老年高血压的中医药治疗进展

范浩浩 董宏利

2012～2015年，中国成年人口(≥18岁)患有高血压的人数达2.445亿，约有4.353亿处于高血压前期[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，高血压在75岁以上的老年人中患病率为59.8%，是诱发多种心脑血管疾病的重要危险因素，严重威胁老年人的生命健康[2]。目前，西医对高血压的治疗主要以药物干预为主，对血压的控制具有一定疗效，但长期的药物治疗也产生了一系列的问题，如药物依赖性、不良反应、并发症等。近年来随着中医药的不断发展，中医在治疗老年高血压方面不断取得新的突破，在改善病人临床症状、控制血压、防治并发症等方面具有明显疗效，已越来越受到人们的关注。现将近年来中医药治疗老年高血压的研究综述如下。

1 老年高血压的中医病因病机

祖国医学并无高血压的相关病名记载，但根据其发病特点、临床症状、病程转归，可将其归属于“眩晕”“头风”“头痛”“肝阳”“厥证”“呕吐”等范畴。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”[3]。《素问·举痛论》载：“怒则气逆，甚则呕血及飧泻。《素问·五脏生成》言：“多食咸，则脉凝泣而变色”[4]。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。国医大师任继学[5]认为眩晕病因乃“一者男之天壬内育此病之根，二者女之天癸内孕此病之基，两者居一即为先天成病之源”。《灵枢》中记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。” 而“气为血之帅，血为气之母，气血同源”。《景岳全书·眩晕》又言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”以上说明了高血压的病因主要与情志内伤、饮食失节、先天不足、气血亏虚有关。关于其病机，老年高血压病人临床多虚实夹杂，病位涉及到心、肝、脾、胃、肾，病机较为复杂，但归纳起来主要与风、火、痰、瘀、虚有关。

1.1 风 “风”在中医学有内风和外风之别。临床中高血压病人多与内风有关。早在《内经》中就指出“诸风掉眩,皆属于肝”。《临证指南医案》中记载：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌扑之虞。”说明了内风与肝密切相关。肝气主升、主动、主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝之功能正常，则气血畅达，血压稳定。若长期情志不疏，抑郁恼怒，致使肝气郁结，久之郁而化火，火性上炎，肝阳偏亢，扰乱清窍，则发为眩晕。老年病人年高体弱，脏腑功能衰退，气血生化乏源，肝藏血、肾藏精功能亦下降。肝与肾的关系密切，中医有“肝肾同源(乙癸同源)”之说，肾又为肝之母，肝与肾在生理上常相互制约，协调平衡；病理上，母病及子、子病及母，若肾阴(精)不足，则肝血无以滋养，阴不制阳，肝阳偏亢；同时若肝血不足，则肾阴(精)亦不足，相火无以制约，亢扰清窍则会引起头晕头痛。

1.2 火 主要指肝火。中医自古以来都有“天人合一”的观念，人与自然界相辅相成。自工业化以来，二氧化碳等温室气体释放增加，全球气温上升。而自然环境中热量的增加势必会影响到人类这一微小群体，导致火热之邪侵袭人体的概率增加。这与当代人火热病的多发密切相关。同时由于当今时代生活节奏加快，工作压力增加，导致人们长期处于焦虑、抑郁情绪之中，中医有“五志过极化火”之说，各种情绪疏泄不及均可导致肝火内生[6]。此外，辛辣烟酒之品亦为辛热之物，过食可致火从内生。壮年之时，机体正气尚盛，疾病表现不显著，待年迈之后，诸证尽显。

1.3 痰 《丹溪心法》载：“无痰不作眩”。《圣济总录·风头旋》言：“风头旋者，……又有胸膈之上，痰水结聚；复犯大寒，阴气逆上，风痰相结，上冲于头，亦令头旋。”皆论述了痰饮与眩晕的关系[7]。中医将痰分为有形之痰和无形之痰，有形之痰乃视之可见、闻之有声的痰液；无形之痰指只见其征象，不见其形质的痰病，如眩晕、癫狂等。临床中高血压的发病多与无形之痰有关。痰饮形成之后，作为病理产物可随气流窜至全身，外致肌肤经络，内达五脏六腑，若上蒙清窍，则扰乱心神，出现头晕目眩。《症因脉治·内伤眩晕》中记载：“痰饮眩晕之因，饮食不洁，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘，有火者则锻炼成痰，无火者则凝结为饮，中州积聚，清明之气，窒塞不伸，而为恶心、眩晕之证也。”详细论述了饮食不节会伤及脾胃，致使水谷不化，聚湿生痰，痰湿中阻，从而引发眩晕[8]。

