学生模拟SP结合Mini-CEX在MBBS留学生儿科临床见习教学中的应用

卢隽滢,常明▲,王秋霞,孙璐璐,贡佳慧,王璐

(1.江苏大学附属医院儿科,江苏镇江 212001;2.江苏大学第一临床医学院综合办,江苏镇江 212001)

医学是一门实践性很强的学科,临床见习教学是将理论知识转化为临床实际的重要环节[1]。在临床医学中,儿科学是重要的必修课程,但儿童配合度差、疾病具有季节性特点、医患关系紧张等因素使得儿科临床见习教学面临诸多困难,而留学生语言不通加剧了该困境。并且由于教师语言水平差异,留学生的临床见习教学效果难以达到很好的一致性。因此,亟需探索更适合留学生的临床见习教学模式。

迷你临床演练评估(the mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是基于工作场所评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[2]。Mini-CEX采用量表式评测且注重临床反馈,获得较好的评价一致性并达到以评促学、以评促教的目的。标准化病人(standard patient,SP)是指经过标准化、系统化培训后能准确表现出病人临床症状的正常志愿者[3]。将SP引入儿科临床教学中的病史采集、人文沟通等环节,有助于解决病例稀缺问题,避免医患矛盾[4]。但由于语言不通,很难寻找到合适的SP用于留学生教学。因此,将SP用于临床医学本科(MBBS)留学生的儿科临床见习教学并评估效果。

1 对象与方法

1.1 对象本研究对象为2019年9月至2021年8月在江苏大学附属医院儿科进行临床见习的44名MBBS留学生。选择2020年9月至2021年8月共18人为试验组(男10名,女8名),2019年9月至2020年8月共26人作为对照组(男18名,女8名),两组学生的性别、年龄、国籍构成、见习前期末考核成绩等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SP学生培训根据教学大纲要求,共有9次临床见习教学课,选择覆盖《Pediatrics》(科学出版社,主编申昆玲)各系统的典型住院病例,编写病例剧本,包含完整的病史、体格检查及辅助检查资料,内容紧扣大纲要求的临床、检验、药理等相关理论。每次教学选择2名学生担任SP,将病例剧本提前交给SP,由其提前预习相关理论知识并熟记剧本内容,在临床见习教学的模拟诊疗中保持中立,尽量还原该疾病患者应有的表情、动作等。

1.2.2 MBBS留学生临床见习教学改良版Mini-CEX量表Mini-CEX量表包括病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通、组织效能、整体表现等七项评价内容,每项条目采用Likert 9级评分,1～3分为不合格,4～6分为合格,7～9分为优秀。根据MBBS留学生临床见习教学的实际情境,我们对Mini-CEX量表细则进行了调整,删除了“诊疗方案选择时考虑花费、紧急情况处置”等不适宜见习时评估的内容,将“注意保护患者隐私、检查女患者时请其他女性在旁陪同”合并为一项,并经过讨论,将分值重新分配,基于前期国内本科生的考核结果分析,改良Mini-CEX量表依然具有较高的信效度。

1.2.3 临床教师培训试验组见习学期开始前,采用参照系培训法对临床教师进行统一培训,具体步骤如下：(1)提前录制两组示范录像,由培训后的MBBS留学生担任SP、学生等角色,2名熟练掌握Mini-CEX评分方法的专家指导录制并进行标准评分,录像内容涵盖各评分等级对应的典型表现,形成完整的参考系录像。(2)介绍Mini-CEX量表的评估方法,并对条目细则及流程进行详细解读。(3)播放一组录像,所有教师共同进行观测并独立模拟评分,可进行讨论和修改。(4)公布标准分后逐条解读,重点讲解评分中易出现误差的细节,现场解答,以确保受培训教师能充分理解并掌握评分方法。(5)观看另一组录像,并独立评分,对标准分数的差异进行针对性总结反馈。

1.2.4 教学方式对照组采用传统教学模式,临床教师于床边进行诊疗示范,然后由提前培训的学生模拟SP,其余学生依次采集病史、查体后,到教室进行小组讨论,给出最终诊断及诊疗方案,教师对讨论内容进行分析,指出不足,提出建议。试验组方式为临床教师床边示范后,学生模拟SP,其他学生进行模拟诊疗后采用Mini-CEX量表进行考核,教师随堂对考核情况进行反馈讲解。

1.3 考核方式为保证教学效果的可比性,试验组和对照组在学期末采用相同的方式进行理论和实践能力考核,由我院临床技能中心的诊断学教师(不参与临床见习教学,不受培训影响)实施,采用固定的考核方式和流程。

1.4 效果评价比较试验组和对照组的学期末理论、实践成绩差异。对留学生开展教学方式满意度调查,内容包括：是否对理论知识的学习有促进作用;是否有助于提高沟通能力;是否有助于提高分析问题的能力;是否提高学习的积极性;是否有助于活跃课堂气氛;是否支持采用该教学模式。将试验组的9次临床见习教学平均分为前、中、后期,分析各时期Mini-CEX量表得分情况。

2 结 果

2.1 两组学生成绩比较试验组期末理论成绩和实践成绩均高于对照组,其中实践成绩差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生期末成绩比较(分,

