针对肝硬化门静脉血栓患者的治疗方法

■张云（天水市第一人民医院消化内一科）

1.门静脉血栓（PVT）的发病机制

门静脉血栓（PVT）多继发于肝硬化患者的失代偿期，其发病机制主要是门静脉血液流速放缓，如血液高凝、静脉瘀滞和内皮损伤，而血流动力学异常以及凝血功能异常是导致血液流速缓慢的典型原因。若出现这些因素，则会升高PVT 发病率。

（1）血流动力学异常

肝硬化患者普遍存在门静脉高压表现，这会干扰到门静脉的侧支循环，放缓门静脉的血液流速。随着肝硬化病情进展，其门静脉压力逐渐升高，会增加门静脉侧支循环部位的血流量，进而诱发PVT。而血流动力学异常的原因比较复杂，如手术期间切除脾脏、断流分流手术等，均会影响到血流动力，损伤患者的内皮细胞。此外，胰腺炎也会影响到血流动力学，提升PVT 的发病风险。

（2）凝血功能异常

凝血功能异常被认为是PVT 的危险性因素。在正常生理条件下，人的凝血系统和抗凝系统处在动态平衡状态，以此维持正常的血液循环。相比于健康人群，PVT 患者的凝血相关蛋白因子含量减少，抗凝血蛋白水平偏低。此时若出现应激反应，则会使患者的血液高凝，打破抗凝血间的平衡性，进而诱发PVT。

2.PVT 的诊断、鉴别和评估

结合肝硬化病史、影像学表现可以初步诊断PVT。PVT 的首选诊断方法为彩色多普勒超声，声像图特征为血栓靶血管内低回声，若为慢性血栓呈高回声。彩色多普勒能够评估血管流速，评价血管分流情况，其对于PVT 的诊断敏感度以及特异度较高，能够观察肠系膜上静脉、门静脉分支与脾静脉的血流状态，所以评估效果更加全面。而血管CT 以及MRI 可以判断PVT 的病灶与分期，排除肿瘤疾病。

目前，多根据PVT 症状和影像学特征评估疾病严重程度，而后指导相关治疗方案。PVT 结合症状可细分为非急性与急性，前者无明显症状，后者表现为急性腹痛、恶心呕吐等症状。根据血管阻塞程度可分成阻塞性、附壁性、条索化和部分性，即根据影像学表现出的阻塞范围来进行划分。Yerdel 分级系统多用于评估手术效果和术后并发症风险。其分级标准为：（1）血栓面积与门静脉管腔的占比＜50%，可能伴有轻度的肠系膜静脉血栓为1 级；（2）血栓面积与门静脉管腔的占比超过50%，或者完全阻塞门静脉管腔，可能伴有轻度的肠系膜静脉血栓为2 级；（3）静脉、近端的肠系膜静脉呈现完全血栓状态为3 级；（4）门静脉、近段、远端肠系膜静脉呈现完全血栓状态为4 级。

3.PVT 治疗方法

（1）预防性疗法

肝硬化患者的凝血功能下降，可能发生自发出血等情况，且门静脉高压会导致食管胃底静脉曲张，进而增加出血风险。因此，肝硬化患者在接受手术治疗后需评估PVT 风险因素，若患者术前伴有凝血机制异常、脾脏增大、门静脉或分支直径增宽、血液流速放缓等表现，则在术后强化凝血指标监测，定期复查超声。

（2）抗凝血药物疗法

抗凝血治疗能够恢复肝硬化与PVT 患者受阻塞血管的血液流速，可通过小剂量的抗凝药物治疗疏通患者的阻塞血管。但在抗凝血治疗前需要利用消化道内镜观察患者有无上消化道出血表现，且抗凝药物需选择抗凝效果良好、不良反应少的药物种类，可首选低分子肝素。同时根据患者的症状表现和病情变化合理控制药物剂量与治疗时间。

