老年慢性阻塞性肺疾病的中医认识及治疗进展

朱益敏

COPD是呼吸系统疾病中最为常见、多发的慢性气道炎性疾病，其特点以持续性气流受限，且气流受限不完全可逆为主。流行病学研究显示，在我国60岁以上人群COPD的发病率已上升到30%左右，并且仍有逐年上升的趋势[1-2]。老年COPD病人多体弱、免疫力低下，且患有多种基础疾病，服药量较大，药物之间的相互作用及对机体肝肾功能的损伤都成为老年病人治疗疾病的负担。因此，对老年COPD进行中医理论研究，探寻老年COPD病人中医治疗个体化方案是临床研究的重点。

1 老年COPD的特点及辨证调护

1.1 脏腑功能衰退 机体的衰老，不管是对人体组织结构还是机体的生理功能来说，都是一种必然且不可逆的渐进衰退的过程。而老年群体正处于发展的最后一个阶段，在这个阶段，病人的各个脏腑功能已经出现衰退，经络功能减弱，精气血津液等物质都相应减少，人体开始表现为体力不支、免疫力低下，肌肉痿软，面色暗沉、精神不振。正如《灵枢·天年篇》中所述“九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。人体步入老年阶段后，脏腑器官功能都开始出现退行性改变，在临床上就会逐渐出现衰弱和病态的改变。而COPD在老年群体中的高发病率，也与心肺组织功能的衰退有着密切相关性。COPD归属于祖国医学中“肺胀”的范畴，病位主要在肺，而肺的生理功能主气司呼吸，是机体气体交换的重要场所。另外，肺对外有抵御外邪的功能，外邪入侵，首先袭肺，导致肺的宣发肃降功能失常，从而导致老年COPD病人出现咳嗽、咳痰、气喘的症状，且随着病程日久迁延、反复发作而多次急性加重，最终导致肺、脾、肾三脏俱损。以脏腑虚损，肺、脾、肾气虚为主的老年COPD病人在形体上多以消瘦或过于肥胖多见，临床症状常以少气、动则气喘汗出、头晕乏力为主，舌体胖大，舌质偏淡，脉沉弱等。临床发病多因感受风寒邪气，因素体正气不足，无法抵御外邪而反复致病，迁延难愈。对此类老年COPD病人，可在临床治疗过程中，根据不同脏腑亏损程度，分别治以培土生金、金水相生等来补益脏腑之气。老年COPD病人又因长期肺、脾、肾三脏受损，阳气也大为受损，正所谓肾阳为根，脾阳为继，阳气虚弱则易受寒邪侵袭，寒气袭肺，肺气闭阻，肾气不固，上实下虚，故临床常见COPD病人出现气喘、呼多吸少、头重脚轻等症状。此类病人多表现为四肢痿软乏力，畏寒、四肢不温、舌胖大而质淡，苔薄白，脉沉迟。老年人肾阳为根，脾阳为继，阳气充实，则抵御外邪能力强。故对此证型的老年COPD病人的调护不仅要注意扶正抵御外寒之邪，同时要注意保护老年病人内在的阳气，调理阴阳，预防疾病的进一步加重和反复。

1.2 痰瘀互结 在老年人机体脏腑功能衰退的基础上，老年COPD病人多伴有长期的吸烟史且吸烟数量不少，这类病人又多嗜辛辣刺激，脾胃功能虚弱，多在中年以后发病，并且容易在秋冬寒冷季节时因复感外邪导致疾病出现进一步加重，随着疾病每一次急性发作和进一步加重，后期可发生不同程度的呼吸衰竭，并发肺源性心脏病甚至肺动脉高压等[3]。老年病人脾胃功能受损，纳食失调，运化水谷精微功能减弱，水液停聚日久而生痰浊。痰浊内伏，运转失调，聚集阻碍气机，气行不畅，日久便易气滞血瘀。且老年人本身多以气虚为主，气虚则无力推动血液运行，血流不畅，在此基础上更易导致血瘀形成，瘀血内生，水溢脉外，又进一步聚而成痰，形成恶性循环。正如《诸病源候论·痰饮病诸侯》中“诸痰者，此由血脉壅塞……而成痰也”，痰浊和瘀血既是病理产物，也是本病的重要致病因素，相互交结，导致老年人出现正虚邪恋、正虚邪实等虚实夹杂的复杂病理变化[4]。老年人多形体肥胖，机体脂肪量大，平素自觉乏力、身体困重而不好动，少气懒言、胸痞呕恶而痰多，这类老年病人多见舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔白腻，脉滑等。老年COPD病人素有痰湿内停，而外邪致病多以有形质者为依附，痰湿为有形之邪，常易形成内外相引，故引起内外合邪而发病[5]。痰湿贯穿于COPD发病和进一步加重的整个病程中，在稳定期以预防为主，可以让老年病人调整饮食，在饮食上少食或忌用肥甘厚味之品、酒类等，且告诫老年病人的居住地不可过于潮湿不洁。正所谓，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根”，临床上针对该证型的老年病人可以运用健脾、补肺、益肾法改善痰湿之证。而老年COPD病人又多反复发病，每次发病的病程较长，因肺、脾、肾三脏受损，水液输布失调、气血运行不畅，进一步导致痰瘀交阻。痰瘀互为因果，如此往复恶性循环[6]。此证型的老年COPD病人可见面色暗沉，口唇肤色紫绀，爪甲不荣、平素易失眠、健忘，舌下静脉瘀紫或增粗，舌紫暗或有瘀点。治疗该证型病人，中药常选用丹参、红花、当归等活血药，或者选用全蝎、地龙等虫类药，破气逐瘀，酌情配伍行气之品，如黄芪、党参等，气行则血行。

