加速康复外科理念在小儿先天性巨结肠围手术期的应用研究

刘晓铭，杨合英，张翔宇，李炎，任大治，郭志恒

郑州大学第一附属医院小儿外科，河南郑州 450000

先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease，HD）是儿童常见的先天性下消化道畸形，患儿男女比约为4:1，发病率约为1/5000。因其主要的病理学改变为远端肠壁黏膜下层及肌层神经节细胞缺如，也被称为肠管无神经节细胞症。远端肠壁神经节细胞缺如可引起远端结直肠蠕动功能障碍，进而导致排便障碍[1]。手术是HD 的主要治疗方式。患儿围手术期将面临各种应激因素，引起机体应激反应。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念其目的在于通过减少围手术期各种应激因素，维持机体内环境稳定，促进术后康复。ERAS 理念在外科学多领域发展迅速[2]，尤其是成人结直肠外科领域。近年来有关ERAS 的研究不断深入，其在小儿结直肠外科领域的应用也取得较多进展[3]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年10 月至2022 年6 月行腹腔镜下改良Soave 根治术的58 例HD 患者，纳入标准：①临床和病理确诊为HD；②接受ERAS 理念并签署知情同意书。排除标准：①病理诊断为巨结肠类缘病；②诊断为全结肠型巨结肠；③合并严重心、脑、肾、肺等重要器官功能不全者。其中27 例行传统康复管理的HD 患者为对照组，对照组中男23 例、女4 例，中位年龄0.5 岁，中位体质量8.5kg，短段型3 例、常见型20 例，长段型4 例。31 例接受ERAS 管理的HD 患者纳入ERAS 组，ERAS 组中男25 例、女6例，中位年龄0.4 岁，中位体质量7.5kg，短段型4例、常见型23 例，长段型4 例，两组患儿的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2020-KY-411）。

1.2 围手术期管理措施

1.2.1 术前管理措施 对照组在术前进行传统术前宣教；不干涉患儿原有喂养方案；禁食水6h 以上；术前清洁回流灌肠7～14d。ERAS 组在术前进行快速康复围手术期教育；术前行营养评估、营养不良者给予纠正；禁食水遵循“2-4-6”原则；术前清洁回流灌肠7d，术前清洁回流灌肠。

1.2.2 术中管理措施 对照组气管插管全麻，常规控制术中输液量、术中保温、麻醉前常规留置胃管、术中留置肛管。ERAS 组气管插管全麻，维持镇静深度脑电双频指数40～60；目标导向型液体输注；术中监测体温，核心体温不低于36°C；麻醉后留置胃管，或不放置胃管；术中留置肛管。

1.2.3 术后管理措施 对照组使用自控镇痛泵；待胃肠道功能恢复后≥3d 开始进食；排气排便后拔除胃管；卧床休息。ERAS 组使用多模式镇痛，减少阿片类镇痛药物的应用；麻醉清醒后2h 饮用葡萄糖水，术后第1 天开始少量母乳或奶粉喂养；术中如果放置胃管，术后尽早拔除胃管。

1.3 观察指标

观察患者的住院时间、术后首次进食时间、完全肠内营养时间、术后近期并发症发生情况（包括吻合口感染、小肠结肠炎等）、术后30d 再次入院率。其中小肠结肠炎的常见症状为术后出现腹胀、发热、大便稀并伴有恶臭。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、术前情况比较

两组患儿的一般资料、术前情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的一般资料、术前情况比较

2.2 手术相关指标比较

两组患儿的手术时间、术中出血量、术中输血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 术后各项指标比较

两组患儿术后住院时间、术后首次进食时间及完全肠内营养时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组患儿出现术后小肠结肠炎2 例，术后吻合口感染1 例，ERAS 组出现术后小肠结肠炎1 例，未出现吻合口感染，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患儿术后各项指标比较

