DRG医保支付方式改革对公立医院的影响与研究

许影丽

十八届全国人大后，国家实行了全面的医疗保障，其中包括城市和农村居民的基本医疗保险，使全国人民群众享有基本医疗保障。但是，由于人口老龄化加速，人群疾病谱发生了变化，现代医学技术的不断发展，使得医疗成本不断上涨，使得医保支付的负担越来越重。为了提升医疗保险金使用效率，开始探索促进疾病诊断关联分组（diagnosis related groups，DRG）和病种分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）等的医疗费用结算模式的变革，指导公共医疗机构调整病种收治结构，控制医疗费用不合理增长，维护医保资金安全[1]。在医疗保险资金总量的限制下，医疗保险制度的变革将会给公立医疗机构带来深刻的冲击。在新的情况下，积极顺应医疗保险制度改革的需要，“开源节流”，提高医院的运行效率，是提升医院核心竞争力和满足人民群众的全寿命周期卫生需要的重要内容。

1 DRG付费改革发展历程

DRG是一种基于临床过程相似，资源消耗相似的患者，根据患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素，对患者进行分级的方法[2]。通过对各 DRG组进行加权，并通过构建分级的患者分类代码和规范化的评估指数来体现其产出、效率和质量，为评估结果的规范化提供了依据，为医保结算模式的变革提供了技术支撑，同时也为医院提供精细化数据支持和管理手段[3]。

北京市于1988年就开展了 DRG的相关工作的探索，并在2011年正式启动了 DRG支付的试点工作并取得一定成果，使患者负担减轻，基金增长可控。自此在国内逐步推行以DRG为基础的医疗保险支付制度的研发和试验，见表1。

表1 DRG医保付费方式改革时间节点

2 DRG支付方式改革对医院的影响与挑战

医疗保险基金的住院费用占全部收入的50%以上，门诊医疗保险覆盖的覆盖面不断拓宽，医疗保险的费用水平也在不断提高[4-6]。医疗保险基金是医院赖以生存和发展的重要基础，医疗保险制度的变革使得医院的运营面临巨大的困难，医院的传统管理模式不曾与时俱进，不能满足发展要求，于是只得对内深挖效益，对外树形象，实现全面改革。

2.1 引导公立医院重塑自身定位与发展战略

“成本结余”的DRG支付环境下，传统扩张式发展战略已经不能满足医院发展的要求。在这样的环境下，迫切地要求医院提质增效，取得更良好的医疗能力。促进发展重心的转移，加强运营管理，实现特色化发展。以成本控制、绩效改革为抓手，立足于此，促进服务品质、医疗水平的全面提升，为促进地区居民健康出力，实现良好发展[7-9]。

医院是医疗保障制度落实的核心，特别是医疗保障制度的实施，面临着一系列问题。首先，一些医疗保险的出台和执行的时机不合理。比如医保信息更新、耗材贯标更新、更换库存等，各大医院接到的通知与政策实施的间隔太短，导致了各大医院的反应时间比较仓促。其次，医保主管部门、医保经办机构、医疗机构之间的沟通渠道不健全；由于医保支付模式改革的政策要求和医保基金总量的限制，使得医保基金的议价空间很小，处于不利和被动的位置。与此同时，一些医保政策，特别是医保支付方式改革，医保目录和报销比例的宣传力度不大，容易引起医院的矛盾。

2.2 推动公立医院重塑内部管理体系

DRG支付方式改革作为一项系统性的工程，涉及医院众多的不同部门，包括：医务质控部门、医保部门、信息部门、财政部门、临床科室等。这对公立医院而言，是一个重要的发展契机，医院可借此对内部管理体系予以重塑，加强组织建设、人才培养力度，由此实现良好的成本管控，推动政策的有效执行，基于此，突破发展壁垒，达到决策、职能、临床运营的多维度协调。

医保制度改革之前，医保基金是根据患者所享受的医疗费用来结算的，这样的话，医院想要赚钱，最关键的就是价格，只要将价格提高到了成本价，那就是利润。自2017年医管局建立后，逐渐废除了医药类药物和耗材的提成，终结了30多年的医药行业“黄金时代”，“以药养医”的格局被淘汰，医药和耗材“无利可图”，而体现医护工作者的价值的改革举措却一直没有得到落实[10]。加之近几年公立医疗机构的改革，除了基层医疗机构之外，其他的政府补助每年都在缩减，这让医院不得不进行自我检讨。如果在新的 DRG收费模式下，如果不是在规定的时间内，不了解有关的支付政策，或者是不符合规定的，那么，医保基金就不会给医院支付相应的费用，而是要靠自己来负担[11-12]。由于以上诸多原因，使得医疗机构不得不追求管理的效益和效率，如果没有有效的实施，势必会出现空前的困境，造成持续的亏空和无法持续的运营[13]。

