无蛛网膜下腔出血的后交通动脉瘤破裂1例报告

周肖东, 王志飞, 毛翠兰, 邓 玮, 李顺兰, 林柏和, 高 强

虽然动脉瘤破裂最常见的影像学表现是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),但在极少数情况下,动脉瘤的破裂可能会导致非创伤性急性硬膜下出血(acute subdural hematoma,ASH)。无蛛网膜下腔出血或脑实质内出血的非创伤性破裂颅内动脉瘤伴硬膜下出血的发病率极低,在临床上可能被漏诊。在此,我们描述了1例由后交通动脉瘤引起的无蛛网膜下腔出血的自发性硬膜下出血的患者,并回顾了相关文献,通过分析其诊治过程及发病机制,希望能为广大临床医生提供参考与借鉴。

1 病例资料

患者,女,57岁,因“突发头痛1 d”于 2022年4月19日3时47分入院。入院前1 d患者在家休息时突发头痛伴有呕吐及呛咳,呕吐物为胃内容物,无抽搐及尿便失禁,到当地医院检查头部CT提示硬膜下出血。送来我院,急诊检查头部CT提示：(1)左侧额、颞、顶部硬膜下出血;(2)脑中线区及双侧小脑幕,区硬膜下出血;(3)无颅骨骨折(见图①、②),故急诊科以“硬膜下出血”收入院。自诉平素身体健康,否认既往高血压、糖尿病、冠心病、血液系统疾病病史,近期无外伤史。

体格检查：血压152/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率88次/min,律齐。右利手,神志清楚,语言流利,左侧瞳孔直径3 mm,右侧瞳孔直径5 mm,左眼对光反射迟钝,左侧上睑下垂,无凝视麻痹,无眼球震颤,鼻唇沟双侧对称,伸舌居中,双侧上下肢肌力Ⅴ级,双侧面部、肢体感觉对称存在,双侧Babinski征(-),无项强。格拉斯哥昏迷评分15分,美国国立卫生研究院卒中量表评分0分。入院心电图：窦性心律,ST-T改变。

患者无明显损伤机制(跌倒、外伤、酒精摄入和抗凝状态),临床检查无伤口和头部血肿,影像学检查未见外伤证据(创伤性SAH、脑挫伤、瘀点和对冲伤),从我们对头部CT的分析来看,脑中线、小脑幕及左侧额、颞、顶部急性硬膜下出血排除脑挫伤所致。为了进一步查找患者ASH的原因,我们进行了头部CTA检查显示一个直径<10 mm靴形囊状且瘤囊不规则动脉瘤(见图③～⑤),结合该动脉瘤指向及头部CT所示患者颅内出血位置明确本次发病病因为左侧颈内动脉后交通动脉瘤破裂所致。结合临床,患者被诊断为：(1)左侧颈内动脉后交通段动脉瘤;(2)急性非创伤性硬膜下出血。

患者入院生命体征稳定,药物降低颅内压、预防脑血管痉挛、止血等治疗。2022年4月25日14时5分,行全脑血管造影术提示左侧颈内动脉后交通动脉段可见大小约4.2 mm×2.8 mm×2.3 mm动脉瘤(见图⑥),瘤颈约2.0 mm,随后给予后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术治疗(见图⑦)。患者弹簧圈栓塞术后复查头部CT提示左侧额、颞、顶部急性硬膜下出血范围较前减少,于发病后14 d出院,出院时头痛程度较入院时明显减轻。

2 讨 论

颅内动脉瘤的破裂通常会导致蛛网膜下腔出血。在2%～10.3%的动脉瘤性SAH患者中,可以发现同时存在ASH[1,2]。报告称同时存在SAH和ASH的患者入院级别较低,预后较差。而无蛛网膜下腔出血或脑实质内出血的非创伤性破裂颅内动脉瘤伴ASH的发病率极低[3,4]。

