2型糖尿病患者单核细胞-淋巴细胞比值与糖尿病足的相关性

黄光京,周安邦,徐媛媛,陈思蓉,吴标良,刘英

(1.右江民族医学院附属医院内分泌科,广西百色533000;2.右江民族医学院研究生学院,广西百色533000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种多病因代谢紊乱,以慢性高血糖为特征,由于胰岛素分泌和/或作用缺陷导致碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢改变的疾病[1]。糖尿病为常见病、多发病,国际糖尿病联盟数据显示,截至2019年全球共有4.63亿人患有糖尿病,其中我国约有1.16亿糖尿病患者,糖尿病患者人数位居全球首位[2]。预计至2030年全球糖尿病患者将增长至5.78亿,占全球成年人口(20～79岁)的10.2%,预计至2045年该数值将达到惊人的7亿(10.9%)[3]。糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病常见并发症之一,也是其致残、致死的主要原因之一[4]。糖尿病患者由于下肢远端神经异常,以及周围血管病变,导致肢端末梢血液循环差,氧供不足,使得足部血流灌注不足,逐渐出现缺血、溃疡,从而发生DFU。由于DFU患者局部血液供应差,常引起局部感染,影响溃疡愈合,而后者又可加剧感染,导致患者预后不良[5-6]。糖尿病患者中有2%～3%患有活动性足部溃疡,糖尿病患者终身发生足部溃疡的风险高达25%[7]。DFU容易继发不同程度的感染,严重者需要截肢[8]。然而,超过三分之二的非创伤性下肢截肢发生早于溃疡[7]。因此,早期识别DF的危险因素对于DF的预防和治疗尤为重要。DF的发病机制尚未完全阐明,其危险因素包括血糖控制差、糖尿病病程、外周神经病、外周动脉疾病等[9]。

近年来,炎症反应在DF中的作用受到越来越多的关注。单核细胞与淋巴细胞比值(monocyte-lymphocyte ratio,MLR)是一种新的炎症标志物,在肿瘤[10]、心血管疾病[11]、糖尿病视网膜病变[12]、糖尿病肾病[13]的预测和预后中具有重要作用。MLR可以反映身体的炎症状态,并且检测简便,费用廉价。然而,MLR与T2DM和DF的关系尚不清楚。因此,本研究旨在探讨MLR在T2DM和DF发生发展中的预测意义以及T2DM患者MLR与DF之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2022年5月右江民族医学院附属医院收治的296例T2DM患者,其中男性193例,女性103例,患者年龄为19至90岁;平均年龄为(56.6±12.1)岁;病程中位数为3年。296例T2DM患者中不合并DF的患者135例(T2DM组),合并DF的患者中,Wagner分级0～2级的患者95例(轻度DF组),Wagner分级3～5级的患者66例(重度DF组)。

1.2 样本量估算本研究是回顾性分析,采用多组样本均数比较的方法进行估算,主要参考指标为MLR。根据前期预调查结果显示,T2DM组、轻度DF组和重度DF组的MLR均值分别约为0.21、0.31和0.44,标准差约为0.39。把握度1-β=0.90,检验水准α=0.05,采用双侧检验。T2DM组：轻度DF组：重度DF组=2∶1.5∶1。根据以下公式采用PASS 2021软件进行样本量估计。

根据预先设定的参数,采用PASS 2021软件Means菜单下的One-Way Analysis of Variance F-Tests对MLR计算后可知,T2DM组、轻度DF组和重度DF组三组最低需要样本量分别为110例、82例、55例,总共为247例。考虑到缺失率为10%～20%,因此本次研究共纳入296例,其中T2DM组、轻度DF组和重度DF组分别纳入135例、95例和66例。

1.3 诊断标准

1.3.1 T2DM诊断标准T2DM诊断标准采用中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[14]。包括以下特征的患者：①典型糖尿病症状;②随机血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L,或HbA1c≥6.5%。