以 DRG/DIP为代表的医疗保险制度改革逐步推进，并对住院患者的消费者用药信息（customer medicine information，CMI）、低风险组的病死率等指标进行了明确的规定。一方面，一些三级医院没有重视病种结构调整，没有正确认识到病种结构的优化，对提高 CMI值、应对支付方式改革具有重要作用；另一方面，在医院的绩效分配中，没有充分体现出对高风险科室、高层次技术人才、高水平技术项目的支持，很难调动广大医务人员开展新技术、新项目的积极性和主动性。

2.3 增加了公立医院的经济运营风险

DRG支付方式对公立医院而言，最大的影响体现在经济方面，若病种费用成本超出DRG支付标准，超出部分医保不予补偿的应由医院自行承担。改革之初，一些公立医院由于一时没有适应，导致在支付标准、诊疗费用间难以良好地平衡，导致医院运营呈亏损状态，这将极大地增加医院的经济运营风险[14]。

3 DRG支付方式改革影响下的医院各部门工作重点

在DRG支付背景下，医院管理的重点是内部运营机制的建设。为适应改革新形势，进一步提升运营能力，医院各部门在支付改革的背景下都需要转变角色，转换工作重点。

绩效管理部门探索医保支付方式改革与运营管理相融合的绩效管理模式，推动成本管理、绩效管理、全面预算管理等体系建设，打造医院运营精细化管理平台。在实践中理顺医院运营机制，打造DRG支付方式改革与高效运营管理的三层闭环体系，第一层是成本管理与预算相结合的闭环管理；第二层是DRG病组成本与业务流程闭环管理；第三层是建立多维度绩效评价体系：结合医院发展目标，全面分析各专科CMI、时间消耗指数、费用消耗指数，并将 CMI纳入对科室和医生的绩效评价体系，激励医师提高对疑难复杂病例的收治能力。

鉴于 DRG/DIP付费模式改革对医院特别是二级、三级医院的发展导向和收入结构产生深刻的影响，一方面要准确理解医院运营管理的总体要求，坚持公立医院高质量发展总体要求，将运营管理转化为价值创造，提升投入产出效率，大力推动公立医院核心业务工作与运营管理工作深度融合，建立健全内部控制管理措施。二是完善医院和科室的运行管理制度，明确医院一级运行管理委员会的职能。加强医院运营管理队伍建设，加强财务、绩效等业务科室的配备，重点培养财务、医疗、护理、信息等交叉学科高素质人才，在临床医技科室、护理单元积极推行科室运营专员等制度。同时，针对 DRG/DIP医保支付方式改革的新任务和新要求，要在临床医技科室层面建立医保支付方式改革科室工作小组，覆盖病案首页、数据信息、临床路径、成本核算等多个功能。

医护人员是 DRG的主要力量，医院要通过不断强化对临床人员对DRG政策的理解，鼓励临床科室发挥主体责任，管制点从业务增长、床位规模转向病种、诊断规范、成本、收入结构管理，从病床管理转向病种管理，确定重点病种和优势病种，从多劳多得转向优劳优得。

医务管理部门作为业务质量安全统筹管理部门，要开展精细化管理，联合相关部门开展临床学科数据分析评价，提高体疗服务能力，优化医疗服务结构，培育重点优势病种，抓好临床路径与单病种质控。联合药剂、耗材管理部门做好合理用药及耗材使用的数据分析和监管，联合护理、院感部门严格执行护理、院感制度，减少各类并发症与不良事件。

病案管理部门作为DRG管理工作的重中之重。医院要加大投入力度，打造编码团队，抓好病案与病案首页的质控工作，通过强化病案管理，有针对性地提高病案首页书写质量，提高入组准确率。通过对临床科室、编码员和相关管理人员的专业训练，保证编码员能够熟悉 DRG管理的基本原则，有效提高病案编码的效率和质量。

