上颈椎肿瘤切除联合椎动脉搭桥患者高灌注综合征的风险护理1例

李晓林 万昌丽 贾齐 杨兴海 肖建如

上颈椎肿瘤常累及周围重要的解剖结构，如双侧椎动脉、脊髓和颈神经根等。当原发恶性颈椎肿瘤累及双侧椎动脉时，为了完整切除颈椎肿瘤，降低复发率，理想的治疗方法是行颈椎肿瘤切除联合椎动脉搭桥术。椎动脉从锁骨下动脉发出，走行于颈部最终汇合为基底动脉，主要分为四段，V1段：发源于锁骨下动脉至颈6横突孔穿行；V2段：通过颈6至颈3横突孔，经颈2出枢椎，通过颈1横突孔；V3段：自颈1穿出硬脑膜处；V4段：过枕骨大孔，在脑桥延髓交接处合成基底动脉。1995年，纽约Mount Sinai医学中心[1]报道4例V3段椎动脉搭桥术。1996年，Hoshino等[2]首次报道了颈椎肿瘤切除时，牺牲结扎椎动脉。2020年，Westbroek等[3]报道了颈椎肿瘤手术时，椎动脉是保存还是结扎的相关处理原则，但未提及椎动脉搭桥手术。目前为止，国内外文献尚无颈椎肿瘤累及V2段需行肿瘤切除联合椎动脉搭桥的病例报道。2021年，我院骨肿瘤科成功开展了国际首例颈椎肿瘤切除联合椎动脉V2段搭桥手术。术后需要行控制性降压处理，以避免高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）的出现，当大脑处于过度灌注状态时，患者会出现头痛、血压升高、烦躁、癫痫等症状，甚至因搭桥血管连接处断裂导致意识障碍，是椎动脉搭桥患者致残致死的主要原因之一。本例患者经过专业的治疗和精心的护理，患者术后恢复良好，未发生CHS。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，男，27岁，既往颈椎骨巨细胞瘤术后9年伴吞咽困难3年，因上颈椎肿瘤复发累及双侧椎动脉于2020年12月29日收入骨肿瘤科治疗。入院诊断：颈1～4椎体附件肿瘤、颈2骨巨细胞瘤术后、右侧椎弓脉动脉瘤。入院影像学检查：CT显示颈2骨巨细胞瘤术后、颈1、3椎体及附件溶骨性骨质破坏、颈4椎体上缘骨质密度不均，考虑肿瘤复发，椎体内固定前移；椎动脉CTA显示双侧椎动脉间孔段肿块包绕、颈1～4局部椎骨骨质破坏。

1.2 治疗及转归

患者入院第6天在全麻下行后路颈椎肿瘤切除重建内固定术+右侧大隐静脉部分剥离术+右侧椎动脉搭桥重建术+左侧椎动脉修补术，手术由骨肿瘤外科、神经外科、整形外科、麻醉科等MDT诊疗团队通力协作17 h完成。术后予以“三抗一防”治疗方案，即抗感染、抗血管痉挛、抗凝、防高灌注综合征。术后第2天，患者突发呼之不应，瞳孔缩小、对光反射消失，血气分析示，pH：7.31，PCO2：69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2: 87 mmHg，血压下降至82/34 mmHg，血检验：红细胞2.26×1012/L，血红蛋白71g/L，红细胞压积21.5%。立即启动多学科救护团队，给予呼吸机辅助呼吸、纤支镜吸痰、输红细胞悬液、多巴胺匀速升压治疗，并控制血压在90～120/60～80 mmHg，床旁血管彩超检查血管通透性良好。经一个小时救护，患者神志转清、生命体征平稳、双侧瞳孔直径2.5 mm、对光反射灵敏。术后第12天患者因切口出现脑脊液漏行腰大池引流术，脑脊液培养显示细菌感染，感染科会诊调整抗生素。术后第23天行颈后路切口清创术。术后第59天转至康复医院，切口愈合良好，无不良并发症，查双上肢肌力5级、双下肢肌力4级。经3个月随访，患者支具佩戴下起床活动，生活自理。

