从护理角度解读《中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)》中老年糖尿病共患疾病

武全莹 于淑一 崔玲玲 果迪 弓少华 谢雅红

老年共病是指≥2种慢性病或老年综合征共存于同一位老年人。在进行老年糖尿病护理过程中除了关注老年糖尿病相关问题外，对其存在的共患疾病也要进行深入、个性化的管理。《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》(以下简称《指南》)结合我国国情，在第十四章内容中提供了关于老年糖尿病共患疾病的相关临床诊疗指导建议。本文从护理角度对《指南》的这部分重要推荐意见进行解读，以更有效地指导临床护理实践。

1 心力衰竭

《指南》强调老年糖尿病病人心力衰竭以射血分数保留的心力衰竭较为常见，易被漏诊。研究显示，老年糖尿病病人中心力衰竭漏诊率高达27.7%[1]。《指南》要点提示，在治疗中应慎用胰岛素及噻唑烷二酮类(thiazolidinedione，TZD)药物，可能增加心力衰竭、骨质疏松等老年病人常见伴发病的风险[2]；二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制剂,因其低血糖风险低、心血管安全性较好、不影响体质量、无消化道反应等特点成为老年糖尿病病人中较适用的降糖药物[3]。

2 骨质疏松

《指南》指出，老年糖尿病病人是骨质疏松性骨折的高危人群，建议加强健康宣教，认识骨质疏松，积极检测并早期进行风险评估和防治管理。

2.1 风险评估 双能X线吸收法测定骨密度是目前诊断骨质疏松的金标准，但它不能完全反映骨质强度的改变[4]。WHO推荐采用线上骨折风险评估工具FRAX，通过录入病人的一般资料、脆性骨折史等12项相关因素，可快速评估未来10年髋部骨折和主要骨质疏松性骨折的发生概率[5-6]。

2.2 综合管理 《指南》特别提出合并骨质疏松的老年糖尿病病人应避免使用噻唑烷二酮类药物，以免增加女性病人骨折的风险[7]。同时还建议全面评估病人，权衡利弊进行个体化的用药和监测。多项研究提示较差的血糖控制(HbA1c≥8%～9%)会增加糖尿病病人骨折的风险[8]。同时，合理运动、均衡饮食、补充足够的钙和维生素D、减少钠盐摄入、戒烟和预防跌倒等综合性管理措施能够使老年糖尿病合并骨质疏松病人获益。

3 肌少症与衰弱

《指南》强调对老年糖尿病病人应积极评估老年综合征，肌少症是引起老年糖尿病病人衰弱的重要原因。对所有老年糖尿病病人均应进行肌少症和衰弱的评估，以早期干预、改善预后。

3.1 护理评估

3.1.1 老年综合征的评估：老年糖尿病合并老年综合征病人临床表现比较多样化，如便秘、各种身体功能障碍、骨质疏松、多种用药等，对病人生活造成严重影响[9]。通过老年综合评估，可以准确实施个性化护理，制定个性化控糖目标及健康宣教内容。评估内容主要包括医疗、躯体功能、心理、认知功能、跌倒、压疮及营养评估。

3.1.2 肌少症的评估：老年糖尿病病人血糖控制水平与肌少症发生相互影响，《指南》建议依据亚洲肌少症工作组的筛查与诊断标准在老年糖尿病病人中进行肌少症的评估，并根据评估结果进行相应护理干预，例如抗阻运动、药物干预或选择合适降糖药物。

3.1.3 衰弱的评估：老年2型糖尿病病人衰弱发生率为54.58%[10-11]，衰弱会增加糖尿病病人跌倒、损伤、入院、失能、死亡风险。《指南》指出,医护人员应高度重视老年2型糖尿病病人衰弱状况的筛查、评估。临床多采用Fried衰弱症状学量表(Fried frailty phenotype, FP)对病人进行衰弱评估。

4 跌倒

老年糖尿病病人发生跌倒的风险是非糖尿病老年人的2.25倍[12]。《指南》强调应评估老年糖尿病病人的跌倒风险，尽早识别跌倒危险因素。

4.1 危险因素评估 目前临床常用Morse跌倒评估量表筛查高危跌倒病人[13]。有研究发现糖尿病病人由于血管神经病变，其外伤的风险是正常人的15倍[14]，如并发视网膜病变、周围神经病变等疾病,跌倒发生率高达70.27%[15]。因此，对老年糖尿病病人还需进行病情评估，包括是否合并周围血管病变、周围神经病变、足部压力觉异常、足背动脉搏动异常、足部病变、直立性低血压、视力异常等。

4.2 预防跌倒措施 首先要加强病人的家庭、社会照料，定期进行视力、神经肌肉、步态平衡能力的评估检查，及时采取有效防范措施，如辅助装置、采取踝足矫形器或其他矫形器使病人能够保持活动状态、避免长时间卧床[16]、合理使用降糖药、注意血糖的监测、加强足部检查与护理、有规律的锻炼等。

5 认知障碍

《指南》指出，认知障碍与低血糖风险相互影响，低血糖会增加病人的痴呆风险，而有认知障碍的糖尿病病人更易发生低血糖事件，增加老年糖尿病病人住院、死亡等不良健康结局的发生风险[17]。通过筛查评估，可以早期识别认知功能，合理制定降糖目标，减少低血糖的发生。

