2型糖尿病的中医治疗研究进展

缪卫红

糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低引起的以血糖水平升高、可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。中医属于“消渴”“肥胖”“尿崩症”等范畴。近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加，据统计，2015～2017年达到11.2%，糖尿病人群中T2DM占90%以上。近年来，糖尿病的知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)有所改善，但仍处于较低水平[1]。有关资料表明，糖尿病患病率、致残率、病死率以及总体健康危害程度已居非传染性疾病的第3位，是人类过早患病和死亡，尤其是早发心脑血管疾病、截肢和肾衰的主要原因,给社会和家庭带来严重的负担。

1 病因病机

传统中医对糖尿病病机的认识是阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互为因果，阴愈虚燥则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚。消渴的主要病位为肺、胃、肾，其中肾尤为关键。三者之中，虽有所偏重，又相互影响。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺胃。终至肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮多食多尿常互相并见。

上世纪九十年代以来，由于生活水平改善，肥胖人群显著增加，加上医疗条件的进步，使得糖尿病诊断和治疗前移，大多数糖尿病并没有”三多一少”的症状，反而以肥胖为临床表现，此阶段病机以实证为主，用燥热和阴虚并不能完全解释清楚。于是各家纷纷提出了许多新的思路和见解，如五脏正气不足、脾气不足、湿阻中焦、瘀血内结、情志不舒、湿热蕴结等，丰富了糖尿病的病机学说。但这些学说并不全面，只是对疾病某一阶段的认识，事实上疾病是个动态变化的过程。

仝小林[2]认为，糖尿病为食、郁、痰、湿、热、瘀交织之患。其病机演变基本按郁、热、虚、损4个阶段发展。初期以六郁为主，病位多在肝、脾(胃)；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，辨证百出。对糖尿病的郁热虚损动态分期以及不同阶段的证候分型有利于精准把握糖尿病的治疗时机，避免治疗时机的错失，并牵头将此理论形成行业共识，起草了《糖尿病中医防治指南》[3]。

《糖尿病中医防治指南》认为，糖尿病病位在五脏，以脾(胃)、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊或血瘀为标，多虚实夹杂。初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，夹杂痰浊瘀血，以本为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病情错综复杂。事实上这四个阶段基本对应现代医学中糖尿病的大体分期，前后交互，有明显的因果关系。其中郁对应糖尿病早期，“热”对应糖尿病中期，“虚”对应糖尿病晚期，“损”对应糖尿病并发症期。分期的过程是对中医理论的整合，将碎片化的观点、认识连接成一条贯穿糖尿病全过程的主脉络，使各个时期的诊治有规可循。

2 辨证论治

糖尿病多因禀赋异常、过食肥甘、久坐少动以及精神因素而成。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。郁久化热，肝胃郁热者，宜开郁清胃；热盛者宜苦酸制甜，其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴，壮火食气终至气血阴阳惧虚，则须益气养血，滋阴补阳润燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。糖尿病中医指南将糖尿病分为4个证型：痰(湿)互结证，予小陷胸汤加减；热甚伤津证，消渴方或白虎加人参汤加减；气阴两虚证，予玉泉丸或玉液汤加减。肝肾阴虚证，予杞菊地黄丸；阴阳两虚证，予金匮肾气丸或济生肾气丸加减。若病人兼痰浊，加二陈汤；兼有血瘀，予桃红四物汤[3]。