2 高灌注综合征的预防及护理

2.1 成立预防高灌注综合征风险的医护团队

CHS风险医护团队由9名医护人员组成，包括1名骨肿瘤科主任（主任医师）、2名骨肿瘤科护士长（副主任护师/主管护师）、1名神经外科主任（主任医师）、1名神经外科护士长（副主任护师）、1名介入科医师、1名急救科协理、1名麻醉科协理、1名呼吸重症科护士长（副主任护师），研究方向主要为CHS的预防及护理。骨肿瘤科护士长负责团队成员统一管理，组建案例讨论群，及时解决反馈临床问题；神经外科主任、护士长、脑血管介入科医师负责总结CHS风险因素，上报骨肿瘤科主任及护士长，并及时指导工作中问题；急救科协理、麻醉科协理负责优化患者镇痛镇静治疗方案；呼吸重症科护士长负责人工气道护理指导与监管。

2.2 早期识别高灌注综合征，提高风险意识

根据文献[4]建议，本例患者术前通过经颅多普勒（TCD）、CT灌注、MR灌注及正电子发射计算机断层显像（SPECT）检测，评估双侧椎动脉狭窄程度、侧支循环情况、脑血管储备能力。术前团队成员通过检索和查阅CHS相关研究，在循证的基础上，结合本例患者病情、治疗护理过程中可能诱发CHS发生的危险因素、临床表现、护理预防重点展开讨论，形成个性化CHS风险评估表。邀请3名资深脑血管介入专家及5名脑血管医护专家对评估表进行审核。护士使用CHS风险评估表在患者入院、术前1日、术后每日1次进行评估。术后患者因新血管移植成功、血流增大，极易发生CHS，护士要提高风险预警意识，观察血压有无升高，警惕患者有无头痛，尤其是移植动脉同侧搏动性头痛，一旦出现立即治疗。同时提高患者及家属风险防范意识，告知注意休息、保持情绪稳定、积极配合治疗及护理的重要性。本例患者治疗期间未发生CHS。

2.3 严格血压管理

合理的血压控制是预防CHS发生最有效的措施之一[4]，研究发现[5]，收缩压＞ 150 mmHg是CHS发生的一个分界点，因此，严格的血压管理是预防CHS发生的重要措施。避免环境因素不良刺激导致血压升高，根据现有指南[6]建议，将该患者安置单人监护病房，设定监护仪、呼吸机白天报警音量不超过5档，晚夜间报警音量不超过3档，控制医护人员大声言语和行为，避免频繁开门以及过度搬动转运患者；根据世界卫生组织建议，设定病房噪音晚夜间不超过35 dB，白天不超过45 dB；避免刺激呛咳、用力排便、疼痛等引起血压升高的因素。术后24 h内桡动脉动态监测血压变化，24 h后心电监护仪每小时监测1次血压，1周后病情平稳改为每4h 1次。参考“慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识”[7]的要求，将患者血压控制在低于术前基础血压的20%或收缩压＜120 mmHg。患者气管插管期间，为预防血压升高发生CHS的风险，遵医嘱给予尼莫地平片30 mg胃管注入，每日2次，尼莫地平片为钙通道阻滞剂，可松弛血管平滑肌，从而解除血管痉挛，改善脑血管血液循环，可用于高灌注综合征的预防及治疗，术后第7天拔除气管插管并停药。

2.4 早期预防和控制颅内感染

严重的颅内感染可导致脑水肿，甚至造成颅内压恶性增高，极易发生CHS[4]，因此早期预防和控制颅内感染尤为重要。该患者术后12 d开始出现间断性高热、脑脊液检查显示细菌感染。为预防和控制颅内感染，维持颅内压平衡，调节脑脊液引流速度至每分钟2～5滴，维持24 h引流量150～250 ml，及时将脑脊液排出体外，减少炎性物质在颅内积聚，使脑脊液持续得到更新。每班倾倒腰大池引流液前后均用75%酒精消毒引流袋接口，倾倒后用无菌纱布包裹接口处。观察脑脊液有无浑浊、沉淀等现象，一旦发现立即汇报医生，协助行脑脊液常规生化及细菌培养检查，结合脑脊液微生物培养及相关药敏试验，及时调整抗生素。发热期间关注患者血培养、尿培养、导管培养、引流液培养结果，预防和控制其他部位感染。2周后患者体温恢复正常，脑脊液培养无细菌生长。

