CT 引导下肺结节术前穿刺定位及穿刺活检并发症及风险因素探讨

陈光耀

（如皋市中医院血管介入科 江苏 南通 226500）

肺结节是肺部影像上被肺组织包绕的边缘清楚或模糊的局灶性圆形致密影，临床以磨玻璃结节和实性结节最为常见，近年随着高分辨率CT 的使用，肺结节检出率不断提高，早期定性诊断成为手术治疗的关键[1-2]。穿刺活检是在影像学技术的定位与引导下，使用特殊穿刺针对包块进行组织学穿刺，将一定量的组织带出体外制成标本进行病理学检查，是术前获取肺结节病理诊断的主要方法。而手术治疗肺小结节，术中依靠触诊、器械滑行等识别结节，定位困难，会加大手术难度，延长手术时间，因此肺结节术前需进行穿刺定位，以帮助医生术中顺利找到病灶[3]。不过，肺结节穿刺定位与穿刺活检均属于有创操作，可引起多种并发症，临床以气胸和肺出血最为常见，明确导致肺结节穿刺定位与穿刺活检相关并发症的风险因素，对提高肺穿刺成功率与安全性而言具有重要的指导价值。文章现以如皋市中医院近年收治CT 引导下肺结节术前穿刺定位与穿刺活检患者为例进行研究和报道，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2022 年9 月在如皋市中医院接受CT 引导术前穿刺定位及穿刺活检的肺结节患者66 例作为研究对象，其中男性35 例，女性31 例；年龄27 ～70 岁，平均（46.96±3.27）岁；结节直径（D）≤1 cm者8 例，1 cm ＜D ≤2 cm 者16 例，2 cm ＜D ≤3 cm 者23 例，D ＞3 cm 者19 例，平均直径为（2.55±0.71） cm；病灶位于上叶31 例，中叶10 例，下叶25 例。患者及家属知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①CT 检查诊断为单发肺结节；②同意配合本次诊疗研究者。排除标准：①对穿刺定位、穿刺活检不耐受者；②血凝障碍患者；③抵触配合诊疗研究者。

1.2 方法

1.2.1 CT 引导肺结节术前穿刺定位 术前告知患者和家属穿刺风险并签署知情同意书。穿刺定位于手术当天术前2 h 进行，采用CT 引导下Hook-wire 穿刺定位。定位前，根据CT 图像明确结节位置、大小、形态、至胸膜间距离、与周围组织关系等，根据结节位置采取所需体位。行胸部高分辨CT 薄层扫描，遵照距皮肤最短和穿过最少肺组织的原则，拟定穿刺路径，明确穿刺深度与穿刺角度，体表标记进针点，确定最佳进针路径。穿刺点常规消毒铺巾、局部麻醉，嘱患者静止放松、稳定呼吸，根据体表进针标记点缓慢进针，沿拟定穿刺路径穿过壁层胸膜，向肺内进针深度置入（针道距结节2 cm 内，针尖距胸膜2 cm 以上），穿刺过程中经CT 扫描确定进针角度与原始规划路线无偏差。确定穿刺针处于合适位置后，释放Hook-wire针锚定肺组织，观察钢丝定位满意，回收套针，剪断钢丝，以敷料包扎固定创面。观察患者无不适症状后，转送至手术室行外科手术。过程中注意保护Hook-wire穿刺针，防止脱落。

1.2.2 CT 引导肺结节术前穿刺活检 穿刺前患者行胸部正侧位X 线片与CT 扫描，预先指导呼吸训练。CT影像上传至工作站进行重建，充分显示病灶位置及与邻近组织关系。以此为据，以距离体表最近且穿刺途径无遮挡物为原则，预定穿刺体位（仰卧位或俯卧位，必要时侧卧位），选择合适的体表部位作为穿刺点，确定最佳进针路径。穿刺点常规消毒铺巾，局部麻醉起效后，使用Quick-Core 18G 切割活检针，按照预定路径穿刺至肺结节边缘，再推送针槽贯穿肺结节中央。根据病灶大小确定取材长度，变换方向多点取材，尽量获取足够多的组织，提高穿刺活检准确率。取样完成后，沿穿刺路径退出套管针，标本置于10%福尔马林溶液中固定，常规送检病理科。

