桃红四物汤治疗脑出血患者下肢深静脉血栓形成

费振海，钟兴明，蔡勇，杨涛

湖州市第一人民医院神经外科 湖州师范学院附属第一医院，浙江湖州 313000

脑卒中是世界上第二大死亡原因，也是我国三大死因之一[1-3]。自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）病死率和致残率较高，幸存者中有望在发病后6 个月恢复功能独立的比率25%[4]。本研究探讨了脑出血患者下肢深静脉血栓形成治疗中D-二聚体水平监测联合桃红四物汤治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月至2022 年5 月湖州市第一人民医院脑出血下肢深静脉血栓形成患者100 例，纳入标准：①有手术适应证并进行外科手术；②符合自发性脑出血的诊断标准[5]；③年龄≥18 岁；④首次脑出血发作；⑤均经头颈部CTA 检查排除合并颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病。排除标准：①既往或现在有凝血功能障碍、血液系统疾病；②合并恶性肿瘤；③既往手术史；④重要检查项目数据不全。全部患者分为单独低分子肝素钠治疗组（单独治疗组，2021 年7 月至2021 年12 月）、低分子肝素钠治疗基础上D-二聚体水平监测联合桃红四物汤治疗组（联合治疗组，2022 年1 月至2022年5 月）两组，每组各50 例。联合治疗组50 例患者中，男27 例，女23 例。年龄43～69 岁，平均（57.56±9.36）岁，脑出血类型：高血压脑出血40例，蛛网膜下腔出血10 例；脑出血部位：左侧基底节24 例，右侧基底节23 例，左侧丘脑1 例，右侧丘脑1 例，右侧枕叶1 例；下肢深静脉血栓形成：左下肢20 例，右下肢19 例，双下肢11 例；脑出血至入院治疗开始时间：1～5h 32 例，6～10h 18 例；卧床时间：4～10d 21 例，11～16d 29 例。单独治疗组50 例患者中，男26 例，女24 例。年龄44～70岁，平均（57.98±9.41）岁，脑出血类型：高血压脑出血41 例，蛛网膜下腔出血9 例；脑出血部位：左侧基底节25 例，右侧基底节22 例，左侧丘脑1例，右侧丘脑1 例，右侧枕叶1 例；下肢深静脉血栓形成部位：左下肢21 例，右下肢18 例，双下肢11 例；脑出血至入院治疗开始时间：1～5h 31 例，6～10h 19 例；卧床时间：4～10d 20 例，11～16d 30 例，两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20220123），患者均对本研究知情同意。

1.2 治疗方法

单独治疗组：依据根据脑出血后患者格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、肢体偏瘫情况、脱水药物应用、体液状态、电解质状态、合并心脑及内分泌基础疾病等、入院Caprini 风险评分在合适的时间予患者皮下注射低分子肝素钠（批准文号：国药准字H20060190，生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，规格：1ml×20 支/盒）5000IU，每天2 次。联合治疗组：同时运用快速酶联免疫吸附试验监测D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，让患者口服桃红四物汤，基本方：桃仁10g，红花8g，当归、熟地各15g，川芎、赤芍各10g。如果患者湿重，则将泽泻、薏苡仁各10g，茯苓20g 加入其中；若患者脾虚，则加入吴茱萸10g，淮山药15g；若患者血瘀，则加入丹参、延胡索各10g，土鳖虫、水蛭各6g。用水煎服，每天2 次，每次200ml。两组均1周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

1.3 观察指标

随访时间1 个月。①凝血功能指标；②血液流变学指标；③采用血栓弹力图仪记录；④下肢深静脉血栓形成发生情况。

1.4 疗效评定标准[6]

显效：治疗后血管彩超检查发现患者血管再通，无疼痛、肿胀；有效：治疗后血管彩超检查发现患者血管管腔狭窄，具有较轻的疼痛、肿胀；无效：治疗后血管彩超检查发现患者血管阻塞，疼痛、肿胀没有减轻或加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的性别、年龄、脑出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组凝血功能指标比较

治疗后，两组患者的 D-D 水平低于治疗前（P<0.05），纤维蛋白原水平低于治疗前（P<0.05），PT 长于治疗前（P<0.05），APTT 长于治疗前（P<0.05），联合治疗组患者的D-D 水平低于单独治疗组（P<0.05），FIB 水平低于单独治疗组（P<0.05），PT 长于单独治疗组（P<0.05），APTT 长于单独治疗组（P<0.05），见表2。

表2 两组凝血功能指标比较（±s ）

表2 两组凝血功能指标比较（±s ）

2.3 血液流变学指标比较

治疗前，两组患者的各血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的血浆黏度低于治疗前（P<0.05），全血低切黏度低于治疗前（P<0.05），中切黏度低于治疗前（P<0.05），高切黏度低于治疗前（P<0.05），联合治疗组患者的血浆黏度低于单独治疗组（P<0.05），全血低切黏度低于单独治疗组（P<0.05），全血中切黏度低于单独治疗组（P<0.05），全血高切黏度低于单独治疗组（P<0.05），见表3。