2.5 实施呼吸通气保护策略，避免高灌注综合征风险发生

2.5.1 使用间隙指令通气模式，合理设定呼吸机各参数值，避免人机对抗 正确选择呼吸机模式、合理设定各参数是椎动脉搭桥患者发生CHS风险的重要预防措施之一。患者术后第2天突发意识不清，血气分析示，pH：7.31，PCO2：69 mmHg，PO2：87 mmHg，HCO3-:33.1 mmHg,氧合指数:263 mmHg,给予呼吸机辅助呼吸，设定同步间歇指令通气模式（SIMV），其优点是可配合自主呼吸，减少人机对抗，减少作功，保证患者得到休息[8]。根据患者血气分析结果、结合全身状况、遵循肺保护通气策略，设定目标潮气量接近6 ml/kg，限制平台压力（吸气末静态气道压）＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使用尽可能低的吸入氧浓度（FiO2）并保持血氧饱和度≥95%，设定呼气末低正压通气PEEP为5cm H2O，呼吸频率为16次/min。接机后2 h患者意识转清，血气分析示，pH：7.43，PCO2:45 mmHg，PO2:134 mmHg，HCO3-:29.9 mmHg,氧合指数:268 mmHg。呼吸机辅助呼吸期间，每日进行血气分析，以便动态调整各参数。术后第4天上午开始间断性脱机，术后第5天下午顺利脱机，未发生人机对抗导致CHS的风险。

2.5.2 镇痛、镇静的治疗与护理 恶性刺激及交感神经系统兴奋过度易引起血压升高导致移植椎动脉发生CHS的风险。患者气管插管、呼吸机辅助呼吸期间，为消除或减轻疼痛及躯体不适感，遵医嘱给予镇痛镇静药物治疗。参考“中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南”[5]及“ICU 机械通气患者的镇静与镇痛：指南vs 现实”[9]的要求，制订个体化镇痛和镇静治疗方案，选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效日标，以舒适化及最小化为目标进行治疗。本例患者机械通气治疗期间，给予瑞芬太尼静脉泵入镇痛,每分钟剂量为0.1～0.2μg/kg，每间隔4 h评估镇痛效果，维持CPOT疼痛评分在0～3分。给予右美托咪啶静脉泵入镇静治疗，每小时剂量0.2～0.7μg/kg。镇静期间每小时评估意识、瞳孔、RASS评分，以便于及时调整药物剂量，维持RASS镇静评分在-1～0分。

2.5.3 有效的气道评估，判断吸痰时机，选择合理的吸痰方式 研究显示[10]，制订个性化气道评估方案，能有效提高气道分泌物清除效果。针对本例患者严格评估吸痰时机及吸痰指征，按需吸痰，避免频繁吸痰刺激导致椎动脉搭桥血管痉挛、血压升高发生CHS的风险。当血氧分压或血氧饱和度突然降低，排除呼吸机模式参数不能适应病情需要、呼吸机管道打折、意外断开等，血氧饱和度逐渐下降2%～3%时，要考虑到气管内痰液的影响，若听诊有痰鸣音应立即吸痰[11]。为防止吸痰刺激对搭桥后椎动脉的影响，对本例患者采用改良吸痰深度法进行吸痰，即将吸痰管插入到人工气道导管末端1～2 cm进行吸痰。该吸痰深度既能有效清除气管深部痰液，又可减轻反复吸痰引起患者剧烈呛咳和损伤气管黏膜。选择多孔吸痰管吸痰，根据气管插管内径计算吸痰管的型号，吸痰管型号（F）=（人工气道套管内径（mm）-11×2。例如，人工气道内径为8 mm，可选择型号为14 F的吸痰管。负压调节150～300 mmHg,采用持续低负压进行人工气道吸痰管插管、间接负压吸引较深部位、持续负压旋转撤管的吸痰方法。吸痰前使用低频率机械胸部震动仪辅助排痰，促进呼吸道黏膜表面黏液和代谢物液化、松动，以便咳出或吸出，治疗频率为20～30 cps，每个部位叩击30 s左右，每日3次，每次10 min，在空腹或餐后2 h进行。在充分振动排痰和气道湿化后，有计划定时吸痰。

