基于病案分析陆曙教授使用越鞠丸治疗心血管疾病的药物加减及合方规律

赵佳婧，陆 曙，彭 健

(1.南京中医药大学 第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.无锡市中医医院心血管科，江苏 无锡 214071)

当今社会中，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成为影响人类健康的重要危险因素之一，心血管疾病不仅是许多人猝死的重要原因，更是严重影响患者生活质量的疾病[1]。心血管疾病的诊治一直是医学界的研究热点，近几年来，中医治疗心血管疾病的方案逐渐完善与多样化。从中医的角度出发，心为君主之官，主神明、主血脉，是人行神合一，体魄强健的根本。陆曙教授善治心血管疾病，临床处方中用越鞠丸的频率较高，为总结陆曙教授用越鞠丸治疗心血管疾病的独特经验，笔者通过对其病案分析，总结越鞠丸的药物加减及合方思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以2012-2020 年无锡市中医医院陆曙门诊就诊患者病历数据为基础，对有明确疗效的患者的门诊处方医案进行总结整理，建立案例数据库。共统计897 例病案，其中男538 例，女359 例，年龄18～89 岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①病历中患者的诊断明确；②处方完整需包含明确的药物名称、剂量、剂数和煎煮方法；③治疗效果有效的案例。排除标准：①病案信息不完整；②记录错误或者重复病案。1.3 数据规范化 将所录的中药名参照《中华人民共和国药典》及《中药学》的药名进行统一，如“焦栀子”规范为“栀子”，“麸炒苍术”规范为“苍术”。

1.4 录入与核对 先由1 人将上述筛选的案例录入Microsoft Excel 2010 中，完成后再由1 人负责录入数据的审核工作，以确保录入数据的可靠性。

1.5 数据挖掘方法 数据录入前后均由双人对纳入研究的患者四诊资料、检查结果、中西医诊断、中药处方等数据进行查对，采用中医传承辅助系统软件V2.5（中国中医科学院中药研究所提供）处理。于程序中完成中药名的规范并按照中医传承计算平台所要求的格式进行编辑、校正，通过中医传承计算平台中“数据分析”，导出症状频次、证型频次、症状分布。应用“聚类分析”等模块分析用药规律、用药频次，导出加减药物核心组合在组方规律分析时设定相应支持度，惩罚度等参数。方剂分析中的“关联规则分析”中的“A 药物->B 药物”表示当使用左侧的药物时，出现右侧药物的概率。设置相关度为8，惩罚度为2，进行药物关联分析。基于复杂系统熵聚类和改进的互信息法的分析结果，约束相关度与惩罚度，运行软件，导出结果。

2 结果

2.1 疾病及证型证候结果 陆曙教授用越鞠丸治疗的心血管疾病前2 种是眩晕病、不寐病，出现频次分别为377 和346，其次为心悸病、胸痹心痛，见表1。证型出现频次在70 以上的共4 种，分别是肝郁脾虚、痰瘀痹阻、肾亏痰瘀、肝郁痰瘀，使用频数及排序见表2。通过症状频数分析，897 个医案中共包含153 条症状，出现频次≥30 次的症状有10 个。症状分布以失眠、头晕、神疲乏力居多，见表3。

表1 疾病频次

表2 证型频次

表3 症状分布

2.2 基于症状的聚类分析 陆曙教授在使用越鞠丸治疗心血管疾病的过程中，症状较多的为“失眠”与“头晕”。“头晕口干”患者常伴有耳鸣、苔白、弦滑脉等；同时，“失眠”“紧张”症状多苔白齿印、脉弦、脉细。具体核心组合见表4。

表4 中医症状核心组合表

2.3 基于加减药物的聚类分析 在统计所有病案中，897 首处方中包含229 味中药。频次＞100 次的药物有32 味，越鞠丸组成香附、川芎、苍术、栀子、神曲，其他药物频次排名前10 分别是丹参、甘草、砂仁、五味子等，见表5。所有病案中包含47 首加减合方，频次＞50 次的药物有9 首，加减合方以丹参饮、百合地黄汤、交泰调脉方为主，见表6。根据聚类分析得出加减药物4 类核心组合，见表7。

