新生儿呼吸窘迫综合征相关检查应用进展

王会霞，陈彦香（通信作者）

（银川市第一人民医院新生儿科 宁夏 银川 750000）

以往临床医师对于NRDS 的诊断主要依靠病史、体征及相关辅助检查，但是随着现代辅助检测项目及技术的发展为NRDS 的诊断和疾病鉴别提供了多重选择[1-3]。选择合适的检查工具、掌握和识别NRDS 的早期征象及积极干预，可明显改善预后及降低新生儿死亡率[4]。因此，本综述旨在总结、复习目前临床常用的NRDS 诊断检查方法，以期对临床NRDS 患儿的早期识别及干预提供帮助。

1 床旁X线检查

胸部X 线检查是临床诊断与鉴别儿童肺部疾病的主要方法，对NRDS 诊断的灵敏度和特异度达84.85%、87.87%，基于其疾病发生发展的病理生理过程在新生儿出生后不久即可出现特征性的影像学表现[1]。对于一些起病急重需要呼吸机辅助通气而无法离开重症监护病房的患儿，其病情评估主要依靠床旁X 线检查。床旁X 线检查的应用减少了对上机患儿的不必要搬动及可能造成的二次伤害发生，还可确定气管插管的位置，及早发现气胸、肺出血、间质气肿、肺炎等相关并发症的发生，从而将因气管插管位置不当引起的肺损伤降至最低[2]。NRDS 患儿主要胸部X 线征象包括以下类型[1,3-4]。

（1）“网状颗粒”或“毛玻璃”征：由于PS 分泌不足，肺充气不良，两侧肺野的透亮度普遍减低呈磨玻璃样，肺泡萎陷形成颗粒状或者小结节状阴影。这种颗粒状的X 射线征象可能不会在出生后立即出现，但可在出生后24 ～48 h 内形成，在肺部对称出现[5]。

（2）支气管充气征：肺泡的广泛萎陷，导致严重的肺不张，使大量的气体积聚于气道，形成从肺门向周围呈放射状延伸至终末气道低密度影，这也就是我们所说的支气管充气征。其病情越重，表现越明显。

（3）“白肺”：肺泡扩张很少和/或肺水肿或肺泡内的炎性物质及蛋白质渗出形成透明膜/渗出物大量浸润，即出现“发白”的胸部X 线征象表现。急性期心胸比率可增高5%～10%,并且可出现肺水肿的征象[6]。

为了对疾病严重程度进行评估以指导进一步治疗，根据胸片表现，《实用新生儿学》（第五版）[4]诊断标准又将其分为4 级：1 级：因充气减少，两肺野透亮度普遍性降低，可见均匀散在的细小颗粒，呈毛玻璃样和或网状阴影；2 级：PS 消耗、充气不均，两肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征；3 级：病变进一步加重，肺透亮度愈加降低，心缘、膈缘模糊；4 级：整个肺野透亮度消失呈白肺。

NRDS 患儿具有相对典型的X 线表现，但新生儿期的其他肺部疾病亦可有类似表现。在我们临床工作中还需与新生儿肺炎、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿湿肺等进行鉴别。此外床旁X 线检查具有一定优势，但对摄片人员及同病房其他患儿同样存在放射危险性。反复摄片被认为具有累积的性质，且一度认为具有致癌作用，新生婴儿，尤其是早产儿生长发育快速，细胞分裂与分化迅速，而分化期细胞对射线损伤更为敏感[6]。目前很多家长不接受多次的放射性检査，拍片次数受到了限制，进而错失了对病情动态分析和最佳的检查时间，甚至可延误临床治疗。因此，寻找一种可早期诊断、动态监测且无创、简便的检查方法，成为广大医务工作者的目标。以往因超声波检查原理以及骨性胸廓的限制,肺部在一段时间内被认为是超声检查的“禁区”，很长一段时间里临床上对于NRDS 的诊断主要依据典型临床表现、动脉血气分析和胸部X 线等相关检查[7]。直到20 世纪90 年代，一些国外研究者开始应用肺部超声对NRDS 患儿进行诊断和对症处理。近年来随着对超声诊断技术和不同疾病超声特异性征象的不断深入研究表明[3,8-9]：不同肺部病变其受损肺泡与间质的充气、含水量的改变不同，这些变化导致了超声影像及伪影的产生，是超声影像检查的重要理论基础。肺脏超声已经证实可用于评估各种急慢性肺部疾病，并逐渐应用于儿童肺部疾病临床诊断中；较之胸部X 线检查具有更高的敏感性和特异性。随着有关肺部超声实施、发展和标准化建议的共识与指南的提出[7,10]，明确了肺部超声与胸部X 线在NRDS 诊断中具有相同的诊断价值。