依据Katati等[5]的报道,1981年-2018年期间,仅报告51例无SAH伴有颅内动脉瘤伴ASH病例,其中后交通动脉动脉瘤为最常见(22例),其次是大脑中动脉动脉瘤(16例),大脑前动脉动脉瘤(6例)和大脑前动脉脑动脉远端动脉瘤(4例);其他部位比较少见,如颈内动脉分叉或海绵窦段。

对于动脉瘤破裂导致自发性ASH,已经提出了3种不同的机制[2,6,7]：(1)既往动脉瘤出血导致动脉瘤囊和蛛网膜粘连,下一次动脉瘤破裂直接进入硬膜下腔;(2)动脉瘤破裂产生的收缩压可导致邻近的蛛网膜局部破裂,使脑脊液和血液溢出进入硬膜下腔;(3)压迫性颅内出血导致皮质和蛛网膜撕裂。

第二种机制是我们的病例报告中的一种可能的解释。但由于后交通动脉瘤完全位于中脑周围池,尽管缺乏患者既往SAH的头部CT证据,我们认为第一机制也可能涉及。

无蛛网膜下腔出血的后交通动脉瘤破裂极易误诊,虽然后交通是导致ASH的最常见动脉瘤部位(30%),但因为无SAH的非创伤性破裂颅内动脉瘤伴ASH的发病率极低,而自发性ASH的其他病因包括大脑中动脉皮质分支出血(16%)和肿瘤(8%),如转移瘤、神经胶质瘤和脑膜瘤[8]。无SAH的后交通动脉瘤破裂患者的ASH的出血范围可能非常局限,Nowicki等[9]报道了1例后交通动脉瘤破裂继发单纯斜坡后硬膜下出血的患者,出血量非常小。此外,需要注意的是无ASH的自发性SAH常出现在后交通动脉瘤破裂的患者[10,11],但前交通动脉瘤破裂同样可以表现为硬膜下出血[12]。

图①、②：急诊检查头部CT示脑中线区及双侧小脑幕区硬膜下出血(图①箭头所示)及左侧额、颞、顶部硬膜下出血(图②箭头所示);图③～⑤头部CTA提示左侧颈内动脉交通段可见丘状突起,基底节部宽约3.6 mm,高约5.0 mm(箭头所示);图⑥后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术前左侧颈动脉造影侧位提示左侧颈内动脉后交通动脉段可见大小约4.2 mm×2.8 mm×2.3 mm动脉瘤(箭头所示);图⑦后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术后左侧颈动脉造影侧位提示左侧颈内动脉后交通动脉段动脉瘤完全栓塞(箭头所示)

患有自发性ASH的患者通常因“急性发作的神经损伤”而到急诊室就诊,因此无ASH的自发性SAH患者在临床上可能被误诊为更常见的病因,如头部外伤或卒中[13]。通常情况下,急诊头部CT图像由普通放射科医师而不是专门从事神经成像的放射科医师进行解读,这在一定程度上增加了误诊的几率[14]。

此外,获得完整的患者病史至关重要,尤其要注意损伤机制(跌倒、外伤、酒精摄入和抗凝状态)、临床检查(伤口和头部血肿)和影像学检查(创伤性SAH、脑挫伤、瘀点和对冲伤)[15,16]。因此,如果一个患者缺乏一个明确的损伤机制引起自发性ASH,需要进一步想到颅内动脉瘤破裂可能。治疗上如同其他类型动脉瘤破裂一样,一旦硬膜下出血得到控制,患者需要在3周内进行治疗[17],因为脑实质内出血的存在是预后不良的众所周知的预测因素,因此无SAH的后交通动脉瘤破裂患者预后可能较好[18],另外,Abdulwahhab等[19]认为该类患者从动脉瘤破裂到血肿形成的时间间隔与由此导致的死亡率和发病率没有直接关系。

综上所述,尽管很少报道动脉瘤破裂是单纯硬膜下出血的原因,但在没有凝血功能障碍且非外伤性的自发性硬膜下出血患者中,包括急诊科、神经内科、神经外科在内的临床医师应考虑动脉瘤破裂可能。

利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突。