表5 药物使用频次表

表6 加减方剂使用频次表

表7 药物加减核心组合表

2.4 加减药物的四气、五味、归经 统计结果显示：温性药物最多，凉、热性药物较少；五味中，以甘味药最多，其次为辛味药，酸、咸味药较少；从药物归经上看，出现频次较高的为脾经（3824 次）、肺经（3455次），其次为肝经和心经，见表8～表10。

表8 四气统计

表9 五味统计

表10 归经统计

3 讨论

越鞠丸首见于《丹溪心法》，为朱丹溪通治六郁的代表方。全方配伍严谨，为经典方剂之一。现代药理表明，越鞠丸具有抗抑郁，保护胃肠道、肝脏、心脏，调节代谢等作用。在当今社会快节奏的生活下，越来越多的患者常出现不同程度的情志倾向及心理疾病，因此越鞠丸的使用范围也大大增加，在内科、男科、妇科、儿科等多个科室中均有使用[2]。

3.1 瘀阻心脉，亦补亦活 瘀血在心血管疾病中是重要的因素，近年来瘀血已经成为心血管疾病中西医结合研究的重点，不论是在发病原因、体质因素、治疗方案制定等方面，瘀血一再成为众多医家讨论的话题，尤其是冠心病、不稳定性心绞痛、高血压等[3]。中医认为瘀血是指体内血液停滞不能正常运行而成。临床常表现为心悸、紧张、胸痛、舌质紫暗有瘀斑等。在加减组方中可以看到陆曙教授在心血管疾病临证过程中常用活血化瘀之方如丹参饮、交泰调脉方等。在症状核心组合中可齿痕质紫暗是较多的舌象，在加减药物中陆曙教授之丹参使用频次也是居于最高。丹参始载于《神农本草经》，其味苦、性微寒，归心、肝二经，主产于河北、山西、陕西、山东、河南、江苏、浙江、安徽等地，具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈的功效。丹参主治胸痹心痛、脘腹胁痛、心烦不眠、月经不调、疮疡肿痛等，是临床上常用的活血化瘀类药物。由于丹参对血液以及心血管系统的作用非常显著，近年来，医药学界对丹参的研究越来越广泛，其改善微循环、抗凝血、抗血栓、降压等作用也已得到临床证实[4]。陆曙教授在治疗心血管疾病导致的失眠患者中自创交泰调脉方，基于网络药理学分析交泰调脉方可能通过调控PI3K-Akt信号通路，以调节心肌细胞凋亡和血管新生等心脏重构过程，改善心肌细胞低氧耐受水平，加强心肌缺血再灌注损伤的心肌保护作用，且降脂、降糖、调节内分泌水平，以治疗冠心病等心血管疾病[5]。

3.2 双心同调，擅用经方 在心血管疾病中，受病程长、复发率高等多种因素影响，很多心血管疾病患者常表现为不同程度的情绪问题以及心理问题。其中表现最为明显的即是失眠之证，在心血管疾病并发失眠症状中，“双心同调”已经成为目前中西医结合临床研究中的重点。现代医学中双心医学是一门由心血管与心理医学交叉综合形成的学科，具有与不良情绪或心境相关的心血管躯体症状，伴或不伴器质性心血管疾病的情况即被归为“双心疾病”范畴。《黄帝内经》中就有“心主神明”与“心主血脉”的论述，也为心血管疾病的“双心同调”提供了理论基础。目前双心同调有专家使用柴胡疏肝散、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等处方治疗[6]，陆曙教授临证时常以越鞠丸为主方。在处方加减中可以看出，陆曙教授常以经方百合地黄汤、甘麦大枣汤作为加减。其中，百合地黄汤出自于《金匮要略》，是张仲景治疗“百合病”的重要方剂，原书中用于治疗“百合病不经吐下发汗，病形如初者”，在当代临床上其应用范围很广，除了用于符合上焦心肺阴虚内热病机的精神疾患之外，由于百合、地黄两味药不仅可以养心肺之阴，而且可以养胃阴，“金水相生”之功，又可“清金制木”之用，因此百合地黄汤也多用于呼吸系统、心血管系统等，以及多用于治疗抑郁症、失眠、焦虑、心理亚健康等病症[7]。而甘麦大枣汤也同样出自《金匮要略》，原方本为治疗妇人“脏躁”疾病的经典方剂，主治“妇人脏燥，喜悲伤欲哭泣，象如神灵所作，数欠伸”，经现代研究表明[8]，甘麦大枣汤对于抑郁、焦虑等多种心理疾病均有较好的治疗作用，因此在临床上的使用也十分广泛。陆曙教授认为，甘麦大枣汤药味精简，药效确切，在心血管临证过程中“双心同调”尤为重要的经方之一。

