重症监护病房患者肠内营养相关性腹泻影响因素分析及干预对策

蔡彬彬，许哲，杨妮娜

1.温州医科大学附属第二医院急诊重症监护室，浙江温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院综合重症监护室，浙江温州 325000

肠内营养（enteral nutrition，EN）是通过口服或管饲经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[1]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的危重患者营养不足非常普遍，加强对这些患者的营养支持非常重要，而EN 是重症患者营养支持的首选[2]。一项前瞻性多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明，EN可以保护肠道结构和功能，增强肠道免疫，缩短住院时间[3]，然而，EN 也会引起一些并发症，并以腹泻最为常见且普遍[4]。严重腹泻是电解质紊乱的主要原因，也是医院暂停肠内营养的主要原因，然而中止肠内营养和一般止泻治疗的效果并不理想，可能会造成营养缺乏，延迟康复，甚至增加一些患者的住院时间或死亡率[5]。因此，通过探讨EN 相关性腹泻的影响因素，并对其进行干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月至2022 年1 月温州医科大学附属第二医院ICU 肠内营养的180 例患者病例资料，其中男100 例，女80 例，患者年龄24～89 岁，平均（55.84±16.78）岁，原发病类型：外伤54 例，腹部大手术后42 例，脑卒中33 例，呼吸功能不全23 例，肾功能不全18 例，休克8 例，其他2 例。纳入标准：①符合腹泻的诊断标准[7]：②每日排便次数>3 次，稀烂便量>200g/d 或容量达250ml/d 以上；③使用灌食空针或肠内营养泵进行肠内营养者；④年龄>18岁。排除标准：①肠内营养<3d 者；②在进行EN 治疗前已出现腹泻者；③治疗过程中需要灌肠者；④甲状腺功能亢进者；⑤脓毒症者。本研究通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会伦理审批通过（伦理审批号：YJ-2021-K-196-01）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 在查阅文献[8-9]及咨询业内专家的基础上，自行设计调查表收集ICU 患者一般资料，包括患者的性别、年龄，近5d 内是否行腹部手术、性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[10]、血清白蛋白水平、使用抗生素是否超过2 周、是否连续输注、制剂的日用量是否≥1200ml、制剂是否逐渐增加输注、制剂是否稀释、EN 支持前是否禁食、是否口服钾制剂等。所有患者均选用同一品种、品名及类别的肠内营养制剂进行输注治疗，具有可比性。近5d 内行腹部手术的42 例患者中，手术范围以右下腹部、上腹部及右上腹部为主，手术方式包括阑尾切除术、胃穿孔修补术、胆囊切除术，均涉及胃肠道解剖位置的改变。

1.2.2 质量控制 根据纳入、排除标准严格进行对象筛选；全部的问卷调查由两名接受调查技巧及方法培训的医生完成，进行问卷调查时，先对患者说明调查目的及相关的注意事项，问卷当场回收，回收率100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，动脉球部超声下血管内膜厚度值、右侧锁骨下动脉超声下血管内膜厚度值与冠脉积分之间的相关性分析行Pearson 分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 患者肠内营养相关性腹泻情况

180 例ICU 患者行肠内营养中，31 例发生相关性腹泻，发生率为17.22%。

2.2 ICU 患者肠内营养相关性腹泻单因素分析

单因素分析显示，两组患者的性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、制剂是否稀释、是否连续输注的比较，差异无统计学意义（P>0.05），近5d 内行腹部手术、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超过2 周、制剂的日用量≥1200ml、制剂未逐渐增量、EN 治疗前禁食、口服钾制剂比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 ICU 患者肠内营养相关性腹泻单因素分析

2.3 ICU 患者肠内营养相关性腹泻影响因素的Logistic 回归分析

以ICU 患者肠内营养是否发生相关性腹泻为因变量，单因素分析有统计学意义的变量（近5d内行腹部手术、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超过2 周、制剂的日用量≥1200ml、制剂未逐渐增量、EN 治疗前禁食、口服钾制剂）为自变量，采用Logistic 回归分析，各变量赋值方式见表2，回归分析显示，近5d 内行腹部手术、使用抗生素超过2 周、制剂未逐渐增量、EN 治疗前禁食是ICU 患者肠内营养相关性腹泻的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 ICU 患者肠内营养相关性腹泻影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

