PDCA循环法在病案首页质控中的应用

陈锦霞 黄倩倩 陆燕燕

在质量管理活动中，应用PDCA循环法，具有重要意义和积极作用。将PDCA循环法融入医疗卫生信息管理工作之中，能够带来诸多生机和活力，促进医疗卫生信息管理质量的持续增强[1]。在医疗文书中，病案首页占据重要位置，其不仅能够起到目录的作用，也具有一定的汇总作用，为医务人员准确、有效地提供患者的相关医疗信息。而一旦病案首页出现问题，比如缺失或者是破损等，势必会带来不同程度的影响，阻碍相关医务工作的良好开展，严重情况下还可能会引发医疗事故，损害患者的生命健康[2]。在这样的情况下，做好病案首页质控是非常有必要的。以往，基于常规病案首页质控管理之下，病案首页质量还有待提升。PDCA循环法的出现，能够进一步保障病案首页信息数据的准确性，促进医疗服务质量的显著增强。鉴于此，文章主要探讨PDCA循环法在病案首页质控中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年3月宁德师范附属学院宁德市医院110例患者病案资料，2020年10月—2021年6月实施常规质控管理的55例患者病案资料作为常规组，2021年7月—2022年3月实施PDCA循环法的55例患者病案资料作为实验组。实验组中有骨科病案20例，心血管内科病案20例，泌尿外科病案15例；常规组中有骨科病案25例，心血管内科病案15例，泌尿外科病案15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

常规组采用常规质控管理。简单来说，相关工作人员需要严格遵照相关规定，遵守相关制度，对病案首页填写情况进行认真、详细的检查和有效规范，不断完善病案首页数据。

实验组在常规组的基础上，采取PDCA循环法。（1）计划阶段。首先，需要针对目前医院病案首页信息进行有效分析和研究，并且需要明确病案首页质量问题，将主要存在的问题进行有效整理和详细归纳。病案首页质量问题不在少数，以病案首页书写不规范为主，还存在病案首页书写描述遗漏的情况。同时，也存在诊断明确原因未填写等突出问题。在发现这些问题以后，需要深挖具体原因。从临床医师的角度来看，主要是其忽视病案首页书写质量，没有认识到病案首页数据的重要性，从思想上就没有提起足够的重视。加之部分医师的资历尚浅，工作经验不足，在上级医师没有严格审查的情况下，很容易出现数据信息错误的问题。与此同时，由于各科室之间的沟通和交流不够通畅，临床医护人员本身的沟通能力也有一定问题，使得病案首页质量受到不同程度的影响。此外，针对一些具体问题来说，比如信息记录填写不完整，主要原因在于临床医师对病案首页内容的熟悉程度不足。而出现诊断编码填写错误或者是漏编的情况，主要原因在于编码员的工作态度不严谨。所以，需要有针对性地制定计划措施。在建立病案首页质量目标的同时，成立病案首页质控小组，对小组成员的工作任务进行明确，使其有序开展相关工作。同时，需要注意开展培训工作，促使全体医务人员有效认知病案首页的重要性，并通过重点讲解，加强病案首页书写的规范性，使其注重书写细节，避免内容疏漏。（2）执行阶段。一方面，需要按照计划，进行病案首页质控制度的不断完善，有效增强质控小组成员的管理责任，将责任明确到人。另一方面，需要重点开展培训活动，积极组织全体医护人员重点学习疾病编码填写等相关知识，以此最大程度地减少相关问题的发生率。（3）检查阶段。以多种检查方式相结合的方式，其中，既要由相关医务人员自行检查病案首页书写情况，并及时修改和完善，也要由质控小组成员进行认真、仔细地检查，将检查出来的问题进行及时记录，同时指导相关医务人员及时改正。除了定期检查以外，还要注重随机抽查，促使二者相结合，同时需要在常规检查的基础上，实施重点检查，以此实现检查的全面性。（4）处理阶段。对以上阶段的工作内容进行深入分析和全面总结，将有效措施进行积极采取，并纳入到下一个循环之中。同时，需要结合具体的检查结果，按照相应的奖惩制度，进行有效处理，以此达到激励、约束医务人员的目的，最大程度地减少病案首页问题。此外，对于依旧存在的问题，也要纳入到下一个循环之中，致力于有效解决。

1.3 观察指标

比较两组病案首页质控情况，主要包括病案首页书写不规范、诊断明确原因未填写、记录错误、化验结果分析不完善、病案首页书写描述遗漏、患者及家属联系方式不明、患者所罹患疾病的标准编码错误。