（3）经颈静脉肝内门体分流术（Tips）

Tips 的治疗机理为疏通门静脉以及肝静脉通道，于通道内部置入支架，确保其通畅性。Tips 手术对于肠系膜上静脉血栓或者PVT 均有较佳的复通率。相比于常规的内镜套扎术，该术式的术后并发症更少，且能降低出血风险。其适用于门静脉高压诱发的食管胃底静脉出血和抗凝血治疗无效者。若患者的血管阻塞程度较重，则应早期开展Tips 手术，于短时间内疏通阻塞血管，改善门静脉高压程度，同时能够发挥血液冲刷功效，降低PVT 发病率。该术式的手术时机无明确标准，若内镜治疗或者药物治疗无效，则可开展该术式，但其具体的适用人群仍需进一步研究。

（4）溶栓介入疗法

经皮肝脏穿刺、经皮脾脏入路以及肠系膜上动脉置管，是现阶段比较常用的门静脉溶栓方法。其中，经皮肝脏穿刺术可对肝内的靶门静脉实施直接穿刺处理，而后开展介入治疗。同时还可完成机械碎栓操作与局部溶栓治疗，适用于轻度PVT 和急性PVT 患者。该方法的门静脉复通率较高，且血栓远期复发率偏低，但不适用于慢性PVT、完全栓塞PVT 患者。经皮脾脏入路可借助经脾静脉穿刺开展介入治疗，主要用于严重PVT 患者。其治疗指征为脾静脉循环正常和经皮穿刺后效果欠佳。但脾脏血窦比较丰富，难以直接置管溶栓，也无法借助体积偏大的器械实施机械溶栓。所以新发PVT、营养状态、年龄因素、肝肾与凝血功能均正常者，可早期开展该术式，但术后可能造成腹腔出血，需要通过术后辅助治疗恢复肢体供氧量，调节血液流变学指标，避免导致血管壁组织损伤。经肠系膜穿刺可将导管直接放置在肠系膜的动脉内，而后连续性滴注溶栓治疗药物，可借助血液回流作用使药物成分抵达门静脉，进而发挥溶栓功效。该术式的操作简单，手术风险低，能够防止药物的首过效应，安全性更高。但由于需要实施开腹手术，所以创伤性比较大，而且手术的适用范围也比较有限，对于营养状态不良、年龄偏大或者肝肾功能异常者，不建议采取该术式。

（5）肝移植疗法

肝移植疗法多用于溶栓治疗禁忌症、药物治疗无效、Tips 手术效果不良和肝硬化晚期患者。其能够从根本上解除血管阻塞情况，但是术后容易发生免疫排斥反应，需长时间服用免疫抑制剂，这会降低患者的免疫力，所以要在术后定期复查，并积极预防并发症。如果PVT 确诊以后，患者符合循证医学的相关治疗指征，则需尽早实行低创伤性或者无创伤性疗法。目前，PVT 治疗策略缺乏精准的影像学和实验室指标依据，所以治疗方案不够统一，但是肝移植无异于有效方案，不仅能够降低PVT 的疾病风险性，还能延长患者的生存期。

（6）中医疗法

肝硬化PVT 被中医学认为是肝病血瘀证，其治疗原则是软坚散结与活血化瘀。常用红花注射液、复方丹参滴丸剂、丹红注射液以及丹参注射液，其作用为活血化瘀，多用于肝硬化患者的脾切除术后并发PVT 患者，可单独用药，也可联合抗凝血治疗。黄芪莪术丹参方是该病常用的中药方剂，可以起到疏肝理气、活血化瘀等作用，且能阻断血小板过快聚集，减少脂多糖生成量，使肝脏谷胱甘肽含量增加，进而保护肝脏，减轻炎性反应。

综上，肝硬化PVT 的治疗方法较为多样，可根据患者的具体病情开展中西医结合治疗。同时评估治疗效果，合理调整治疗方案，体现临床治疗的时效性与针对性原则。