1.4 瘀 瘀血阻络与高血压的发生密切相关，是高血压的主要病机[9]。《直指方》言：“瘀滞不行，皆能眩晕。”《医宗金鉴》又言：“瘀血停滞……神迷眩远”[10]。《血证论·瘀血》中指出：“瘀血攻心，而作心中痛、头晕，甚则神识不清”，皆说明了瘀血阻滞可导致眩晕。中医认为“头为诸阳之会”“脑为髓海”，脑髓功能的正常发挥依赖于全身气血精液的充养。若有形之瘀血阻于脑窍脉络，则气行无力、血流不畅，营养物质不能上达脑窍，脑失所养，发生眩晕；同时气血不畅，不通则痛，产生头痛。临床上瘀证主要由痰、寒、虚所致，而无论何种原因的瘀证，均会导致气血瘀阻，不能濡养经络脑髓，终致头晕目眩。

1.5 虚 早在《内经》中就有“上虚则眩”的记载。《景岳全书》中提到：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，论述了无虚不作眩的理论。老年人脾胃虚弱，气血生化不足，或久病耗伤气血，导致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养。因此，气血亏虚皆会出现眩晕、头痛等症。除此之外，老年人肾气不足，肾精渐竭，肾阴肾阳皆虚。肾阴不足，则水不涵木继而引起肝阳亢盛，出现因阴虚阳亢所致的面红目赤、头晕目眩、耳鸣耳聋等症；景岳又云：“痰之本，水也，源于肾”[11]。若肾阳不足，则蒸腾气化作用减弱，久之水泛为痰，痰浊上蒙，发为眩晕也。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治 善治病者，一人一方，千人千方。中医的辨证论治可根据病人的个体差异和疾病的不同阶段因人、因病选方。老年高血压病人多虚实夹杂，病位主要与心、肝、脾、胃、肾有关，根据历代医家的诊治规律、经验总结，可将其大致归为以下几种类型：肝阳上亢型、痰浊上蒙型、瘀血阻络型、气血亏虚型和肾精不足型。

李长月[12]收集了70例老年难治性高血压病人并随机分为中药(治疗)组和西药(对照)组各35例，治疗组分为肝阳偏亢型、痰浊内阻型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型，分别运用平肝熄风、滋阴潜阳，健脾化痰、降逆止呕，滋阴补肝、养肾益阴和阴阳并补法治疗；对照组选用卡托普利片常规治疗。结果显示：治疗组有效率为94.29%，对照组有效率为74.29%,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。2组血压均较治疗前下降，但治疗组较对照组下降更明显。袁先春等[13]将74例老年高血压病人根据病人意愿分为2组，对照组予西药盐酸贝那普利片治疗，辨证组分为痰湿壅盛型、肝火亢盛型、阴虚阳亢型，分别予半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤和天麻钩藤饮治疗。结果对照组总有效率为86.49%，治疗组为97.3%，表明中医辨证治疗老年高血压优势明显。郑洁[14]将156例老年高血压病人随机分为2组，试验组予阴阳平衡理论辨证为瘀血痰阻证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证，治以活血化瘀、祛痰开窍，平肝潜阳、滋养肝肾，滋阴补阳；对照组予西医常规治疗，结果试验组总有效率高出对照组16.67%，试验组发生不良反应3例，对照组11例。说明中医辨证论治老年高血压疗效好，不良反应小，值得推广。