2 床旁肺部超声

近年来，在担忧X 线检查对新生儿，特别是早产儿带来的潜在性及既定放射性损伤的同时，国内外学者一直致力于肺脏超声（lung ultrasonography，LUS）的探索与应用的研究，表明较之胸部X 线检查，肺脏超声对NRDS的诊断具有更高的灵敏性和特异性，并尝试替代胸部X 线或CT，将其作为诊断肺部疾病的主要检查[7,11-12]。一项研究更是指出肺部超声诊断NRDS 的灵敏度和特异度高达95.6%、94.4%[11]。由此我们得出肺部超声对于NRDS的诊断具有较高的临床价值。肺脏超声近年来在国际上已受到高度关注，2012 年肺部疾病超声诊断国际共识的形成更是推动了肺部超声诊断的发展。我国儿童肺脏超声检查起步较晚，但发展较快，目前已经处于国际领先水平[10]。

相较于成人，新生儿胸廓具有诸如容量小、脂肪少、胸壁薄、骨化未成熟及体表面积小等进行肺部超声检查的优势，可以通过更高频率的探头,获取更高分辨率的图像，因新生儿特殊的肺部解剖学特点，新生儿肺部超声检査时常建议选用频率在9.0 MHz 以上的高频线阵探头或凸阵探头[5-8]。NRDS 的肺部超声征象及诊断依据包括[7,9-10]：①肺实质性病变伴有支气管充气征：是NRDS 具有诊断性的超声影像学表现。其特点为实变的程度和范围与疾病程度相关，轻度患儿实变可仅仅局限于胸膜下，范围较小，重度的范围扩大，甚至可以扩展到肺野深部；肺实变的部位呈现不均匀的低回声，位置不定；其内支气管充气征呈密集的斑点状或雪花状，与周围肺组织易于分辨。②胸膜线异常与A-线消失：胸膜线消失、增粗模糊或不规则等；A-线消失：每个肺野内均见不到A-线。③肺的非实质性病变可以呈现融合B-线或肺间质综合征样的改变：肺间质综合征的程度与肺组织含水量有关，当病情相对较轻时，在某一扫描区可以看到连续2 个以上的肋间隙均有融合B-线，即肺间质综合征。当病情较重时，在肺部的任一扫描的区域都为致密的B-线，形成“瀑布征”，即“白肺”，没有“肺岛”。④ 双肺点：在轻度急性期或重度恢复期的NRDS 患儿可有双肺点。⑤胸腔积液：15%～20%的患儿可有不同程度的单侧或者双侧胸腔积液。

3 胎儿肺成熟度

NRDS 患儿生后能否存活，主要取决于PS 的分泌情况及胎儿肺成熟度[3-4]，因此早期简便、准确地评估胎儿肺成熟度，对预测NRDS 的发生及极早治疗具有重要意义。目前[4]临床上评估胎肺成熟度（fetal lung maturity，FLM）主要是依靠羊膜腔穿刺抽羊水进行分析, 包括测定羊水卵磷脂/ 鞘磷脂比值（lecithin/sphingomyelin，L/S）、检测磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，PG）、泡沫试验和分光光度计测量650 nm 时的光密度值（OD650）等，其中L/S 和PG 测定是判断FLM 的“金标准”。然而，L/S 比值和PG 测定试验过程繁琐、费时且不易控制，结果的解释主观，使得各实验室之间的灵敏度、特异度相差较大[13]。另外，上述评估FLM 的方法均需要进行侵入性的羊膜腔穿刺术，存在早产、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿出血等穿刺相关风险。孕晚期尽管相关穿刺风险较低，但因其有创性仍不易为孕妇接受，在我国尤为明显[14]。此外出于伦理学因素，我们不可能频繁地对孕母进行羊膜腔穿刺以了解PS 分泌及胎肺成熟随孕周的变化情况。尽管产、儿科医生现已充分认识到胎肺成熟对NRDS 发病的重要影响，但目前尚无理想的FLM 评估方法。

近年随着超声检测技术的发展，多普勒测量被广泛用于研究母体-胎盘-胎儿循环，并逐渐用于评估胎儿肺循环（主要为肺动脉血流）[15]。理论上来说，肺成熟与肺血流相关[3]，随着胎肺不断发育，肺内血管逐级分化，肺循环阻力不断减小；而彩色多普勒能够直观地显示血管的分布，准确地评估血流动力学变化，有助于了解胎儿肺循环的发育。由此,我们可以通过超声清楚地找到胎儿肺动脉，获得血流速度波形，通过直接测量生理和病理状况下肺血流参数的变化，于产前发现出生后存在肺疾病高风险的胎儿[14-15]。