表3 两组血液流变学指标比较（±s，mPa·s）

表3 两组血液流变学指标比较（±s，mPa·s）

2.4 血栓弹力图比较

治疗前，两组患者的R 值、K 值、MA 值、α角度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的R 值、K 值均高于治疗前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治疗前（P<0.05），联合治疗组患者的R 值、K 值均高于单独治疗组（P<0.05），MA 值、α 角度均低于单独治疗组（P<0.05），见表4。

表4 两组血栓弹力图比较

2.5 临床疗效比较

联合治疗组患者的总有效率为98.00%（49/50）明显单独治疗组72.00%（36/50），差异有统计学意义（χ2=13.255，P<0.001），见表5。

表5 两组临床疗效比较[n（%）]

2.6 下肢深静脉血栓形成发生情况比较

联合治疗组患者的下肢深静脉血栓形成发生率为4.00%（2/50），低于单独治疗组20.00%（10/50），差异有统计学意义（χ2=6.061，P<0.05），见表6。

表6 两组下肢深静脉血栓形成发生情况比较[n（%）]

3 讨论

SICH 的治疗需要多方面评估，最终制定个性化治疗方案。若患者意识状态较好，神经功能损伤较小、出血量较少，则予保守治疗即可；若患者血肿量较多、意识较深，则考虑进一步手术干预。若患者意识状态较差，出血位置较危险、出血量较多，则应予药物联合手术干预治疗。术后，SICH 患者的凝血功能发生很大改变。凝血系统被激活，但考虑到SICH 疾病本身的特殊性，常规术后使用抗凝药物的方案较差，甚至有再出血的可能[6]，故SICH 患者术后一般禁用抗凝药物，使得血液呈高凝状态；由于治疗需要，甘露醇脱水、浓氯化钠液等刺激性药物的输注对血管内皮产生一定损伤；患者因手术制动、术后害怕疼痛、昏迷等原因均可使其肢体长时间活动减少而使血流缓慢。以上三个方面[7]的特点进一步使得SICH 患者外科手术后血栓形成的可能性增加。

下肢深静脉血栓可能会促进肺栓塞的发生，其中，小腿肌间静脉血栓最为常见，通常情况下，与下肢深静脉主干血栓相比，其具有较早的发生时间，比目鱼肌间静脉、腓肠肌间静脉具有较高的发生率。急性小腿肌间静脉血栓患者缺乏显著的症状体征，易误诊、漏诊。由于其具有极高的发病率，因此近年来受到了临床日益充分的重视。小腿肌间静脉丛具有纤细的管径、较多的分支、较少的静脉瓣膜，交织成静脉网，血流缓慢。同时，术后各种因素激活凝血因子，降低抗凝血因子活性，血小板异常聚集在血管中，从而极易引发血栓[8]。SICH 患者因其疾病特性、治疗方法导致自身血栓形成机制与缺血性脑卒中有很大不同[9-11]，因此，及时预测肌间静脉血栓发生的可能，并早期干预治疗对改善神经外科SICH 患者的预后具有重要的临床意义。

中医认为[12]，下肢深静脉血栓属于股肿、脉痹等范畴，其发病机制为血运不畅阻滞脉络，阻碍营血回流，向下肢流注，因此治疗原则为祛瘀生新、养血活血。桃红四物汤突出体现了化瘀生新特点，方中桃仁破血强劲，红花活血化瘀，当归、熟地调经养血、滋阴补肝；芍药活血止痛、凉血消肿；川芎行气活血、调畅气血[13]。有研究表明[14]，下肢深静脉血栓形成治疗中低分子肝素钠治疗基础上桃红四物汤加减治疗能够改善患者的凝血功能与血液流变学指标，减轻患者的临床症状。本研究结果表明，治疗前，两组患者的R 值、K 值、MA 值、α 角度之间的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的R 值、K 值均高于治疗前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治疗前（P<0.05），联合治疗组患者的R 值、K 值均高于单独治疗组（P<0.05），MA 值、α 角度均低于单独治疗组（P<0.05）。联合治疗组患者的D-D 水平低于单独治疗组，FIB 水平低于单独治疗组，PT 长于单独治疗组，APTT 长于单独治疗组，全血低切黏度低于单独治疗组，全血中切黏度低于单独治疗组，全血高切黏度低于单独治疗组，血浆黏度低于单独治疗组，观察组患者的总有效率 98.00%（49/50）明显高于单独治疗组72.00%（36/50），差异有统计学意义（χ2=13.255，P<0.05），下肢深静脉血栓形成发生率4.00%（2/50）低于单独治疗组20.00%（10/50），差异有统计学意义（χ2=6.061，P<0.05），说明桃红四物汤能够消散淤血，改善血液循环，考虑可能是由于桃红四物汤能够发挥抗血小板活化、抗血栓、镇痛作用，低分子肝素钠能够发挥抗凝作用，二者联合应用能够最大限度地改善患者血液流变学、凝血功能，提高临床总有效率[15]。

综上所述，脑出血患者下肢深静脉血栓形成治疗中D-二聚体水平监测联合桃红四物汤治疗的价值高，值得推广。