“血瘀”与心脑血管疾病相关性的研究进展

包彬楠 李思瑶 杨 勇 陈凯飞 代周娟

心脑血管疾病，是心血管与脑血管疾病的统称，包括急慢性心肌梗死、冠心病、脑梗死、脑出血等[1]。据调查统计可知我国2019 年心脑血管疾病死亡人数为1780 万[2]，预计到2030 年，会有约600 万人死于此类疾病[3]，其具有高患病率、高致残率、高死亡率及高再发率的特点，严重影响患者的生活质量，给个人、社会都带来了经济负担[4]。随着生物医学模式向现代整体医学模式的转变，临床工作者们更倾向于将心脑血管疾病视为一个整体，而不只是局限于一证一病，这同传统医学长期所遵循的“整体观念”“辨证论治”相呼应[5]。中医认为，凡离经之血，未能及时排除或消散，停留在经脉、脏腑组织器官内，呈凝滞状态，失去生理功能者，均属于血瘀，即可概括为“瘀滞内结”“血不循经”“污秽之血”等三大血瘀病理特征[6]。目前，临床上以华法林[7]、阿司匹林[8]、阿托伐他汀[9]等以及其他介入手术治疗为主，但长期口服药物会出现耐药以及副作用，手术治疗禁忌多、经济负担重，且仍不能有效降低远期终点事件。而活血化瘀类中药治疗心脑血管疾病疗效确切，有着广阔的应用前景[10]。本文通过近10 年的相关文献来回顾“血瘀”与心脑血管疾病两者之间的关系，旨在为从“血瘀”论治心脑血管疾病提供临床依据。现报道如下。

1 “血瘀”与心脑血管疾病病理因素的理论探析

心脑血管疾病的病理因素与血脂升高、血液黏稠、血小板聚集（D-二聚体升高）、血栓形成等密切相关，是促进心脑血管疾病发生、发展、复发的重要因素[11]。而在临床中，诸多病理因素并不是单一出现，往往相互融合在一起，与中医所述的气滞血瘀、气虚血瘀、痰凝血瘀等病理机制颇为相似，其治法当以“异病同治”“缓则治标”“急则治本”，可通过活血化瘀为主，理气、温阳、化痰为辅来改善病证，以通为用，通补兼施[12]。《素问·举痛论》曰：“不通则痛，不荣则痛”，提示气血运行受阻，血行缓慢可以导致瘀血而引起疼痛；叶天士的“络病学说”又提出“久病多瘀”的病机学说，即长期慢性疾病多夹瘀，故心脑血管疾病的发生、发展过程与“血瘀”有着密不可分的关系。血瘀凝滞是心脑血管疾病发病的一个重要病理过程，“血瘀”则是一个重要病因。在心脑血管疾病的过程中，“血瘀”以不同形式出现在疾病的各个阶段，然而在临床上，一般很难见到皮肤瘀斑、舌质紫黯等明显在外的瘀血表现，若出现可能疾病已经进入严重期，所以对血瘀证的及时辨证十分重要[13]。近年来，在“血瘀”与心脑血管疾病相关性的领域开展了许多实验以及临床研究，越来越多的客观指标被发现与“血瘀”相关，用于其辅助诊断，如血常规、凝血功能等[14-15]。

2 “血瘀”与心脑血管疾病相关性的动物实验研究与临床试验

“血瘀”在心脑血管疾病中的发病机制与凝血酶功能活化、血流动力学改变、微循环功能障碍、血管内皮损伤、炎症反应等病理改变有关[16-17]，炎症反应会使血小板聚集速度加快、程度加大，引起微循环功能障碍、血流动力学改变，炎症细胞可以破坏冠脉粥样斑块纤维冒的完整性，使斑块变得不稳定，发生超常反应的可能性提高，使血小板平均体积增大，红细胞分布宽度水平升高，加重血管内皮功能的损伤，导致管腔狭窄，从而加速心脑血管疾病的进程[18-19]。

2.1 “血瘀”与心脑血管疾病相关性的动物实验研究许乐宜等[20]研究发现，血浆组织型纤溶酶原激活物及其抑制物是体内调节纤溶系统功能的两种重要活性因子，而“血瘀”的发生则引起体内纤溶系统失衡，使纤维蛋白过多沉积，血液运行不畅，趋向凝滞导致血黏度增高，从而引起微循环阻力增大而导致血瘀证的发生。通过大量研究资料可以证明“血瘀”是一个与微循环障碍有联系的病理过程[21]。李伟霞等[22]通过对血瘀大鼠模型观察发现，全血黏度、红细胞压积、血浆纤维蛋白原等血液流变学指标均较对照组明显升高，提示血瘀小鼠存在血液流变学异常。黄敏等[23]将54 只新西兰大白兔按随机分组法分为六组，比较各组血瘀证目征积分，同时观测各组血清中血管假血友病、肉皮素1 水平的变化，结果显示，造模前各组血瘀证目征积分无明显差异，造模后各模型组与对照组存在明显差异，认为“血瘀”与血管内皮细胞损伤有密切相关。杨统生[24]研究结果显示，两者关系密切，斑块数量越多，血流速度则越缓慢，管腔则越狭窄，脑梗死血瘀证就越严重，提示“血瘀”与颈动脉狭窄、狭窄程度在脑梗死患者中呈正相关。