1.3 观察指标

①回顾性收集患者临床资料，统计患者肺结节术前穿刺定位与穿刺活检后气胸与肺出血的发生率。②调研并发与未并发气胸和肺出血患者的基线资料，包括患者性别、年龄、吸烟史、结节性质、病理类型、病灶直径、病灶深度、距胸膜距离、周围炎症、穿刺距离、穿刺时间，比较观察指标差异。③构建Logistic 回归方程对有统计学差异的指标进行多因素回归分析，明确导致CT 引导下肺结节术前穿刺定位与穿刺活检患者出现并发症的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；危险因素分析采用多因素Logistic 回归分析法，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况

66 例患者中，CT 引导肺结节术前穿刺定位与穿刺活检后并发气胸13 例，发生率为19.70%；并发肺出血15 例，发生率为22.73%。

2.2 并发症危险因素分析

并发气胸患者病灶深度超过6 cm、穿刺3 次、穿刺时间超过10 min 占比均高于非气胸患者，差异有统计学意义（P＜0.05），出血并发症患者病灶直径不足3 cm、病灶深度超过6 cm、距胸膜距离＞2 cm、周围存在炎症及穿刺时间超过10 min 占比均高于非出血患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 穿刺活检并发气胸与肺出血的单因素分析[n（%）]

以患者并发气胸和肺出血为因变量，以上述差异有统计学意义的指标为自变量，构建Logistic 回归方程。经计算，病灶深度、穿刺次数、穿刺时间是CT 引导下肺结节术前穿刺定位与穿刺活检并发气胸的危险因素，病灶直径、病灶深度、穿刺时间、距胸膜距离、周围炎症是CT 引导下肺结节术前穿刺定位穿刺活检并发肺出血的危险因素，见表2。

表2 穿刺活检并发气胸与肺出血的Logistic 回归分析

3 讨论

气胸与肺出血是CT 引导肺结节术前穿刺定位与穿刺活检常见并发症，根据文献报道前者发生率约为3%～20%，后者在6%～35%左右[4-5]。根据临床调查显示，穿刺操作时间、结节病灶体积、病灶深度、距胸膜距离、肺部基础疾病、肺内炎症等均能够对穿刺后并发症产生影响[6]。经过临床总结发现，CT 引导下术前穿刺定位、穿刺活检并发症的影响因素主要可分为三个方面：①病灶因素。当肺结节病灶体积过小时，其更容易随着肺部呼吸运动规律而造成相对位置的变化，而人体呼吸运动是无法完全终止的，这便给穿刺定位、活检取材增加了难度，使一次性穿刺成功率难以切实保证。如出现穿刺不到位的问题，就需要二次操作，不仅延长了手术时间，还会给肺部造成更多伤害。另外当病灶体积过小时，还会增加穿透病灶的概率，对周围肺泡组织造成损伤，术后引起气胸的概率有所提升。②患者自身因素。如患者在产生肺结节前已经患有慢性基础性疾病，则其肺实质整体的弹性会快速降低，肺泡也会出现扩张的情况，呼吸运动中回缩有所减弱，即便在CT 引导下也很容易在穿刺过程中产生肺大泡的问题，继而在术后引起气胸症状[7]。另外由于穿刺操作时均采取局部浸润式麻醉，因此患者的意识保持清醒状态，当期心理过于紧张时，便会引起血压升高、心率加快等生理状态改变，神经系统对疼痛感也会更加敏感，容易引发胸膜反应问题[8-9]。③穿刺操作因素。穿刺操作的复杂程度较高，穿刺针在肺内随患者呼吸运动逐渐深入时，会对肺组织造成切割和磨损，定位穿刺的时间越长，损伤越重，也是导致并发症的危险因素。对此，从对穿刺点的正确选择，到对穿刺方向、深度、角度等的设计，都需要医生个人拥有丰富的临床工作经验，以此提升穿刺的准确性，控制各类并发症。在穿刺过程中还可根据对病灶的定位，不断纠正穿刺角度，以削弱呼吸运动牵拉下造成的影响，最大限度提升一次穿刺成功率[10]。

综上所述，肺结节患者术前经CT 引导穿刺定位及穿刺活检时易出现气胸、出血等并发症，其中穿刺次数、时间、病灶直径、穿刺深度、距胸膜距离、合并周围炎症等均为相关风险因素，应予以重视，慎重操作，确保患者安全。