宋元明等[4]分析731例T2DM中医证型分布特点，结果气阴两虚证占32%，阴虚火旺占28.9%，脾虚胃热证占14.4%，胃肠实热证占9.6%，肺胃郁热证占9.3%；在主症合并兼证中，瘀血证占45.4%，痰饮证占19.2%，湿浊证占15.7%。说明气阴两虚和阴虚火旺是T2DM最常见的证型。叶翔等[5]运用益气养阴方(黄芪30 g、灵芝20 g、女贞子20 g、葛根20 g)治疗气阴两虚型T2DM 8周，结果显示益气养生方可以改善气阴两虚型T2DM病人的症状，降低血糖水平，改善胰岛素抵抗，并推测其作用机制可能与减轻糖毒性、脂毒性及改善病人体内炎症有关。李伯武等[6]用二甲双胍加孙氏降糖饮(生黄芪30 g、丹参30 g、天门冬30 g、五味子30 g、生山楂15 g、麦冬30 g、荷叶10 g、玉米须10 g等)治疗气阴两虚型T2DM 12周，结果发现孙氏降糖饮联合二甲双胍能显著降低病人的血糖指标，减轻胰岛素抵抗，缓解临床不适症状，安全有效。关伟泽[7]运用知柏地黄汤联合二甲双胍治疗阴虚火旺型T2DM 2个月，结果表明知柏地黄汤联合二甲双胍治疗阴虚火旺型T2DM不但可以降低血糖，还可以改善病人症状。曾纪斌等[8]观察了知柏地黄汤对阴虚火旺型T2DM病人胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的影响，结果显示知柏地黄汤能显著降低HOMA-IR，说明知柏地黄汤能改善阴虚火旺型T2DM病人的胰岛素抵抗。

3 单味中药治疗

由于中药作用温和持久，不良反应小，目前国内外医药界越来越把注意力转向中医中药，从传统中药中寻找有效药物。梅君[9]以“T2DM”为关键词,“中医药治疗”“中医治疗”为副关键词,检索筛选文献60篇,对其进行用药规律的初步归纳和统计分析。结果60篇T2DM中医治疗的文献中,共用中药134味,使用频次前10位的中药分别为地黄、茯苓、天花粉、山药、黄连、黄芪、山茱萸、玄参、麦冬、熟地黄。糖尿病阴虚为本，施以滋阴补虚中药(地黄、山药、山茱萸、麦冬)加以治疗；燥热为标，辅以清热药物(天花粉、黄连、玄参)泻火去燥。李莉[10]证实生地黄具有改善胰岛β细胞功能、降低血胰岛素抵抗水平、调节细胞葡萄糖自身平衡、降低肝葡萄糖-6-磷酸酶活性、改善脂代谢紊乱、改善肾功能等作用。胡国强等[11]认为，山药多糖对糖尿病大鼠的血糖有明显的降低作用，同时能升高C肽含量。袁菊丽等[12]认为，山茱萸能显著降低四氧嘧啶糖尿病模型小鼠的血糖，提高血清胰岛素水平；显著降低链脲霉素(STZ)糖尿病模型大鼠的血糖值，增加肝糖原含量；降低小鼠HbAIc水平。陈莉等[13]的研究显示，麦冬多糖对胰岛素敏感性增加有很好的促进作用。赵洪伟等[14]的研究表明，玄参可显著改善STZ与高脂高糖饲料所致T2DM大鼠的糖代谢及脂代谢功能，提高机体抗氧化功能并促进胰岛素分泌量，显著降低模型大鼠的血糖。周东月等[15]认为，黄连具有明显的降血糖作用，可有效缓解糖尿病病人的体质量下降，降低血清中HbA1c，抑制糖尿病小鼠肝组织晚期糖基化终末产物(AGEs)的形成；缓解糖尿病及其并发症。李琼等[16]的研究表明，天花粉中的天花粉凝集素对2型KK-Ay糖尿病小鼠有一定的降血糖、调血脂作用。

