冠心病如何确诊

■魏鹏（上海交通大学医学院附属第六人民医院心内科）

1.如何解决冠心病“疑问”

针对是否患有冠心病的“疑问”，首先应该了解并掌握冠心病发病机制。冠心病主要是因为冠状动脉粥样硬化而导致冠状动脉管腔狭窄或者出现阻塞情况，引发心肌组织处于缺血、缺氧状态，出现心前区以及附近部位绞痛感、压榨感或者其他不适感。其次，还须清楚地知道冠状动脉系统具备较为良好的代偿功能，通常情况下，机体处于静息状态下只需要20%的血液供应，便能够有效保障心肌组织的收缩功能与舒张功能。所以部分患者出现的胸闷或者胸痛症状确实是偶遇心肌短暂性缺血所导致的，然而整体冠状动脉病变还未达到需要放置支架或者进行冠状动脉搭桥术治疗的程度。结合患者自我感觉以及临床症状，医生须采取不同检查方式来了解、诊断其是否患有冠心病以及冠脉病变的严重程度。

2.冠心病检查方式

（1）无创检查方式

①静息心电图检查。此种检查方式能有效检测出心肌缺血情况，是临床诊断心绞痛使用率较高的一种检查方式。然而处于静息状态下，心肌组织需要较少血液供应便能够有效保持功能，所以检查敏感度较低。对于稳定型心绞痛患者而言，其处于静息状态下，心电图一般是正常的，因此静息心电图不能有效排除患者是否患有冠心病。

②超声心动图。这种检查能够清楚地观察到心脏各个腔室的大小、心室壁实际厚度及心肌组织收缩情况。结合室壁运动状况，能够将室壁运动异常划分为运动衰退、运动丧失以及室壁瘤等相关情况，同时还能够动态化检测左室射血分数，是评估和判断左室收缩运动使用率较高的一项指标。主要是左室舒张期、收缩期之间血容量的差值以及左室舒张期血容量比值，即当左室处于收缩射血状态时，能够将多少血液输注于主动脉口。然而处于静息状态下的超声心动图检查和静息心电图存在一定程度的相似性，尽管能够清楚地观察到陈旧性心肌梗死患者梗死部分运动消失（即室壁瘤产生），评估心肌组织缺血情况和缺血区间，但是在静息状态下超声心电图检查结果正常，也不能有效排除部分处于静息状态下冠状动脉血供代偿的冠心病患者。

③心电图负荷试验。这种检查对于疑似冠心病患者而言，使其心脏负荷增加，会出现心肌缺血的表现。例如运动平板心电图，当患者心电图电极有效连接后，最大限度地保持在一个犹如跑步机的仪器上不断奔跑，运动强度能够根据病情分期适当地增加。运动负荷心电图的敏感度为70%。倘若患者出现显著的心绞痛症状，且负荷心电图检查结果为阳性，那么确诊为冠心病的精准性在95%之上。

④负荷超声心动图。此检查原理和心电图负荷试验存在一定相似性，根据类型可将其划分为药物负荷、运动负荷两种。通过药物负荷、运动负荷可将心肌缺血激发出来，在超声心动图上能清楚地观察到心肌室壁运动变化状况，在此基础上还能够检测出不同情况下心功能状况。

⑤动态心电图。动态心电图是持续记录机体的心动图，能够从检测结果中观察到心动图ST-T 变化以及相关心律失常，发生时间能够和患者不同时间段活动情况、临床症状相符合。心动图检查结果能够在不同的时间节点清楚反映出缺血性ST-T 变化，如果未出现胸闷或者胸痛等症状，则可将其视为无症状性心肌缺血。

⑥放射性核素检查。对患者使用一种包含放射性核素（通常情况下使用材料为锝99）的治疗药剂，放射性核素能够快速被正常心肌组织所吸收。在相对特殊的显影环境下，机体处于静息状态下所表现的心肌灌注缺损一般是心肌梗死后产生的瘢痕；供血量较少的部位灌注密度远远低于正常部位。这种检查方式敏感度和可信度较高，然而经济费用也较高，且需对机体输注放射性核素，为此并不是临床诊断冠心病的首选方式。

⑦冠状动脉CTA。这属于先进的检查方式之一，能够直接且清楚地呈现人体冠状动脉以及其分支管腔，帮助临床医务人员清楚了解、评估冠状动脉粥样硬化的实际情况，是一种比较理想的无创性检查方式。针对部分临床症状不太显著的患者而言，可使用这种检查方式取代有创性冠状动脉造影。冠脉CTA 技术的临床应用将会使冠脉疾病的诊治达到全新的高度，从而做到精细、全面诊断，为临床提供更合理的治疗。

（2）有创性检查

有创性左心导管检查是临床诊断冠心病准确率较高的检测方式，主要涉及冠状动脉造影术、左心室造影术。一般情况下是对腹股沟部位的股动脉或者手臂处肱动脉、桡动脉进行穿刺，然后将导管放置于左冠状动脉口或者右冠状动脉口，注入特殊的造影剂来使冠状动脉主干以及其相关分支充分显影，能够精准地体现出冠状动脉狭窄的状况、具体狭窄的部位。早期股动脉穿刺率最高，究其原因，股动脉比较粗大，在进行冠状动脉造影过程中倘若观察到病变，能够更顺利地送入球囊加以扩张或者放置支架。近些年对手臂处肱动脉与桡动脉进行穿刺开始普及，创伤出血少，并发症不常见，不需要像股动脉穿刺那样加压包扎制动24 小时，有些医疗中心甚至做到不需住院，可在门诊开展。

冠状动脉造影属于有创性检查方式之一，心导管检查风险性和疾病严重情况、手术操作者临床经验存在密切关联。在开展临床检测前，医务人员往往会对患者开展一系列检查与准备工作，以此来最大限度降低并发症发生率。

结合冠状动脉实际灌注范围，可按照冠状动脉供血类型划分为右冠状动脉、左冠状动脉优势型。优势型主要指的是哪一支冠状动脉供应左室间隔和左室后壁，有85%的患者属于右冠状动脉优势型。在进行冠状动脉造影检查过程中，临床医务人员能够结合实际病变情况，采取注入造影剂球囊进行扩张或者对钙化斑块进行旋磨等方式，有利于打通血管，针对部分情况还可合理放置支架，对管腔起到支撑作用，有利于保障管腔的畅通无阻。然而一旦冠状动脉弥漫性病变，或者病变部位处于支架不能顺利放置的位置，则须采取心脏外科冠状动脉搭桥手术进行治疗。

上述检查方式主要是针对冠状动脉主干或者其分支病变，但是冠状动脉循环系统相对较为复杂，犹如一个不断逐级分支的“灌溉网络”，细微的循环异常也会导致心肌组织发生缺血性病变。心电图ST-T 变化，超声心动图能够清楚检测出室壁阶段运动异常，然而冠状动脉造影或冠状动脉CT 显影结果却是正常的，所以冠心病诊断应该循序渐进、按部就班，同时还须联合患者临床症状、相关检查结果综合性诊断。患者在活动过程中如果出现胸痛、胸闷等情况，须及时到医院就诊，避免延误病情。