3.3 六郁之治，尤重于脾《医方集解》云越鞠丸“统治六郁胸膈痞闷，和酸呕吐，饮食不消。六郁气郁，血郁，痰郁，火郁，湿郁，食郁也，六者之中，以气为主，气行则散矣”，因而本方着重于行气解郁，使气行则血畅火清、湿化食消痰除，诸郁自解。丹溪云：“善治痰者，不治痰而治气”“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本”，故未刻意加祛痰药取治病求本之意，药虽五味，却解六郁。因此越鞠丸中并无半夏、茯苓等祛痰之药，却也能解痰气之郁。而其组方中苍术可燥湿健脾，神曲可消积化食。在心血管疾病中，有多个危险因素均与“痰湿”相关，其中包括肥胖、糖尿病、血压波动、高同型半胱氨酸血症、与睡眠呼吸暂停低通气综合征等均有一定的关系[9，10]。中医认为，脾虚易生痰饮，正所谓“脾为生痰之器”[11，12]，临证常表现为腹胀、腹满、胸闷、纳呆、神疲乏力、舌淡苔腻等，在核心症状组合中可见脉滑尺弱视为脾虚生痰之象[13]。在陆曙教授使用越鞠丸的病案中，其中以眩晕症状为之最。在其处方加减中，归经为脾，性味甘温之品的药物也居最多，足可见六郁之化，当从痰气为主。在药物加减以及处方加减中多包含半夏、厚朴、砂仁处方为主，失眠者多用半夏秫米汤，眩晕者则多用半夏白术天麻汤，胸痹心痛则多以瓜蒌薤白半夏汤为多。厚朴的处方则包括栀子厚朴汤、白术厚朴汤等。

3.4 参合运气，应时而治 五运六气，简称运气，是基于天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论[14，15]，探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响，进而研究把握自然动态周期规律进行诊治疾病与养生治未病方法的一门学问，也是龙砂医学流派最为重要的学术特色之一[16]。陆曙作为龙砂医学流派非物质文化遗产传承人，在心血管疾病临证中也常以运气理论指导诊治。其处方加减中也常以运气方参合为治[17，18]。在所加减的处方中，敷合汤、白术厚朴汤、牛膝木瓜汤均较为常见。在2019 年土运不及、厥阴风木司天多用敷合汤与白术厚朴汤加减[19]，2020 年金运太过则多以牛膝木瓜汤加减。陆曙教授在运气方药的使用上重在厘清运气之常与变，并切合运气之不用采用运气方、运气靶向药等治疗[20]。

综上所述，越鞠丸为治疗郁证的重要方剂，目前已经被广泛地运用于多个系统的多种疾病。陆曙教授在心血管疾病诊疗过程中也常以越鞠丸为主方。本文通过数据统计及聚类的方式对于陆曙教授使用越鞠丸的经验以及组方加减思路进行探讨，发现陆曙教授使用越鞠丸多从痰瘀治疗、双心同调、参合运气的不同方面进行加减，其学术特色鲜明，值得后世医家学习并深入研究。