1.3.2 Wagner分级标准糖尿病足的严重程度依据Wagner分级标准[15],①0级：有发生足溃疡的危险因素,但目前无溃疡;②1级：足部表浅溃疡,无感染征象,突出表现为神经性溃疡;③2级：较深溃疡,常合并软组织感染,无骨髓炎或深部脓肿;④3级：深部溃疡,有脓肿或骨髓炎;⑤4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背),其特征为缺血性坏疽,通常合并神经病变;⑥5级：全足坏疽。

1.3.3 排除标准①同时合并其他糖尿病并发症(糖尿病神经病变、糖尿病下肢动脉病变除外),1型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病;②同时合并原发性肝肾功能障碍、心脑血管疾病、恶性肿瘤、各种感染性疾病(如肺部感染、尿路感染等)、甲状腺功能亢进或减退、血液系统疾病。

1.4 数据收集收集受试者的一般临床数据,包括性别、年龄、民族、病程、入院时的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、是否吸烟、是否饮酒、体重指数(body mass index,BMI)、Wagner DF等级等。收集受试者实验资料数据,指标为抽取患者早晨空腹静脉血浆测量获得,主要指标为MLR,通过计算单核细胞计数(monocytes,Mono)与淋巴细胞计数(lymphocyte,LYM)的比值所得。次要指标为糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、白细胞计数(leukocyte,WBC)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol,VLDL-C)等实验室指标。

2 结 果

2.1 一般数据与生化指标的比较共纳入296例研究对象,其中T2DM组135例,轻度DF组95例,重度DF组66例。三组间的性别、民族、吸烟率、饮酒率、SBP、DBP、HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组间的年龄、病程、BMI、WBC、MLR、TC、TG、HDL-C、VLDL-C比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。与T2DM组相比,轻度DF组和重度DF组的年龄较高,病程较长,WBC、MLR水平较高,而轻度DF组和重度DF组TG、TC水平较低。与T2DM组相比,重度DF组的BMI水平较低。与重度DF组相比,T2DM组、轻度DF组HDL-C水平较高。重度DF组的VLDL-C水平高于T2DM组、轻度DF组,而轻度DF组的VLDL-C水平低于T2DM组。

2.2 Wagner DF等级与生化指标的相关性Spearman相关性分析表明,WBC、MLR、VLDL-C与Wagner DF等级呈正相关(P<0.001),而TC、HDL-C与Wagner DF等级呈负相关(P<0.001)。MLR与Wagner DF等级的相关性最高(r=0.400,P<0.001)。见表2。

2.3 DF危险因素的logistic回归分析以DF为因变量,以具有统计学意义的年龄、病程、BMI、WBC、MLR、TC、TG、HDL-C、VLDL-C作为自变量,进行多因素logistic回归分析,分析结果表明MLR(调整后OR：8.738,95%CI：1.393～54.808,P=0.021)可能是DF的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4 MLR对于DF的预测价值ROC曲线分析表明,MLR的AUC为0.747(95%CI：0.691～0.802,P<0.001)。分析确定MLR预测DF的最佳临界点为0.240,灵敏度为81.40%,特异性为57.80%。见图1。

