰痛已基本消失，工作后基本无腰酸、弯腰费力症状，腰部发凉明显缓解。继续守上方，7剂。3个月后电话随访，腰痛未复发，能够正常工作。

按：患者熬夜易致营卫之气循环受阻，从而大伤元气、暗耗肾精；久坐伤肉、肥甘之品生湿，长此以往脾湿内蕴，影响脾之散精运化，后天不养先天，最终形成肾虚湿阻证[9]。脾肾亏虚经脉失养，不荣则痛，加之湿邪瘀阻经脉气血运行不畅，不通则痛；患者腰痛1 年有余，肾阴精亏虚及阳，肾阳亏虚故患者腰部发凉。另外，高尿酸水平会对肾功能造成损害[10]。以肾着汤健脾除湿，壮腰五物汤补肾强骨，山药平补肺脾肾，减少汗出，酒萸肉双补肾阴肾阳。二诊时腰痛明显好转，故减甘草用量；睡眠质量仍差且多梦，加制远志、炒酸枣仁宁心安神助眠；腰凉明显，予桂枝温经通脉。三诊时症状已基本好转，故继续守方。

例2，患者女，52 岁，2023 年3 月29 日初诊。主诉：间断后背至臀底冷痛2年余。患者于2年前无明显诱因间断出现背部至臀底冷痛，伴脚踝及足底疼痛，足底麻木感明显，未予重视。患者于2010 年患海绵体瘤、主动脉瘤，2018 年4 月行子宫切除术，患有2 型糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L，不规律服用二甲双胍、注射利拉鲁肽，自诉服用二甲双胍后腹痛，2020 年患新冠后出现身体不适，心情烦躁，胃部空痛，右腹部长期胀痛，喝茶后全身乏力。查体：L1～L5 两侧肌肉僵直，腰椎活动度下降。直腿抬高试验（-），肾区叩击痛（-）。泌尿系超声检查未见明显异常。腰椎MRI 示腰椎退行性改变。刻下：自后背至臀底部冷痛，尤以腰部明显，脚踝疼痛，足底部疼痛伴麻木，面部潮热，心烦，纳差，夜寐一般，小便频数，大便溏。舌体大，舌质暗，舌边红，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：非特异性腰痛，2型糖尿病，骨质疏松，继发性糖尿病性周围神经病变。

中医诊断：腰痛（脾肾阳虚，肝郁血瘀）。治法：温补脾肾，活血化瘀。处方：以肾着汤、桃红四物汤、葛根芩连汤加减。干姜10g，甘草3g，茯苓20g，白术10g，桃仁20g，红花10g，北柴胡10g，黄芩10g，黄连3g，川芎10g，川牛膝10g，黄芪20g，当归3g。14 剂，配方颗粒，开水100～200ml冲服，1 袋/次，2 次/d。代茶饮：金莲花10g，黄芪10g，地骨皮6g，当归10g。7剂，每日1剂，开水冲泡。

2023年4月12日二诊：腰冷痛大幅缓解，脚踝、足底疼痛症状消失，麻感缓解，自诉效果极佳，心情大有好转，现眼干，自行停服二甲双胍后空腹血糖9mmol/L。前方去甘草，加枸杞子10g。14 剂，服法同前。口服盐酸二甲双胍片，骨化三醇胶丸，甲钴胺片。1个月后电话随访，后背、腰部冷痛症状基本消失，嘱其按时复诊调血糖。

按：患者久病术后，体质较弱。消渴病多年，燥热阴虚形成微型癥瘕，久病致肾阴阳两虚。因肾足少阴之脉“起于小指之下，邪走足心……循内踝之后，别入跟中”，故患者脚踝、足底痛与肾气亏虚有关[11]。胃空痛，后背发冷，大便溏，为脾胃阳虚夹湿。患者长期抑郁心烦，肝郁气滞血停，易成瘀血。投以肾着汤温脾祛湿，川牛膝逐瘀补肾、引药下行，桃红四物汤活血化瘀，加黄芪补气通滞，北柴胡疏肝解郁，气行则血行，通则不痛。经验方葛根芩连汤苦寒降糖，治疗患者糖尿病。二诊患者腰冷痛明显好转，脚踝与足底疼痛完全消失。但因患者停服二甲双胍，导致血糖上升，脚底仍有麻感，属继发性糖尿病性周围神经病变，继续守方，眼干加枸杞子益精明目。

腰痛的基本病机为肾虚感邪，最常见的邪气为湿邪和血瘀，故肾虚夹湿、瘀为腰痛患者常见证型。法因证立、方随法出，以经方肾着汤合验方壮腰五物汤、桃红四物汤加减补肾壮腰、健脾祛湿、活血化瘀，临床效果极佳，极大地缓解了非特异性腰痛患者疼痛症状。