3 讨论

ERAS 理念于20 世纪90 年代最早被 Kehlet 教授提出[4]。相较于传统观念，ERAS 理念使围手术期多项管理措施发生根本改变。ERAS 理念主要通过减轻患者围手术期的各种应激反应，加快患者术后康复，缩短住院时间、减少住院费用，且不增加术后并发症风险[5]。目前ERAS 理念在成人外科领域已得到广泛应用[6]，在儿童群体中实施ERAS 方案仍在探讨阶段。本研究通过分析围手术期多个指标并评估其临床意义，探讨其在小儿外科围手术期中应用ERAS 理念的安全性和有效性。

ERAS 理念指导围手术期多方面的管理措施。HD 患儿常见症状为便秘伴腹胀，术前需接受肠道准备。既往研究表明[7]，长期清洁灌肠可引起肠道内菌群失调及水、电解质平衡紊乱。本研究中对照组术前清洁灌肠7～14d，ERAS 组术前清洁灌肠7d。ERAS 组缩短了清洁灌肠的时间，且术后近期并发症发生率（3.2%）低于对照组（11.1%），与相关研究结果一致[8]。传统理念认为，为了避免麻醉后肌肉松弛导致胃内容物反流、误吸等风险，术前需禁食6h以上。长时间禁食水可导致低血糖及胰岛素抵抗的发生，不利于术后康复，加重围手术期应激反应[9]。ERAS 理念将术前饮食优化为“2-4-6”原则，即术前2h 开始禁流质液体，术前4h 禁母乳，术前6h 禁固体食物。本研究中采用“2-4-6”原则的HD 患儿术中没有出现胃反流、误吸等，说明在HD 群体中应用“2-4-6”原则是安全可行的，同时也避免了术前的口渴、饥饿和因饥渴造成的哭闹，有利于提高患儿舒适度[10]。相关文献提出术中低体温可导致术后切口感染[3]。本研究中，ERAS 组患儿在术中实时监测核心体温，借助加热毯使体温>36℃，术后吻合口感染率（0）低于对照组（3.7%）。

在儿童远端肠道手术中可以不留置胃管，术中放置胃管不能降低并发症发生率，且术后胃管可引起患儿恶心、咽喉疼痛[11]。本研究中ERAS 组普通型及常见型HD 患儿术中可不放置胃管，长段型HD患儿麻醉后放置胃管并在术后尽早拔除胃管，对照组患儿在麻醉前常规留置鼻胃管，在清醒状态下放置胃管操作可引起患儿术前情绪的过度紧张，加重应激反应。胃管在麻醉完成后留置，减少了患儿的痛苦，减轻了患儿的应激反应，也使操作更加安全规范。传统围手术期理念认为术后进食应在胃肠道功能恢复后，而ERAS 理念认为术后尽早开始经口饮食能够刺激胃肠道，并促进胃肠道功能恢复，并不增加吻合口瘘等并发症发生率[12]，本研究中ERAS 组患儿在麻醉清醒后2h 开始口服温葡萄糖溶液，首次2ml/kg，每3h 一次，术后第1d 开始母乳或奶粉喂养，同时逐渐减少肠外营养量，此项措施提高了患儿的舒适度，同时避免了长期禁食水引起的患儿哭闹。

传统的镇痛模式多采用阿片类镇痛药物，虽然镇痛效果尚可，但会明显抑制胃肠道蠕动，并引起严重呕吐等不适，不利于胃肠功能恢复。相比于对照组，ERAS 组限制阿片类药物使用，可加快胃肠功能恢复。相比于对照组，ERAS 组限制阿片类药物使用，通过将布洛芬等非甾体类消炎药作为术后止痛的基本用药，从而降低阿片类药物引起肠麻痹等不良反应的发生率[13]。

近年来已有多篇文献报道，在接受手术治疗的HD 患儿围手术期中应用ERAS 管理措施，可加快术后胃肠功能恢复，减少住院时间，且降低术后相关并发症的发生率[14]，与本研究结果相符。本研究中ERAS 组开始完全肠内营养时间较对照组明显缩短（P<0.05），术后住院时间也明显缩短（P>0.05），另外，ERAS 组术后并发症发生率以及术后30d 再次入院率均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），需要进一步加大样本量。

综上，ERAS 理念为围手术期HD 患儿提供更加安全有效的管理措施，并减少住院时间、节约医疗资源，值得临床推广和应用。