1.3 兼夹气郁 精神心理因素对老年COPD病人预后的影响也应引起重视。血瘀和痰浊的内停会进一步导致气机运行不畅，形成气机郁滞，气郁也可以加重脏腑功能失调，引起血瘀、痰浊的病理产物。年老之人情绪易受外界影响，情志多变，适应力、抗打击能力下降。当老年人面对退休、疾病、丧偶等社会和生活事件时，原有的生活习惯被打破，易产生孤独和失落感，情志失调导致气郁。留永健等[7]对410例老年COPD病人进行焦虑抑郁量表测评，结果显示五分之一的老年COPD病人都存在一定程度的焦虑或抑郁，且与不存在精神心理障碍的病人相比，合并焦虑抑郁会使病人的生活质量降低，增加其急性加重的风险。《内经》认为“肺在志为悲为忧，过悲则伤肺”。悲忧情志致病的症状特点可能与焦虑抑郁临床表现的一部分相似，其致病主要伤害肺。中医药通过对“郁”“痰”“气”等辨证施治结合心理疏导，对老年COPD病人的治疗和预后都起到了显著的效果。

2 中医治疗进展

近年来，随着我国人口老龄化的日益加剧，导致COPD病例数呈上升趋势，使得中医对COPD稳定期的研究较多。治疗方法也逐渐增多，包括肺康复、中医药内服、中医外治法等，疗效显著。

2.1 中药内服法 王坤等[8]以80例老年稳定期COPD病人为对象，入组病人中医分型为肺肾气虚证，随机将病人分为对照组和试验组，对照组采用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗，观察组联合咳嗽固本丸治疗，2组均完成12周干预，结果表明：试验组病人有效率为97.5%，高于对照组(85.0%)。由此看出，咳嗽固本丸联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂更能改善病人的肺功能与临床症状。陈展[9]运用化痰解郁汤治疗 COPD 合并焦虑、抑郁，结果显示老年病人的抑郁、焦虑及临床症状得到明显改善。张露[10]通过研究发现车前子粗多糖胶囊联合西药在改善老年COPD稳定期病人临床症状、呼吸困难评分及炎症水平方面较单纯西医治疗更有优势；车前子粗多糖胶囊不仅能够提高病人肠道双歧杆菌和乳酸杆菌的含量，降低大肠杆菌含量，调节老年COPD稳定期病人的肠道菌群；还可能通过调节肠道细菌，抑制病人炎症反应，从而减轻病人临床症状，提高临床疗效。

2.2 外治法

2.2.1 穴位贴敷：穴位贴敷是中医外治法中较为久远古老的方法，是将各种中草药制备成丸状或者膏体，用贴敷的方法，将药物附着在对应的穴位上，通过渗透作用对穴位进行刺激，达到调理脏腑气血、温经通络的作用[11]。陈新等[12]对COPD缓解期的病人进行了穴位贴敷疗法，以麻黄、细辛、甘遂等药物制成膏体，将其贴敷于呼吸系统疾病对应的穴位如肺俞等，治以补肺益气，化痰逐饮，半年后病人进行中医证候、肺功能等指标的评估，发现穴位贴敷治疗可以明显改善病人的临床症状，延缓肺功能下降。付清雨等[13]在中医“冬病夏治”理论指导下,采用三伏贴联合穴位注射对老年COPD稳定期病人进行治疗，其有效率及病人免疫功能水平均较对照组明显提高。

