孕期腹泻，或因宫颈机能不全

刘玉红

孕妇：“医生，我怀孕21周了，今天有腹泻，是看产科还是要到消化内科就诊？”

医生：“你有没有腹痛和阴道见红？”

孕妇：“我就感觉要解大便。”

医生：“我给你做一个阴道检查，啊！你宫口已开大，得抓紧采取措施，否则流产不可避免！”

孕妇：“我没有阴道见红，也没有明显腹痛，怎么会流产呢？”

医生：“你可能存在宫颈机能不全，需要马上做一个评估，或许有办法挽救。”

这是发生在产科门诊的真实一幕，由于缺乏阴道见红、阵发性腹痛等典型的流产或早产症状而容易被产妇甚至于被妇产科医生所忽视，从而错失最佳治疗时机导致流产和早产的发生，带来一系列的并发症和多种健康问题。为了让孕妈妈们更多地了解孕期知识，加强自身防护，同时让产科医生及早地识别这一疾病，我们有必要了解下宫颈机能不全究竟是怎么一回事。

正常宫颈在妊娠期有两大功能：一是括约功能（纤维结缔组织），避免妊娠内容物的膨出，如果纤维组织薄弱，妊娠到一定时间会突出，导致流产和早产；二是屏障功能（宫颈黏液栓），阻止细菌进入子宫，还有能抵抗感染的蛋白，如果宫颈过短，屏障功能障碍可导致宫内感染。

宫颈机能不全就是指因宫颈结构或功能缺陷，出现宫颈内口松弛，宫颈过短，在妊娠期不能发挥类似括约肌的作用。当宫内妊娠物重量超过宫颈内口的承受能力时，导致宫颈机械性进行性扩张，羊膜囊突出而发生流产或早产。目前尚无统一确切定义，但通常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩展和宫颈缩短为特点。

宫颈机能不全的典型表现有：（1）妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张；（2）伴或不伴胎膜早破；（3）羊膜囊外凸出于宫颈口。因增加孕中期妊娠流产及早产的风险，因此需要引起重视。

（1）先天性原因：宫颈胶原蛋白及弹力蛋白缺失，先天生殖道发育异常，先天宫颈发育不良。常见于子宫畸形，如双角子宫、纵隔子宫、单角子宫等。

（2）后天性原因：见于外科创伤破坏宫颈完整性。如阴道分娩、引产造成宫颈裂伤；人工流产、刮宫术等反复的宫颈机械扩张损伤宫颈内口；宫颈锥切、宫颈切除等。

当产妇出现规律性腹痛，阴道流水、流血等情况时，当产妇感觉到些许隐秘的症状时，比如腹泻、腰酸等，都应及早到产科做相应的检查以排除宫颈机能不全。

（1）不良妊娠史：复发性中期流产或极早产史；妊娠32周前胎膜早破；妊娠27周前宫颈长度<25mm。

（2）宫颈创伤史：多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张；引产及急产导致的宫颈裂伤；宫颈锥切手术；宫颈广泛切除术。

（3）感染因素：感染途径最常见为下生殖道的病原体经宫颈管逆行而上，最常见的病原体有阴道加德纳菌、梭形杆菌、人型支原体、解脲支原体等，80%急性宫颈机能不全与羊膜腔感染密切相关。

（4）其他因素：先天性子宫畸形、多囊卵巢综合征等。

首先，做好生育年龄妇女的计划生育宣教工作；落实好避孕措施，减少宫腔手术操作；积极做好人流后关爱项目。

其次，加强产前保健系统教育。孕妇尽早就诊、建围产保健卡、定期产前检查；尽早发现可能发生宫颈机能不全的高危因素，并对存在的高危因素进行评估和处理。

再次，做好经期及孕期的卫生健康，保持会阴清洁，预防感染。做好孕妇心理护理，使其不要过于紧张，保持心情舒畅。最后，强烈建议戒烟。

目前主要有保守治疗和手术治疗。

保守治疗包括：

（1）卧床休息。对于中孕期疑似宫颈机能不全的孕妇，建议限制活动，避免性交、避免增加盆腔压力，减少长时间的站立和提重物。卧床休息可以减少重力对宫颈管的作用。

（2）使用孕激素。孕激素可以维持子宫静止和松弛状态，对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈机能的作用。一般用于单胎、妊娠中期短宫颈的孕妇，不管是否有晚期流产或早产史。可以使用微粒化黄体酮阴道栓或黄体酮凝胶阴道用药或者是17-α-羟孕酮肌内注射，用药一般从16周用至36周。

（3）使用糖皮质激素。妊娠23周后，出现早产迹象或早产风险增加，可考虑预防性应用皮质醇激素。

（4）使用子宫托。放置子宫托是另一种保守治疗方法，不需麻醉和手术，孕妇无特殊不适，但目前仍有争议。

手术治疗主要是宫颈环扎术。

（1）依据病史的预防性宫颈环扎术：对于有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史的孕妇，一般建议于妊娠12～14周手术，可以显著降低早产率，改善妊娠结局。

（2）依据临床表现的紧急环扎术：是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已扩张、甚至羊膜囊已脱出宫颈外口；患者一般有阴道分泌物增多，特别是黏液样分泌物排出，少量阴道见红的症状；阴道超声发现宫颈内外口均开大，或伴有宫颈管缩短，在排除感染、宫缩及其他禁忌症后进行的环扎术。紧急环扎术由于宫颈的改变已经发生，宫颈管缩短，多数宫颈内外口均已开大，甚至一些孕妇羊膜囊已经达到阴道，潜在感染的风险增加，故手术相对困难，手术失败率高。

（3）以超声为指征的宫颈环扎术：对于既往有晚期流产或早产史的患者，本次妊娠为单胎，妊娠24周前超声检查宫颈长度<25mm，可以行以超声为指征的宫颈环扎术。

（4）若妊娠前宫颈已经全部或部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下施行宫颈环扎术。

以下患者适合做宫颈环扎：明确诊断的宫颈机能不全患者可在14～18周选择预防性宫颈环扎；有高危的宫颈机能不全风险的患者，如宫颈锥切患者行宫颈探查发现宫颈内口松弛的患者，也可行预防性宫颈环扎；在孕期发现宫颈开始变短（体检或者超声监测），可考虑行预防性宫颈环扎；孕期发现宫颈已经扩张，宫颈外口见胎囊膨出的孕妇可以做紧急宫颈环扎术；经阴道环扎失败者，或是短宫颈的患者可考虑行经腹或经腹腔镜环扎。

宫颈环扎术后需关注患者的宫缩及感染情况。术后需长期卧床，并注意预防下肢深静脉血栓，床上活动四肢，经常按摩，如果有明显高凝状态，需使用低分子甘素。宫颈环扎术后，妊娠达到37周或以后应拆除环扎的缝线。

产妇：“医生，谢谢你们给我做了充分的评估让我立即接受了紧急宫颈环扎术，并在足月后剖宫产分娩了健康的宝宝。我原来压根就不知道還有这样的治疗方法。”

医生：“不用谢，我们非常乐意提供帮助。”

这是众多宫颈机能不全患者中得到成功治疗的一例，但现实生活中还有很多未得到及时发现和诊治的患者，希望今天的科普学习能对孕妈妈们有所帮助。