余土根辨治掌跖脓疱病经验

郑赛文 余土根

掌跖脓疱病是一种局限于掌跖部的慢性复发性炎症性疾病，在红斑基础上周期性发生的无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑，多对称分布[1]。本病病因尚不明确，与免疫机制、金属致敏、病灶感染、吸烟等因素都可能相关，也有学者认为是泛发性脓疱型银屑病的一种局限型。掌跖脓疱病临床上好发于45～65 岁的女性，病情迁延缠绵，难以根治，发病部位为日常劳作之四肢，对患者日常生活及身心健康都造成了影响。余土根主任医师，是省重点中西医结合皮肤病学科带头人、国务院政府特殊津贴专家，从事皮肤科临床、教学等工作40 余年，对掌跖脓疱病的诊治具有丰富的临床经验，今将其治疗本病的经验总结如下。

1 病因病机

掌跖脓疱病归属中医“瘑疮”范畴，《诸病源候论》中对瘑疮有明确记载，提出瘑疮乃风湿客于肤腠所致：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生，多著手足间，递相对，如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮……故名瘑疮[3]。”余老师认为，该病多因先天禀赋不足，脾虚生湿，水谷精微运化不利，气血生化无源，肌肤失养，正气不足无以卫邪，复感风湿热邪，外客肌肤，与内湿相会蕴而发病；或饮食不节伤脾，过食肥甘厚味，湿热内生困脾，水液运化失司，水湿内阻，久蕴热盛，湿热蕴毒发于皮肤。脾虚为致病主因，为本，湿热毒蕴为标。

2 治则治法

2.1 健脾为主 清热次之 余老师提出，治病必求于本，究其脾虚之根本，健脾之法贯穿治疗全程，根据皮损表现及伴随症状辅以清热、解毒、祛风、养血等。《外科正宗》有曰：“盖疮全赖脾土”，该病发病部位局限于掌跖部，乃四肢之末，脾主肌肉四肢，故病位在脾。脾属太阴，喜温燥而恶寒湿，居于中焦，主运化、升清，健脾一则使脾气充足，运化有力，水谷精微上输于肺，肺主行水通调水道，下输于膀胱，使水湿从上下二焦而散；二则培土生金，补益肺气，肺在体合皮，宣散卫气于皮毛，以“温分肉，充皮肤，肥腠理”，御邪外出。各医家治疗该病时多以清热药为主，恐伤脾胃不利病势。余老师临床常用四君子汤、参苓白术散等经典补益方剂化裁，既可健脾益气渗湿，又防清热药寒凉伤脾。健脾主方再加清热解毒药，多选用性平药味，如水杨梅根、藤梨根、半边莲等，性寒者控制剂量。

2.2 扶助正气 托毒外出 素体正气不足者，或久病不愈者，或毒蕴入里，邪盛正衰者，正气虚衰，无力托毒外出，气血亏虚，新肉不生，可见脓疱陈旧，疱液显黄褐色或黑褐色，或脓疱破溃后不收口，病处糜烂之状等。如《医学入门》中记载：“溃后气血大虚，惟恐毒陷，托里之法，一日不可缺也……盖托里则气血壮而脾胃盛，脓秽自排，毒气自解，新肉自生，疮口自敛。”对此类患者，余老师善用补托法，扶助正气，补益气血，托毒外出，化腐生新。常用内补黄芪汤化裁，黄芪生用加强托疮生肌之力，加健脾药味助化生气血。

2.3 益气养血 调护巩固 部分患者皮损以角化、脱屑为重，甚至出现裂口，或恢复期的患者往往患处皮肤干燥，此因正气损耗，气血亏虚，血虚不能润燥，当治以健脾益气，养血滋阴为主。余老师常用八珍汤化裁。掌跖脓疱病病情迁延，难以根治，故余老师注重后期巩固调护，认为应适当延长内调疗程，预防复发。巩固期当以健脾利湿，益气养血为主，结合患者体质，灵活用药，需嘱患者饮食仍以清淡为主，少食肥甘厚味，保持作息规律，减少使用肥皂、洗涤剂等刺激性产品，使用温和的洗剂等。

2.4 中西结合 局部外用 余老师认为，掌跖脓疱病等影响患者日常生活较重的皮科疾患，当采用中西医结合的辨证治疗方法，适时予以外用西药药膏局部涂擦可减轻患者痛苦，中药调护又可减少外用药膏的使用量，减少治疗中使用外用药物的产生的依赖性和副作用，中西合璧，提高治愈率，缩短病程，降低复发率。

3 分型论治

3.1 脾湿热盛证 皮损以新鲜红斑，脓疱疱液呈黄色，皮损处可有灼热感，瘙痒明显等为特征；舌红，苔黄腻或白厚腻，脉滑数或弦滑。治拟健脾除湿，祛风清热。参苓白术散加减方：炒白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山药、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g，莲子肉9 g，陈皮12 g，桔梗9 g，水杨梅根、藤梨根各30 g，半边莲12 g，半枝莲9 g，白花蛇舌草12 g 等。瘙痒明显者加白鲜皮、地肤子、荆芥、防风；伴口干舌燥，五心烦热者，加麦冬、沙参、太子参等。