4 中成药治疗

中成药是中医治疗糖尿病及其并发症的重要武器之一，临床上建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。2017年版《中国2 型糖尿病防治指南》开始增设中医药治疗，并于2020年对指南[17]做了更新。表明中医药在临床中的价值与地位日渐得到认可。指南建议：糖尿病前期气阴两虚证，在生活方式干预的基础上，可联合口服天芪降糖胶囊；T2DM气阴两虚证，可在应用二甲双胍等降糖药的基础上加服津力达颗粒；T2DM早中期，肠道湿热证可口服葛根芩连汤；肝胃郁热证可口服大柴胡汤加减；糖尿病视网膜病变气阴两虚、目络瘀阻证，可口服芪明颗粒；糖尿病周围神经病变气虚络阻证，可口服木丹颗粒。我们在实际临床应用中还有参芪降糖颗粒、糖脉康颗粒等等，只要证治符合，都可以带来一定的疗效。

5 中医外治

5.1 针灸 尹真祯等[18]对79篇临床和科研论文进行统计，发现治疗T2DM使用频率最高的穴位是三阴交、足三里、脾俞、肾俞、胰俞，背俞是出现频率较高的穴位。糖尿病中医防治指南[3]中建议，上消(肺热津伤)处方：肺腧、脾腧、胰腧、尺泽、曲池、廉泉、承桨、足三里、三阴交；中消(胃热炽盛)处方：脾腧、胃腧、胰腧、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；下消(肾阴亏虚)：肾俞、关元、三阴交、太溪；阴阳两虚：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。

5.2 耳针 耳穴作为中医的一个重要的外治法，具有操作简便、疗效快捷、不良反应小的优点，且病人可以灵活掌握刺激量。钱拉拉等[19]采用耳针综合疗法，包括耳穴按摩、耳穴贴压、放血，主穴取胰(胆)、内分泌、缘中，上消加肺、上屏，中消加脾、胃，下消加肾、膀胱。研究显示，耳针对空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c均有较好疗效。说明耳针综合疗法是治疗T2DM的有效方法。迟旭[20]用耳针刺激耳甲区后，病人HbA1c水平明显降低，说明这一疗法可以有效地控制血糖，从而预防和延缓并发症的产生。

5.3 推拿 管翀等[21]通过对纳入的45篇推拿治疗T2DM的文章进行挖掘，发现足三里、脾俞、肾俞、腹、胃脘下俞是治疗T2DM使用频率最高的腧穴，足太阳膀胱经、任脉、足阳明胃经腧穴使用频率最高，推拿主要选取了腰背部和下肢部腧穴。因此推荐中脘、关元、腹、脾俞、胃脘下俞、肾俞、足三里作为T2DM病人中满内热的处方；膈俞、胆俞、肝俞、三焦俞、气海、上脘、三阴交、血海、天枢、梁门、肺俞、胃俞作为治疗T2DM病人脏腑柔弱的处方；丰隆、阴陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作为T2DM病人卫分郁热的处方。

6 小结与展望

糖尿病是一种发病率高、病程漫长且很难治愈的疾病，其病程长、合并症多，常涉及心、脑、肾等重要脏器病变，严重者可危及生命。西医往往采用饮食控制，适度锻炼，药物如口服降糖药、胰岛素，血压、血脂管理达标等综合治疗并注意预防并发症的发生。西药具有便于服用、血糖达标速度快的优点，不足之处在于大多数西药作用途径单一，不良反应较多，老年人更易发生低血糖、肝肾损伤及乳酸酸中毒。中医中药，包括针灸、推拿均立足脏腑功能的整体调节，虽然短期血糖控制不易达标，但药效缓和持久，毒性和不良反应小，降糖同时还有降血脂、改善并发症的优点。糖尿病是一种多因性疾病，涉及全身多个脏器，中医中药包括中医外治可以针对糖尿病多靶点治疗。有学者提出，抗糖尿病中药可增强机体的免疫机能，调节免疫的各个环节[22]，可以作为糖尿病治疗的有益补充。

然而，中医药目前仍面临一些问题和短板，相比现代医学，循证证据缺乏，有效经验无法推广应用，机制研究还不够深入。因此，如何与现代疾病概念对接，完善中医理论体系，获得中医临床高级别证据，阐释中医药的科学基础等问题将是广大中医科研人员今后研究的方向。