EN通过胃肠道提供营养物质以维持机体的新陈代谢，与肠外营养相比，EN 不仅具有对营养物质更多的生理吸收、利用的优点，而且有助于维持肠黏膜结构的完整性和屏障功能。然而，对EN 的不耐受是ICU 患者的一个共同特征[11]，这种不耐受与消化道功能衰竭、消化不良、吸收能力下降和药物不良反应有关。据报道，ICU 中约50%接受EN 的患者表现出不耐受症状，如肠道功能下降、呕吐和腹泻[12]。腹泻的原因多种多样，主要包括服用各种药物、感染、细菌污染和疾病等[13-14]。

本研究结果显示，近5d 内行腹部手术、使用抗生素超过2 周、制剂未逐渐增量、EN 治疗前禁食导致腹泻产生的风险分别提高29.294 倍、0.243 倍、84.830 倍、9.434 倍。APACHE-Ⅱ评分它由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分三部分组成[15]，评分的高低与病情的危重程度呈正相关。本次研究腹泻组与未腹泻组之间APACHE-Ⅱ评分无差异性（P>0.05），说明ICU 患者EN 相关性腹泻的影响因素与疾病的危重程度无关，但也可能是因为APACHE-Ⅱ评分未行胃肠功能的判断，评分未能准确反映胃肠道功能。腹泻属于急性胃肠道损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）中的Ⅱ级表现[16]，腹泻的出现说明两组患者急性胃肠损伤存在差异。近5d内行腹部手术也是重要因素：腹部手术可能会导致腹部正常解剖关系的改变，损伤胃肠道的部分神经，导致胃肠的激素紊乱[17]，部分研究表明，腹部手术的肠道不规则蠕动在术后2～3d，恢复正常蠕动在术后的3～4d，本研究发现近5d 内行腹部手术在腹泻组与未腹泻组之间的差异有统计学意义（P<0.01），说明手术影响了胃肠功能，从而导致腹泻的产生。因此，近5d 内腹部手术或许是一个无法避免的问题，但尽量不破坏腹部的正常解剖并保护重要的腹部神经，或改开放手术为微创手术，或许不失为一种有效的应对策略。使用抗生素超过2 周也是重要影响因素：肠道内的微生物可分为有益跟有害两类，有益的微生物可以促进食物的消化、营养物质的吸收及维生素的合成[18]，然而，ICU 重症患者大量使用抗生素必然会对有益微生物进行杀伤，从而导致腹泻的发生。袁学敏[19]的研究发现，使用抗生素时间≥14d是ICU 患者EN 治疗期间发生腹泻的危险因素，与本研究结果一致。因此，根据药敏试验尽量应用窄谱抗生素，并尽量控制抗生素使用天数，患者发生腹泻时，应留取粪便行药敏试验，针对性给予有效抗菌药物，并观察疗效；另给予调整肠道菌群的药物，如复合乳酸菌胶囊。经抗生素治疗后出现无法解释的腹泻现象称为抗生素相关性腹泻[20]，肠道菌群紊乱是发生抗生素相关性腹泻的基础，本研究使用抗生素超过2 周出现腹泻的患者，需通过大便直接涂片革兰染色观察法、肠道各种细菌定量培养法及酶联免疫法等予以排除，以防造成结果偏移。制剂逐渐增量、EN 治疗前禁食：EN 所用制剂多为高渗液体，若短时间内大量制剂进入胃肠道会提高肠腔的渗透压，特别在患者禁食后，其肠道正处于功能减弱、黏膜萎缩的状态，易导致腹泻的发生。Bae 等[21]的研究中提出，禁食及制剂未逐渐增量易导致腹泻的发生，与本研究的结果是一致的，即制剂未逐渐增量及EN 治疗前禁食是EN 期间相关性腹泻的危险因素（P<0.01）。针对以上情况，应尽量减少进食的时间，根据术后快速康复理念，将术前禁食12h 及禁水8h 改为术前禁食水2h，患者饥饿时可给予糖水化合物100～150ml 口服；肠内营养时，控制鼻饲增量速度，避免短时间、大剂量的输注，早期鼻饲时采用持续少量滴注法，使患者逐渐耐受，有利于胃肠道的消化吸收，同时密切观察患者反应，以个体耐受为准。

基于以上研究，临床可根据这些危险因素实施有效干预，从而控制并减少EN 相关性腹泻的发生，加快患者的康复进程。本研究样本量相对较少，期待在今后的研究中增加样本量。