2.2 “血瘀”与心脑血管疾病相关性的临床试验 武子健等[25]在探讨冠心病患者血常规及血脂综合指标临床意义的基础上结合中医辨证分型发现，冠心病血瘀证组患者血小板分布宽度、血小板平均体积等指标均明显高于非血瘀证组，提示“血瘀”对于冠心病的进展可能具有重要影响。冠心病血瘀组证患者Rdw-cv 和Rdw-sd 均明显高于非血瘀证组，证明“血瘀”可以促进冠心病患者的炎症反应，炎症反应可以加速冠心病的进展。在冠心病血瘀证方面，有学者研究表明冠心病血瘀证与凝血功能关系密切，主要表现为凝血酶原时间缩短，国际标准化比值减小，在其治疗中，活血化瘀类药物可通过阻断血小板聚集来增强治疗效果[26]。

由此可见，“血瘀”与上述病理机制密切相关，而这些皆为心脑血管疾病致病因素，“血瘀”导致心脑血管疾病发病风险增高，或许与以上病理机制密不可分。

3 “血瘀质”与心脑血管疾病的关系

王琦教授[27]提出，中医体质学分为9 种：平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、血瘀质、气郁质、特禀质，且是可调的。血瘀质是由于气滞血瘀、寒凝血瘀等病因导致血液运行不畅，主要表现为口唇颜色紫暗、肌肤晦暗。邢天野等[28]学者通过对中国知网、维普等中文数据库为期10 年的血瘀体质文献进行计量，发现35.20%的血瘀质人群易发心脑血管疾病。因此，对于“血瘀质”这类人群，可通过实验室指标进行提早药物干预，比如通过药物维持血压、降血脂、抗血小板聚集等改善血流环境的“活血化瘀”治疗，能够有效起到心脑血管疾病一二级预防、防止发生、复发的作用。既体现了中医“治未病”思想中未病先防的理念，也更有利于心脑血管疾病危险因素的评估以及预防，具有重要的临床价值。这亦反向印证了“血瘀”于心脑血管疾病发病中的关键作用。

4 小结与展望

“血瘀”与心脑血管疾病之间存在着明显的关联性，临床上采用活血化瘀法来治疗可以收到良好的效果。老年人群为心脑血管病高发人群，与中年人群相比，从气血角度上看，心脑血管疾病存在“血瘀”这个共通之处，但基于体质、气质等差异，又存在不同。传统中药治疗从多层次、多靶点出发，作用于不同的组织以及器官从而达到预期的效果，临床应用日益广泛。当前治疗心脑血管疾病药物研发主要趋势是以研究活血化瘀类药物为主，提取中药中有效成分重新进行配伍，研究出新剂型，使得同时具备中药毒副作用低、西药起效快的特点。从上述文献研究中可知，“血瘀”可能是通过改变血流动力学、损血管内皮伤、促进炎症反应等多种机制来影响心脑血管疾病的发生、发展，但具体机制尚不明确。因此，明确“血瘀”与心脑血管疾病二者之间的联系，阐明确切的作用机制，可以更好的促进新型药物的研发。

心脑血管疾病的发生并非一蹴而就，其发病是“血瘀”逐渐形成与发展的过程。发病前有着血流动力学改变、动脉粥样硬化等“血瘀”改变；发病后则有“血栓形成、栓塞”等“血瘀”表现；疾病后期，“血瘀”持续存在并且成为再次发病的危险因素[29]。历代名医在治疗心脑血管疾病时，一致达成了“血瘀”为此类疾病发病之根本病机的共识，其乃高血压、脑梗死、冠心病等危重病症的主要病理基础，亦构成心脑血管疾病的最关键的危险因素。有研究表明，动脉粥样硬化、血管内皮损伤等为“有形之瘀”，血液黏稠、血流动力学改变、炎症反应等则为“无形之瘀”[30]。目前中医药治疗心脑血管疾病效果并不是十分理想，今后应该进一步开展多中心大样本的临床研究及基础药理作用机制研究，明确“血瘀”与心脑血管疾病之间的联系，促进新型药物研发，以期为临床使用中医药治疗提供更多的科学依据。