2.2 单味中药及提取物 近年来，随着对中药研究的不断深入，中药及其成分治疗高血压的作用机制取得了快速进展，已有越来越多的单味中药和(或)提取物被用于高血压的防治。李彦荣等[15]认为老年高血压病人体内氧自由基生成增加和(或)代谢能力降低，机体氧化和抗氧化水平失衡，血管舒缩功能下降。野菊花具有清热解毒、泻火平肝、保护心血管系统、提高免疫力的作用，对高血压的治疗具有良好效果。同时其提取物黄酮类、半萜烯类、绿油酸等具有抗氧化应激、保护主动脉的作用，可以更好地发挥降压作用。温爱明[16]将60例中老年缺血性脑血管病合并高血压病人随机分为2组，对照组采用西医常规治疗，试验组在其基础上加用银杏叶提取物联合天麻钩藤饮治疗，结果显示治疗后试验组收缩压、舒张压均低于对照组(P<0.01),试验组不良反应发生率(6.66%)低于对照组(30.00%)。银杏叶提取物中的有效成分黄酮苷具有抗炎、改善微循环、降低心肌耗氧量、减少神经损害等作用，可能是其参与调控血压的机制。高文君等[17]运用天麻素联合施慧达治疗35例老年高血压眩晕病人，结果显示，相较于单用施慧达的对照组，治疗组总有效率提高了20%，血压明显下降。张建江等[18]将60例老年高血压病人随机分为对照组和观察组，对照组采用西医常规治疗，观察组加用葛根素，结果显示观察组总有效率较对照组明显增高(96.67% 比73.33%，P<0.05)。葛根素具有扩张血管、抗氧化、改善微循环、保护心脑细胞的作用，在临床上不仅可以降低病人血压，还可以改善病人临床症状，具有较高的应用价值[19]。

2.3 经方加减治疗 中医经方是由历代名医大家创立的，具有悠久的历史，临床疗效安全可靠，是被中医学者广泛认可并推崇的经典方剂，目前在老年高血压疾病的防治中疗效显著。张晓羽等[20]研究发现，黄连阿胶汤加味联合西药治疗老年高血压病人不仅可以降低血压，而且对高血压伴随的焦虑症状改善明显。季学纲等[21]运用经方归脾汤加减治疗老年高血压合并抑郁症病人发现，相较于西药对照组，经方对病人血压下降和抑郁症状改善更明显，更能提高病人的生活质量。张金叶等[22]将70例老年高血压病人随机分为试验组和西药对照组，试验组在西药对照组的基础上加用经方建瓴汤，连续治疗2个疗程后发现西药试验组病人血压几乎降至正常水平，且头痛、眩晕等症状较对照组缓解更明显。王梦楠等[23]研究六味地黄丸佐治阴虚阳亢证伴早期肾损害的老年高血压病人，发现加用六味地黄丸组疗效优于瑞舒伐他汀钙片联合阿司匹林肠溶片组，且病人血清β2微球蛋白(β2-MG)、微量白蛋白(mALB)、胱抑素C(Cys-C)、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平下降更显著，能够在降低病人血压的同时有效保护病人肾功能。陈会君等[24]对半夏白术天麻汤联合降压药治疗高血压进行了Meta分析，结果显示在常规药物上加用经方半夏白术天麻汤对于高血压病人的治疗效果更明显，且不良反应少、安全系数更高。徐佳等[25]将184例老年高血压病人随机分为2组，观察组以经方天麻钩藤饮加减，对照组给予非洛地平缓释片，连续治疗1个月，结果观察组血压下降较对照组更明显(P<0.05)；同时观察组中医证候积分量表评分、血清一氧化氮(NO)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平改善明显优于对照组，表明经方对于高血压的防治疗效显著，具有较高的临床推广价值。

2.4 自拟方 自拟方是历代中医学者根据自身多年临床实践经验的总结，对经方完善优化，且已通过临床疗效证明的，能够体现自身学术思想的经验方。华钊颖等[26]自拟降压解郁汤(熟地黄20 g，炒山药、鹿角胶、枸杞、柴胡、山茱萸肉、川牛膝、龟板、菟丝子、酸枣仁、干姜、人参各10 g，阿胶、鸡子黄各15 g)治疗60例老年高血压伴失眠病人，结果表明，自拟降压解郁汤治疗高血压的有效率提高了18.33%，且病人匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)以及中医证候积分量表评分均较对照组明显下降。张贻新等[27]将132例老年高血压病人随机分为2组，对照组采用贝那普利片，观察组加用自拟理气化痰通脉汤(半夏、瓜蒌、浙贝母、胆南星、远志、陈皮各10 g，薤白、茯苓各15 g，桂枝 6 g，莱菔子15 g)，结果观察组总有效率为93.94%，对照组为81.82%，同时观察组病人心率、心肌营养素-1(CT-1)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等心功能指标改善更明显。庄乾雷[28]运用自拟方通脉益心汤(党参、麦冬、元胡各20 g，生黄芪、丹参各30 g, 川芎12 g，砂仁6 g，檀香、炙甘草各3 g)治疗70例气虚血瘀型老年高血压病人疗效显著，且能有效改善病人血液流变学指标。李颖等[29]自拟眩晕2号方(生黄芪、山药、茯苓、丹参、生决明各15 g，钩藤16 g，党参12 g，当归10 g、白芍、炒白术各10 g、生甘草6 g)联合中药吴茱萸贴敷治疗45例老年高血压病人，结果发现，眩晕2号方能有效降低收缩压和舒张压，并能减轻病人眩晕、头痛、乏力、腰酸等症状。