2.6 个性化营养支持

2.6.1 营养状况评估 合理的营养治疗能够使重症患者的负氮平衡得到减轻或有效纠正，从而避免机体重要器官消耗而导致功能受损，进而缩短康复时间，提高生存质量[12]。根据2016年美国危重病医学会（SCCM）和肠外与肠内营养协会（ASPEN）共同修改制定的“成年危重病人营养支持治疗与评估指南推荐方案”[13]，对本例患者营养评估采用营养风险筛查法（Nutritional riskscreening 2002,NRS 2002）、主观全面营养评价法（Subjective global assessment,SGA）、围术期营养筛查工具（Perioperative nutrition screen,PONS） 、重症营养风险评估法（Nutrition risk in critically ill,NUTRIC）等全面营养评估，患者在围术期均存在不同程度的营养不良。主要与该患者长期吞咽障碍、疾病消耗、大手术、气管插管无法进食、全麻术后胃肠功能紊乱有关，此外， 镇静镇痛剂、麻醉剂及抗生素等应用也会使患者出现进食不耐受。

2.6.2 序贯性营养支持 序贯性营养是指肠内营养与肠外营养同时应用，早期通过中心静脉或周围静脉补充营养，纠正水、电解质失衡，维持内环境的平衡。在肠外营养的基础上，开始肠内营养，并逐渐增加供给量，最终过渡到全肠内营养。序贯性营养已在危重症患者中广泛应用，且在增强免疫力，减少并发症等方面显示出较好的效果[14]。根据患者术后第1天血指标（白蛋白18.9 g/L ，血常规：红细胞2.54×1012/L，血红蛋白79g，红细胞压积23.60%），结合本例患者营养评估结果制订序贯性营养计划。在患者术后1～2 d主要通过外周静脉或中心静脉供给营养，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、白蛋白类。第3天开始通过留置鼻胃管营养泵持续肠内营养，包括肠内营养乳剂、短肽型肠内营养剂等。肠内营养泵（20 ml/h） 恒速灌注，用加热器使温度维持在38～40℃，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。肠内营养方法根据Harris-Benedict公式计算患者热量的基础消耗，考虑外科重症患者手术、创伤导致能量消耗大，参照2016年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）指南[15]，设定7 d内目标热量为 105～125 kJ/（kg·d），蛋白质为 1.2～2.0 g/（kg·d）。热量以及实施肠内营养的具体方式由管床医生按照指南、患者病情确定，同时每周2次抽血检测患者血常规、生化指标情况。2月11日复查：白蛋白33 g/L ，红细胞3.36×1012/L，血红蛋白98 g，红细胞压积32.10%，营养较前明显改善。

2.7 信息化沟通与心理支持相结合，可促进患者康复

患者来自边远山区，无经济来源，医药费靠社会救助，疫情期间控制探视，病情复杂、机械通气、救护环境使其身心压力大，患者及家属术后早期均表现出焦虑和恐惧感。研究[16]发现负性情绪易引起血压升高，发生CHS风险。基于科室健康教育信息化管理平台，将患者住院期间常见的20余种需求图文并茂录入APP信息系统，在患者气管插管无法与他人有效沟通时，可以通过点击图片准确表达意愿，提高就医体验。患者术后24h，医护人员与呼吸治疗师、康复师共同制定康复计划，指导患者呼吸功能训练，示范对指、握拳、屈肘、扩胸、踝泵、蹬足运动，并将示范动作录入APP信息系统，每日定时回授法宣教，确保患者完成锻炼计划。鼓励家庭支持，协助视频探视、语音交流、家属提供的书信展示等。患者能积极配合康复训练，端正心态，并对医护人员表示感激。术后第7天拔除气管插管，查双上肢肌力为5级，双下肢肌力为4级，未发生CHS。

3 小结

颈椎肿瘤切除联合椎动脉V2段搭桥手术复杂罕见，CHS是患者术后常见的并发症，易威胁患者的生命。护士作为多学科团队的核心力量，充分领会多学科治疗护理方案，制订预防高灌注综合征风险防范措施，合理控制血压，避免引起CHS各种诱发因素。积极做好营养、心理护理，促进患者身心康复，顺利出院。本患者病例罕见，护理上无经验可循，在多学科团队的协作下不断摸索总结经验，成功救治患者生命，为此后类似案例提供借鉴。