3.2 脾湿热盛证 皮损以红斑肥厚，脓疱陈旧，疱液呈黄褐色或黑褐色，或病处点状糜烂，渗液较多，疼痛明显等为特征；舌暗红或红，苔黄腻，脉滑数。治清热祛湿，扶正托毒。内补黄芪汤加减：生黄芪30 g，当归12 g，川芎、赤芍各9 g，党参15 g，茯苓12 g，甘草6 g，麦冬12 g，土茯苓、水杨梅根、藤梨根各30 g，半边莲12 g，半枝莲9 g，白花蛇舌草、白鲜皮各12 g等。渗液较多者加苦参、泽泻、鱼腥草等。

3.3 脾虚血燥证 皮损以干燥明显，脓疱疱液干涸，脱屑增多，或角化、脱屑严重，裂口等为特征；舌淡，苔薄白，脉细。治拟健脾益气，养血滋阴。八珍汤加减：党参30 g，白术、茯苓、当归各12 g，川芎10 g，白芍9 g，熟地10 g，甘草6 g，红枣15g，山药、薏苡仁各30 g，白扁豆12 g 等。易感疲劳，气短乏力者可加炙黄芪、升麻、柴胡等；便溏者可加砂仁、豆蔻、芡实等。

4 验案举隅

徐某，女性，38 岁。2020 年11 月26 日初诊。病史：患者4 个月前无明显诱因下出现双手掌部片状红斑，其上多发针尖大小水疱、脓疱，伴表皮增厚、脱屑，瘙痒剧烈，后期脓疱破裂、干瘪后感烧灼疼痛，病情时轻时重，呈周期性反复发作。自用卤米松、维A酸软膏外涂，可有改善但不能完全消退，皮损范围逐渐扩大。刻下见：双手掌大鱼际、小鱼际、掌远端可见大小不一红斑，红斑基础上散在分布针尖至绿豆大小水疱、脓疱，脓疱疱液呈黄色，少许脓疱破裂、干瘪，伴角化、鳞屑。月经周期规律，经量偏少，经行第一天有腰酸不适。平素食后易感胃胀，晨起口苦，大便黏滞，小便无殊，因患处瘙痒夜间烦躁难眠。舌红，苔薄腻微黄，脉弦滑。真菌镜检及培养阴性。辨证：脾湿热盛，治则健脾除湿，祛风清热。拟方：炒白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g，山药、薏苡仁各30 g，白扁豆、陈皮各12 g，桔梗9 g，水杨梅根、藤梨根各30 g，半边莲12 g，半枝莲9 g，白花蛇舌草12 g，白鲜皮、地肤子、荆芥、防风各9 g。共7 剂，嘱每日分早晚2 次，饭后温服。余老师嘱患者手部避免接触刺激性洗护产品、金属制品等，清淡饮食，少食辛辣油腻。2020 年12 月3 日二诊：患处皮疹稍有减轻，脓疱破裂处烧灼疼痛感、瘙痒感减轻，前方加制玉竹、百合各12 g 以养阴清热，继服7 剂。2020 年12 月10 日三诊：原有皮疹消退约半，仍有少许新发小脓疱，瘙痒感明显减轻。胃胀感有改善，大便稍偏溏，夜寐稍安。舌红，苔薄白，苔腻稍化，脉弦滑。前方去荆芥、防风、白鲜皮、地肤子，加生黄芪30 g 生肌托毒、补益脾气，芡实12 g补脾止泻。14 剂。2020 年12 月24 日三诊：患处皮疹消退大半，原脓疱破处新肉嫩红，无新发脓疱，皮疹不红，鳞屑减少，掌部皮肤干燥，轻微瘙痒。易口干，胃纳可，大便成形，夜寐转安。舌淡红，苔薄白，脉弦小滑。拟方：生黄芪30 g，党参15 g，当归12 g，赤芍、川芎各9 g，炒白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g，麦冬9 g，山药、薏苡仁各30 g，焦山楂9 g，陈皮、厚朴各12 g，土茯苓30 g。14 剂。2021 年1 月7 日四诊：脓疱已愈，瘙痒缓解，皮肤干燥改善，晨起口苦已瘥，口干稍缓，胃脘舒适，舌淡红，苔薄白，脉弦。继予前方巩固治疗1 个月后停药。随访3 个月未复发。

按：首诊时患者热象明显，脾湿亦重，治疗应清热与健脾并重，方中白术、茯苓健脾渗湿，山药、白扁豆、薏苡仁既能健脾化湿又能助术、苓二药运化，陈皮理气健脾，使补而不泻，桔梗宣开肺气，通调水道，炙甘草健脾益气和中，调和药性，共奏健脾益气、渗水化湿之效，又防清热药寒凉伤脾；荆芥、防风、白鲜皮、地肤子相配伍以清热祛风止痒；水杨梅根、藤梨根、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草均有清热解毒利湿的功效，现代药理证明其皆有抗肿瘤作用，可抑制细胞异常增殖，半边莲、半枝莲、白花蛇舌草又兼具抗炎作用[4-8]，余老师结合掌跖脓疱病表皮异常增生与炎症反应的病理特点，将抗肿瘤功效的常用中药运用到皮肤病临床治疗中。患者皮损消退后期血虚明显，治以健脾益气、滋阴养血，调方后助脾运化之力加强，当归、赤芍、川芎补血养血，麦冬益阴生津，此处土茯苓甘淡能补能泻，使脾气健运，气血充足，水液调达，助恢复巩固以防复发。

5 结语

余老师认为，掌跖脓疱病主要病因为脾虚，与湿、热、毒等因素密切相关，结合皮损特征分型为脾湿热盛证、脾湿热盛证、脾虚血燥证，治疗重在健脾扶正，后期重视调护巩固，发挥中医“标本同治”的优势。