早在1990 年胡淑芳等人提出运用超声测量胎儿肺动脉加速时间（acceleration time，AT）/射血时间（ejection time，ET）比值预测胎儿肺成熟度的可能性。 随后官勇、涂枝新等[13-14]也进行了超声血流参数对胎儿肺成熟度评估预测NRDS 的相关研究，但样本量均偏少。廖萍等[16]的研究同样证实彩色多普勒超声诊断与羊水泡沫振荡试验结果的一致性较为理想，其预测胎肺成熟度的准确率、灵敏度、特异度分别为84.21%、82.9%、87.50%。同时国外也有采用AT/ET 值产前预测NRDS 发生的相关报道，Kim 等[17]对即将早产的妇女进行了前瞻性队列研究，测定临产前胎儿主肺动脉搏动指数、阻力指数、收缩期/舒张期比值、收缩期峰值速度、加速射血时间（AT/ET）比值，结果显示发生NRDS 的胎儿肺动脉AT/ET 值明显高于未发生的胎儿；在控制胎龄后，应用Logistic 回归分析显示，AT/ET 与NRDS 的发生、发展有显著相关性。Tang 等[18]通过建立不同胎龄胎儿肺发育的正常参数，并研究其与胎龄的相关性，得出了同样的结论。

肺动脉AT/ET 比值是目前公认的无创性评估肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）方法[13-14]，多项临床研究[15-16,19]指出AT/ET 值和PAP 呈很强的负相关，但缺乏不同胎龄及孕母合并妊娠期疾病患儿的大样本研究。因此，有必要进行大规模的前瞻性研究以探讨胎儿主肺动脉多普勒参数（AT/ET）评估胎肺成熟度的灵敏度及截点预测值，从而进一步指导临床早期预防及干预NRDS 的发生。

4 总结与展望

肺脏超声作为一种新发展的肺部疾病诊断工具，具有便捷、无创、无辐射、可动态床旁开展等特点，具有极高的临床运用及科研探索及开发价值。对于NICU 内病情多变且危重的新生儿，实时、便捷的床旁超声能够帮助我们及时诊断，动态观察患儿病情转归、指导呼吸机参数调整及临床血管活性药物使用，而且在对疾病进行随访时，我们更适合选用肺部超声。肺部超声与胸部X 线相比在临床应用中有同等或更好的效果[11]，但同时也有一定的局限性。首先，超声科医师的检查技术水平、对超声结果的客观解读及对患儿病情严重程度的主观判断严重影响肺部超声结果报告，难以保证诊断结果的客观及准确性。其次，对于呼吸支持的患儿，图像可能会受到机械通气干扰；超声只能查看表浅的病变，由于骨性胸廓及心包结构的遮挡，对于未达胸膜的病变或局限于肺门部的较小病变，很可能出现假阴性的结果。再者不同患儿肺部疾病的超声征象出于同一原理，在同一疾病的不同时期、不同疾病的不同时期可具有相似的影像表现，此时应结合患儿病史、临床表现及其他辅助检查等对疾病进行综合评估。最后，有研究表明[6]肺部超声无法对纵隔气肿、心包积气等气漏综合征的NRDS 患儿进行评估，而X 线的检查却可弥补这一遗憾。两者各有侧重、均不能取代彼此，二者并用，能得到及时、准确、可靠的信息。

相较于羊膜腔穿刺的风险和泡沫实验的主观差异，多普勒超声能清楚地显示胎儿肺动脉，准确地放置多普勒取样容积,从而计算出肺动脉AT/ET 值进一步评估肺动脉压力来预测胎儿肺成熟度，但缺乏大规模的临床研究。

综上所述，肺部超声在NRDS 诊治与预测方面具有多重优势和可能性，应用超声相关检查来进行对NRDS患儿的早期预测及诊治的研究值得大力开展，我们甚至可以考虑对于有发生NRDS 高危因素的孕产妇、早产儿，将肺部超声及胎儿主肺动脉多普勒超声检查作为常规首选检查手段。但目前对于NRDS 患儿的肺部超声及胎儿肺动脉血流参数研究仅局限于影像学及参数改变，尚无与患儿病情严重程度及疾病发生概率评估方法的大规模研究证实，还需要进一步的研究和更多的积累与沉淀才能达到将其普及应用于临床的目标。