医保管理部门要推动全院DRG联合管理体系的建立，做好宣传培训，抓好制度规范落实和联合监管，确保合格结算信息上传，联合相关部门做好医保局反馈的数据信息分析和改善，做好和医保局的沟通反馈，积极组织参与医保部门协商。

应建立完善的医疗卫生行政管理、医疗保险经办机构与医疗机构的沟通与协调机制，建立完善的公共解读机制，使医疗机构更好地了解医疗保险制度的内涵。完善相关的政策落地支持体系，对政策的颁布和实施进行科学的统筹，为医院做好充足的心理准备。为医疗机构提供政策落地指导、问题反馈等服务，帮助医疗机构解决政策实施中的难点和问题。要准确定位医保办的相关职能，要根据医保管理、基金监管、物价调整等工作，进一步配强人才团队，加强业务技能培训，提升医保办对接上级主管部门、服务临床一线科室的综合服务能力。

财务部门要加强成本管控、病种成本核算，把控诊疗费用、记账费用、医保结算费用三者盈亏关系，分析提供最佳治疗下的成本和盈亏数据。聚焦业财融合，以基础数据治理为抓手，加强财务数据的规范化管理。为更好地降本增效，发挥医保资金使用最大效率，医院建立医工、采购、后勤、基建、财务等多部门参与的论证评价管理组，强化后勤能耗管控，优化业务程序，持续改进后勤服务效率。对医院经济合同中大额资金的使用进行论证评价，达到内部控制、降低预算成本和优化内部流程的目的。

强化医药耗材管理，遏制不合理上涨后的“零差率”时代，实行医保支付制度改革，严格控制不合理用药、用耗等行为，覆盖范围涉及各级各类医疗机构。首先，要加强药品的分类管理。特别是在国家重点监管范围内，要建立健全遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测和评价的闭环管理体系。在抗菌用药方面，要把这些药品的合理用药纳入重点专科评审、年终考核、奖惩等方面，强化感染性疾病科的建设，落实临床关键耐药微生物感染的个体化循证防治措施。加强临床药师的队伍建设，积极参与医疗卫生管理、临床路径用药审核、处方点评、合理用药检查培训、前置审方。二是促进医疗消耗品的合理利用。对耗材的源头控制是控制成本的根本，对重复使用的产品应避免引入一次性产品，特别是对“万金油”的限制，对止血、粘连等产品进行严格控制。加大耗材消耗的指标，包括耗材的消耗（具体到病种）、非收费耗材的比例、高值耗材的平均费用、国产和进口耗材的使用率。强化对高值医用耗材的外科治疗，规范其技术指导行为，健全医院评价机制和异常使用预警机制，对出现异常使用情况的要及时约谈相关医务人员，监测分析结果与其绩效考核挂钩。

医院信息部门要确保信息收集上传质量，探索事前评估、事中提醒修正、事后反馈改善系统分析机制；构建跨科室的成本数据口径治理模式，建立智慧化精准运营成本数据管理平台，将全院物资管理系统、资产管理系统与财务核算系统、成本核算系统进行整合，实现成本数据的规范化、精细化、常态化管理，为医院精细化运营管理服务。

4 不足与建议

通过打造DRG支付方式改革与高效运营管理的闭环体系，促进医院内部控制的各项流程不断规范，后勤运行成本进一步下降，医院信息化建设不断增强，但也仍存在诸多问题。首先，政府对公立医院的投入仍需加强。近年来防护成本、院感成本、人员成本等刚性成本显著增长，应加大对公立医院的投入及政策支持，弥补近几年医院的巨大亏损。其次，相关部门应及时建立医疗服务价格动态调整机制。对于即便按照最基础的成本测算，医保收支仍然“倒挂”的病组的医疗服务价格进行调控。再次，医院运营管理需要具备财务、经济、医保、医政等复合型知识，医院应尽早发力，打造专业队伍以适应医院发展需求。

综上所述，医保缴费模式的变革不仅关系到医院的收益、收益，还关系到人民群众的荷包，这必然会促使医疗体制的进一步深化，促使医疗事业单位从经营求效率，朝着精细化角度发展，全面加强价值费用管理，加大人才建设力度，促进专业水平提升。立足于此，不断地实现服务升级。医疗保险的缴费模式的变革，也是医疗机构自我革新、不断提高的一个契机。