2.2.2 灸法：周庆伟等[14]采用一种独特的灸法，以益肺灸命名，对肺肾两虚型的肺胀病人进行治疗，发现其对改善病人肺功能，提高氧饱和度、减轻二氧化碳潴留以及改善咳、痰、喘等临床症状有较好的疗效，此灸法重在温补肺肾，益气平喘，在一定程度上改善了病人的生活质量。除此灸法外，督脉灸也在改善肺胀病人阳虚体质方面起到了治疗作用。督脉灸通过对督脉、足太阳膀胱经施以温阳灸法，起到扶阳固本、抗自由基、增强自身机体免疫力的作用，从而延缓肺功能下降的速度[15]。郑伟等[16]通过运用激光针灸治疗老年COPD病人，120例病人在对照组基础上采用激光针灸进行治疗，结果显示治疗后病人气道阻力(Raw)明显低于对照组，气道传导率(Gaw)、FEV1、呼气峰值流速(PEF)、FEV1/FVC均显著高于对照组，相比单纯传统保守治疗，激光针灸可有效改善病人的肺功能指标，与传统保守治疗联合实施疗效显著，同时可促进病人及早戒烟。

2.2.3 中医康复训练：陶剑青等[17]通过一种康复运动方式，并联合中医定向透药疗法治疗COPD病人，以期改善这些病人在稳定期的机体状态，通过1年的治疗发现，经过康复和透药疗法治疗的病人在疾病缓解期中抵抗力明显增强，发病次数减少，感染次数减少，同时研究评估了病人的肺功能，发现该治疗也能在一定程度上延缓肺功能的下降。这些中医药治疗包括外治法，不仅在临床上对病人稳定期的调理起到了显著效果，更重要的是经济成本低，病人依从性较好，且治疗过程中没有明显的不适症状。苏琳珠[18]选取98例老年COPD稳定期病人，随机分为对照组和康复训练组，对照组给予呼吸内科常规护理,康复训练组在对照组基础上实施中医肺康复训练及情志护理。3个月后通过比较2组护理前后肺功能指标、诱导痰液中炎症因子水平及西雅图阻塞性肺疾病问卷(SOLDQ)评分发现，采用中医肺康复训练结合情志护理有助于改善老年COPD稳定期病人肺功能及生活质量，调节炎症因子水平。

2.2.4 中医传统养生功法：增强老年COPD病人心肺功能的康复治疗主要在于加强人体的摄氧能力和转化氧气成为能量的能力，以身体大肌群参与、较低强度、持续较长时间、有规律运动形式的运动最有效。传统中医养生功法大多要求调息、调心、调身三者相结合，动作缓和，强度适中，因此在老年COPD病人治疗中能起到良好的效果。八段锦是我国具有悠久历史的一种导引功法，起源于宋代，为吐故纳新之术。八段锦动作流畅，简单易学，有助于机体内气血的运行和脏腑间的调和，对改善 COPD 病人呼吸功能具有较好的效果。尤其是对颈部、手臂等肢体的旋转动作要求最多，进行锻炼时可刺激大椎、定喘、中府、列缺等穴位，具有宣肺平喘、畅通心肺经络、强身健体的功效[19]。六字诀呼吸操是指在发出“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个字读音的同时，配合肢体运动的一种养生操，动作简单，有调畅气血、平衡五脏阴阳的作用。六字诀可以调理五脏，其中的“呬”字诀和“呼”字诀又有补益肺脾的作用，肺气充足则呼吸通畅，脾气充足则可以运化水谷精微，营养四肢百骸，从而使肌肉充盛。健身气功易筋经是由国家体育总局结合中医养生、武术等重新编制，具有养生、健身功效的健身运动，有调整脏腑功能、补益阳气、提高身体素质、抗衰老、改善心理状态的功效，其以脊柱旋转屈伸为主，配合四肢，以腰部带动四肢运动。

“圣人不治已病治未病”，通过对老年COPD的中医认识，探寻预防或延缓老年人COPD的发生、发展的方法是未来中医药研究的重要方向。但目前阶段仍缺乏对老年COPD病人大规模和高质量的临床研究。随着大量研究的日益深入，今后亟需进一步规范老年人COPD的中医辨证分型，另一方面需加强中医防治老年COPD机理的研究。