比较两组临床工作质量评分，应用本院自制临床工作质量表进行评估，满分100分，分数越高，表示质量越好。

比较两组病案管理工作满意度，应用本院自制满意度问卷表进行评估，总分100分，超过80分表示非常满意，60～80分表示一般满意，低于60分表示不满意。总满意率=（非常满意+一般满意）/总数×100%。

比较两组甲级率。甲级率=甲级病案/总数×100%。

比较两组责任评分，应用宁德师范学院附属宁德市医院自制责任评分表进行评估，满分100分，分数越高，表示质控人员的病案首页质控能力越强。主要包括积极性、团队精神、沟通协调能力以及解决问题能力。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组病案首页质控情况

实验组病案首页质控情况明显优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案首页质控情况[份（%）]

2.2 比较两组临床工作质量评分

实验组临床工作质量评分为（91.24±2.41）分，明显高于常规组（81.12±2.32）分，差异有统计学意义（t=22.436，P＜ 0.05）。

2.3 比较两组病案管理工作满意度

实验组病案管理工作满意度明显优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病案管理工作满意度评价[份（%）]

2.4 比较两组甲级率

实验组甲级率98.18%（54/55）明显高于常规组85.45%（47/55），差异有统计学意义（P=0.037）。

2.5 比较两组责任评分

实验组责任评分明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组病案责任评分结果（分，）

表3 两组病案责任评分结果（分，）

组别 例数 积极性 团队精神 沟通协调能力 解决问题能力实验组 55 91.24±2.41 92.33±2.21 93.44±1.43 94.22±1.11常规组 55 81.12±2.32 82.22±2.05 80.17±1.77 82.45±1.44 t值 - 22.435 24.873 43.249 48.009 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

在医院中，病案首页信息是非常重要的，其是将患者的住院信息进行高度浓缩，属于整个病历的精华，是医务人员了解患者情况的重要依据，也是医院服务综合水平的有效体现[3]。在医院管理中，需要重点关注病案首页数据，并通过有效分析和研究，对医院的整体诊疗技术水平进行全面了解。基于病案首页数据之下，既可以应用于卫生统计分析，也可以应用于医院绩效考核，同时，在医院病种分析过程中，病案首页数据也能够起到一定的作用[4]。在这样的情况下，对于病案首页数据质量，具有非常高的要求。医院方面需要做好病案首页质控，全方面、多角度地分析目前存在的病案首页管理问题，致力于病案首页质量的持续增强[5]。现阶段，PDCA循环法受到医疗工作者的广泛关注，将其引入病案首页管理工作之中，具有突出价值。PDCA循环法主要包括4个阶段，并且是相对的，其以全面质量管理为思想基础，对相关质量管理活动起到一定作用。关注每个阶段，可以发现，其中包含很多小循环[6-7]。这些阶段相互影响，并且小循环之间相互推进，由此保证质量。在P（plan）阶段，也就是计划管理阶段，主要有4个步骤，首先是进行资料的搜集，然后是找出问题，其次是确定主要问题，最后是制定计划措施。在D（do）阶段，也就是实施阶段（执行阶段），只有一个步骤，按照上一个阶段提出的计划，进行相关任务的下达，并且需要严格按照计划要求实施。在C（check）阶段，也就是检查阶段，也只有一个步骤，对实际结果进行检查，获取成功经验，总结失败教训[8-9]。在A（act）阶段，也就是处理阶段，主要包括两个步骤，一个步骤是通过制定标准，有效巩固措施。另一个步骤是全方面、多角度的寻找遗留问题。在这一阶段结束以后，会转入下一个循环，由此循环往复。每一个循环都是一次质量的提升，在循环不止的情况下，质量也会持续增强[10]。

文章研究结果显示，实验组病案首页质控情况、病案管理工作满意度均明显优于常规组；实验组临床工作质量评分、甲级率以及责任评分均明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在病案首页管理工作中引入PDCA循环法，不仅能够有效降低病案书写错误率，也可以在一定程度上减少病案首页缺项率，促进病案首页质量的持续增强[11-12]。通过PDCA循环法，可以将病案首页书写过程中存在的各种问题进行有效明确，以此提出有针对性的措施，持续改进相关问题，促进质控工作质量的显著增强[13-14]。与此同时，PDCA循环法更为强调管理过程，通过责任制的有效落实，促使相关医务人员责任的明确，自主开展病案首页书写和检查工作[15-16]。此外，作为病案首页质控小组成员，需要积极转变思想，从根本上认识到病案首页的重要性，并主动投身于病案首页质控工作之中，加强自身的专业能力和综合素质，为相关医务人员提供良好培训，使其规范书写，自觉规避常见的病案信息错误[17-18]。

综上所述，在病案首页质控中应用PDCA循环法，具有良好效果，能够显著提高病案质量。