2.2 试验组临床见习教学各时期Mini-CEX量表得分情况除临床判断外,试验组临床见习教学Mini-CEX量表各项目得分的重复测量方差分析结果均有统计学意义(P<0.05),见表2,各项目得分随时间逐渐提高。见图1。

2.3 两组学生问卷调查比较问卷调查显示,试验组各项目的认可度均高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.01)。见表3。

2.4 Mini-CEX考核时间和满意度得分情况对Mini-CEX考核方式的满意度评价显示,学生和教师的满意度较高,但考核和反馈耗时较长。见表4。

表2 试验组临床见习前、中、后期Mini-CEX量表得分情况(分,

图1 试验组临床见习教学各时期Mini-CEX量表得分情况

表3 两组学生问卷调查结果比较[n(%)]

表4 临床见习教学前、中、后期Mini-CEX量表考核时间及满意度得分情况

3 讨 论

临床实践能力培养是医学教育的重要环节。儿科患者及家属配合度差,使得儿科临床见习教学面临诸多困难;留学生因语言问题,与患者沟通不畅,易进一步影响其学习积极性;教师语言水平差异也会对教学质量的同质性产生一定影响。因而亟需在留学生儿科临床实践能力培养中引入更能调动学生积极性、客观量化的教学模式。

在临床病例获取困难或患者配合度低的情况下,将SP引入临床教学中可以为学生提供标准化的查体和病史采集训练,从而提升教学效果。基于医学生的专业特点,我们前期将学生模拟SP的方法引入临床教学中,取得了较好的效果,显示学生模拟SP的教学方法有利于提高实践成绩、增强学习积极性[5]。Mini-CEX具有简洁、客观、可观测、注重临床反馈等特点[6],研究显示,将Mini-CEX用于儿科临床教学,有助于提高医学生的临床实践能力[7]。因此,本研究进一步优化教学模式,将学生模拟SP结合Mini-CEX用于MBBS留学生临床见习教学,以期更好地调动学生的积极性、主动性,并以评促学、以评促教,探索更适合留学生临床实践能力培养的教学模式。

在本研究中,试验组的期末理论成绩和实践成绩均高于对照组,说明该教学模式对理论和实践成绩的提高均有促进作用,对实践能力提升效果更为显著。见习前中后期的Mini-CEX考核结果显示,学生各项目得分逐步提高,显示该教学模式能够提升学生临床综合能力。在见习初期,分值较低可能是因为学生仍在适应教学考核方式,尚未养成主动预习教学内容的习惯。

分析各项目得分：体格检查得分相对偏低,主要存在问题是体格检查不够全面、检查顺序安排不够合理,可能与学生未进入实习阶段,尚未进行长时间临床实践缺乏规范化训练有关;人文关怀得分较高,因该项目的知识技能可通过短时间培训较快掌握,同时,通过担任SP使学生更懂得换位思考,提高其人文关怀水平;临床判断是唯一一个在见习各期之间均无统计学意义的项目,因该项目考核更需要理论知识的积累,较难在短期内获得迅速提升。

问卷调查结果显示,试验组对各方面的认可度均高于对照组,尤其在“对理论知识学习有促进作用”“提高学习积极性”两方面。学生通过轮流担任SP,学习模仿所承担病例的临床特点,不仅促进其对相关理论知识的掌握,还增加了教学互动,充分调动了学生的积极性。同时,Mini-CEX对于知识技能的量表化呈现方式,也便于学生根据考核反馈情况,对照细则针对自身弱项有目的地主动进行强化训练。两组各项目的认可度未表现出统计学意义,可能与样本量较小有关。未来通过增加样本量也许能进一步揭示两者的差异。

在传统临床见习教学模式中,教师无法直观获取学生各项技能的掌握情况并依此开展针对性教学,而Mini-CEX能清楚展现学生临床能力的薄弱环节,教师可及时反馈暴露出的问题,督促学生查漏补缺,并突出重点强化教学,再次评估时也能有的放矢。“教学-评估-反馈-改进-再评估”的循环模式有利于推动教师针对学生个体不断调整教学内容,从而提升教学质量。

对Mini-CEX考核方式的满意度评价显示,学生和教师的评分为(7.5±0.9)分和(7.2±0.8)分,满意度水平较高,与KHALIL的研究结果一致[8],表明Mini-CEX简便易行且接受程度高。未来可将其用于留学生的临床实践能力考核。本研究中,考核时间为(17.3±6.5)分,反馈时间为(10.1±3.9)分,考核和反馈耗时较长,高于KHALIL的研究结果,日后需加强培训并注意控制考核时间。

总之,儿科临床见习教学由于医疗环境、语言、患者配合度等问题,是MBBS留学生教学中的难点,本文通对试验组MBBS留学生采用学生模拟SP结合Mini-CEX的教学方式,更好地调动了学生的主动性和积极性,提升了学生的临床综合能力。同时,Mini-CEX操作简易,教师接受度较高,可作为考核方式且兼具教学功能,有利于促进教师对教学进行针对性改进,提升教学质量。本研究也存在局限性,留学生班级规模小,导致研究样本量较小,无法采用随机对照设计,某些项目的差异不能够很好地体现。未来,可通过校间合作、共同培训等方式进一步扩大样本量深化研究。