2.5 中成药 中成药是以中草药为原料，依据中医治病理论配方加工而成的具有一定规格的中药成品。在临床中具有方便携带、性质稳定、不良反应小，对某些疑难杂症有奇效的特点。刘永成等[30]对服用复方丹参滴丸治疗的2759例高血压病人进行Meta分析得出，复方丹参滴丸降压效果明显，与化学降压药疗效相当甚至更优，且不良反应发生率更低；若与化学降压药联合应用则降压效果更好。张志敏等[31]采用松林血脉康胶囊治疗74例老年高血压病人12周，发现松林血脉康胶囊相较于常规西药治疗总有效率高出12.16%，说明该药能够改善病人心率、心功能、血管内皮功能等，提高老年高血压病人的治疗有效率。袁小霞等[32]选用步长脑心通胶囊治疗老年高血压合并冠心病病人168例，结果显示疗效显著高于纯西药雷米普利片。赵玲等[33]研究发现，清脑降压片可有效改善老年高血压病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)中ALD、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ、内风湿关节炎(RA)及其体液免疫水平，这可能与清脑降压片对血管平滑肌的舒缩功能有关。

2.6 针灸及其他疗法 针灸是中医治疗疾病的特色和优势，具有适应范围广、疗效迅速、操作简便、经济实用等特点，对高血压的治疗也有一定疗效。目前，针炙不仅广泛应用于国内，而且在国外也日渐兴盛，除此之外，穴位敷贴、推拿等外治法作为辅助手段也用于高血压的干预治疗。王加红等[34]对94例老年高血压病人的临床资料分析发现，运用针灸治疗高血压总有效率提高了17.02%，明显优于厄贝沙坦和左旋氨氯地平，且能有效改善病人的头晕、耳鸣、乏力、健忘等症状。周彬等[35]将40例老年高血压病人辨为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢和阴阳两虚型，以内关穴为主穴，根据证型依次配以侠溪，阳陵泉、丰隆，太溪，关元、足三里，治疗5周后发现总有效率高达95%，不良反应发生率仅为2%。张靖宇等[36]以推拿罐疗法干预21例中老年高血压病人，1个疗程后总有效率为82.35%，初步发现其对血压的干预可能与改善局部血液微循环有关，但该研究缺乏对病人的长期追踪观察，且样本病例数较少，需待进一步研究。吴文宇等[37]对60例中老年高血压病人单纯推拿脏腑相关穴位中脘、梁门、水分、阑门、石关等，结果治疗效率达91.67%，且在随访中未出现血压回升情况。陆舒婷等[38]根据人体十二经络子午流注时间规律，对36例老年高血压病人于卯时贴敷自制“降压贴”，结果发现相较于病人自主穴位贴敷，按时辰贴敷能有效降低24 h收缩压、白昼收缩压水平，维持血压稳定。

3 结语

随着我国老龄化的加剧，老年高血压的患病率日益上升，中医药在治疗老年高血压疾病方面具有不良反应少、接纳度高、疗效显著、手段多样等特点，但是目前中医药对于老年高血压的防治仍存在着不足之处，需要进一步解决：(1)辨证分型主要根据不同医家的学术经验总结而成，证型多样，缺乏统一的标准，需要进一步规范；(2)中药方剂的临床研究较多，但是治疗高血压的作用机制研究较少，今后可通过实验研究进一步探索，通过构建符合人类高血压特征的动物或细胞模型，进一步探索高血压的发病机制及药物干预机制；(3)对少许单味中药及提取物的药理机制研究较为清晰，但目前临床应用较少，样本量不足，且主要作为临床的辅助药物，疗效缺乏说服力，今后可加大对各类中药药理学机制的研究，并开展大规模、多中心的临床前瞻性研究，为中医药治疗老年高血压提供科学、有效的理论依据；(4)针灸、推拿等特色疗法对于临床轻度高血压疗效明显，但对于中重度高血压相较于西医处于劣势，因此，今后对于高血压早期病人可发挥中医治未病思想，以简便、经济的特色疗法早期干预，必要时联合西药共同治疗，发挥中西医结合的优势，防止病情的进一步恶化。