表2 Wagner DF等级与各指标的Spearman相关性分析

表3 多因素logistic回归分析

图1 MLR的ROC曲线

3 讨 论

DF是糖尿病的严重并发症,其确切发病机制尚不清楚。DFU是导致糖尿病患者截肢的最主要原因,并且此类截肢占非创伤性截肢的80%以上[16]。然而,即使患者截肢后,其一年的预后不良率仍可高达30%[17]。DFU患者年病死率高达11%,然而截肢的患者病死率高达22%,成为糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[18]。外周血管疾病发病的复杂因素使大多数DFU患者在疾病的早期阶段没有症状,在晚期经常以慢性不愈合足部溃疡的形式发生[7]。因此,早期有效识别出糖尿病足的危险因素具有重要意义。全身炎症反应可导致血液循环中白细胞成分的平衡发生变化,中性粒细胞数量增加,而淋巴细胞数量减少[19]。GROSSMANN等人[20]研究发现,糖尿病患者与血糖正常的受试者相比,WBC、粒细胞、Mono逐渐增加,然而尽管随着糖尿病患者的病情进展,LYM浓度仍较稳定。此外,JI等人[21]还报道,MLR或淋巴细胞与单核细胞比值可以反映宿主的循环免疫状态。MLR作为整合Mono和LYM的组合指标,其水平可能比独立的Mono、LYM和WBC水平更稳定,因为Mono和LYM水平之间的平衡不易受各种生理和病理状态的影响[12]。MLR可以放大Mono与LYM对炎症反应相关疾病的发生和发展的评价作用[13]。近年来,MLR被认为是一种新型的免疫炎症生物标志物,其可通过血常规检查获得,是一个容易获取且廉价的指数。因此,MLR可以良好地反映DFU患者不同临床状况。

在本研究中,我们发现轻度DF组、重度DF组的年龄、病程显著长于T2DM组,表明随着病程越长糖尿病患者合并DF的风险越大,这与前面的研究结果一致[20]。重度DF组BMI水平显著低于T2DM组,DF患者BMI的降低可以被认为是机体营养被消耗的信号,有研究显示BMI<25 kg/m2的患者截肢率明显升高,且认为DF患者BMI平均为22.1 kg/m2,这一数值随着Wagner分级的升高而降低[22],这与我们的研究结果一致。糖尿病患者在本研究中表现出生化参数异常,这与代谢紊乱相关[23]。与T2DM组相比,轻度DF组和重度DF组的MLR、WBC水平较高,轻度DF组和重度DF组的TC、TG水平较低。与重度DF组相比,T2DM组、轻度DF组的HDL-C水平较高。有趣的是,重度DF组的VLDL-C水平比T2DM组、轻度DF组的高,而轻度DF组的VLDL-C水平比T2DM组的低。有数据显示,DF患者与非DF患者相比较,TG、HDL-C均明显降低,趋势分析显示,Wagner DF分级越高,病情越严重,其营养学指标也越差[24]。DF患者低HDL-C水平可能会导致其病变部位供血功能受到影响[25]。

在本研究中,轻度DF组和重度DF组WBC和MLR水平显著高于T2DM组,表明DF患者可能表现出更显著的炎症反应。研究结果表明,Mono和LYM可能在DF的发生和发展中起重要作用,这是由持续的慢性炎症反应引起的。因此,观察外周血中Mono和LYM的变化对DFU风险评估具有重要意义。为了确定MLR是否可以用作DF的危险因素,将差异有统计学意义的指标进行了多因素回归分析,以评估年龄、病程、BMI、WBC、TC、TG、HDL-C、VLDL-C和MLR对DF的预测意义。结果表明,年龄、病程、WBC和MLR可能是DF的独立危险因素,MLR的调整风险比明显高于WBC。同时,MLR在DF患者Wagner等级水平呈显著正相关,因此,MLR与DF的严重程度密切相关。为了进一步评估MLR对DF风险的预测值,我们进行了ROC曲线分析,MLR的AUC为0.747,表明MLR对DF具有较高的预测能力。此外,基于0.240的临界值,MLR对DF的预测表现出较高的灵敏度、特异性,分别为81.40%、57.80%。因此,上述结果表明,MLR可作为独立的危险因素,对DF具有较高的预测能力,可以作为DF的风险预测因子。由于MLR是根据WBC亚型计算的,因此比其他预测指标更方便、快捷,并且可以作为预测DF发生的重要指标。

综上所述,DF患者MLR显著升高,并与Wagner等级呈正相关,MLR可能是DF的独立危险因素,并具有一定的预测价值。MLR可以使用廉价的方法确定,并且可以轻松地从血常规检查中计算出来,从而为预防DF提供了新的诊断视角。我们需要进一步的研究来确定MLR和DF之间关联的机制。本研究存在一些局限性,影响外周血Mono和LYM的因素有许多,并且样本量小可能会影响统计功效,需要通过扩大研究人群来进一步扩展和验证。