5.1 护理评估 根据糖尿病病人的发生发展进程、症状严重程度，其认知功能障碍可分为无症状的认知功能减退、轻度认知功能障碍(MCI)和痴呆期。≥65岁的成年人应在初次就诊时进行MCI或痴呆的早期筛查。认知功能障碍评估包括详细的病史询问和检查等项目。诊断流程参照《糖尿病患者认知功能障碍专家共识》[18]。

5.2 护理措施 建议护理人员了解个体化降糖方案，实施综合干预措施，包括中等强度的有氧运动和阻力训练、饮食干预、力量训练、灵活性训练、平衡训练。八段锦对老年糖尿病伴MCI病人具有较好的辅助治疗作用[19],可以延缓认知功能障碍的发展,提高日常生活能力。

6 精神疾病

糖尿病可直接或间接影响病人中枢神经系统功能，导致精神症状(包括抑郁、焦虑以及谵妄状态)的出现。

6.1 护理评估 抑郁症和焦虑症是目前普遍存在的一种心理症状，其筛查工具也多种多样，常用的主要包括老年抑郁量表(GDS-30)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)和医院焦虑抑郁量表(HADS)(适合住院老年糖尿病病人)。对于老年糖尿病病人，可选用意识模糊评估法(CAM)作为临床评估工具。

6.2 护理干预 协作性跨学科团队护理可以改善共病病人的抑郁及焦虑症状[20]，需要社区卫生服务及家属积极参与到病人的护理中，快速、准确地察觉病人异常行为，给予心理安慰和初步照护，必要时寻求医护人员的帮助。根据谵妄类型积极给予相应的护理干预，活动抑制型谵妄可通过增加“刺激”(持续互动、鼓励活动、避免早上睡觉和允许自然的阳光照射等)进行护理干预；活动亢进型谵妄可通过“去刺激”(舒缓的音乐、调暗灯光和避免非必要护理治疗等)进行针对性护理干预[21]。

7 低血压

体位性低血压(OH)是糖尿病自主神经病变表现之一，可导致病人出现头晕、乏力、黑朦、晕厥等表现，可增加心血管死亡、冠状动脉事件、脑卒中、心力衰竭和全因死亡风险[22]。餐后低血压(PH)是病人进食后出现低血压及相关症状(嗜睡、晕厥、黑朦，甚至发生冠状动脉事件和脑卒中)的现象，主要发生于早餐后。

7.1 护理评估 OH的诊断：采用美国疾控中心官网推荐的测量方法，即先让病人平躺5 min,测量血压和心率；站起后再测量同侧肱动脉1 min、3 min的血压和心率，同时询问并观察病人是否有头晕、视物模糊、晕厥等低灌注现象发生[23]。结果判定：从卧位转为立位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴有各种低灌注症状。PH的诊断：(1)餐后2 h内收缩压比餐前下降>20 mmHg;(2)餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg;(3)餐后血压下降虽未达到上述标准，但出现餐后心绞痛、乏力、晕厥或意识障碍。符合以上3条标准之一者即可诊断。

7.2 护理措施

7.2.1 药物护理：关注多重用药时的药物剂量和品种，避免可能导致OH恶化的药物，如α和β受体阻滞剂、利尿剂等。老年糖尿病病人可以应用α-糖苷酶抑制剂类降糖药物来改善餐后低血压症状[24-25]，关注服药时间，避免药物作用的高峰时段与餐后重叠。

7.2.2 非药物护理：告知OH病人醒后先平躺30 s，再坐起30 s，没有头晕等不适再行走；避免突然站起和长时间站立及高热环境如桑拿浴、长时间淋浴等；每日保证6～9 g食盐的摄入量，或是在站立前35 min快速饮用480 mL水；也可在下肢、臀部、大腿、小腿及踝关节处穿弹力袜、弹性绷带，或是在腹部使用腹带、压力服、充气紧身衣，可适度增加站立位血压。

建议PH病人进食低碳水化合物、高蛋白食物，少量多餐，避免大量饮酒。无严重心力衰竭或肾脏疾病病人，可餐前饮水350～480 mL,并保持每天尿量在1.5 L左右；餐后适当散步，但应避免过量运动；如病人同时合并OH，建议餐后先平卧半小时后再起身活动；对老年PH病人及陪护人员加强宣教防治知识。

8 肿瘤

《指南》明确指出老年糖尿病病人肿瘤风险增加，临床诊治过程中，建议积极筛查肿瘤,尤其是新发老年糖尿病病人，约有1%的病人3年内发展为胰腺癌[26]。

对于老年糖尿病病人出现类似消化道植物神经病变的症状时，建议行内镜检查[27]。接受胰岛素治疗前均应进行结肠镜检查，且至少每5年筛查1次[28]。新发糖尿病老年病人定期行B超、CT、糖类抗原-199等检查,提高早期诊断胰腺癌概率。合并肿瘤的老年糖尿病病人的血糖控制目标及饮食控制标准需要相对宽松。护理应关注抗肿瘤药物对血糖的影响，加强宣教，提高生活质量。

9 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)

多导睡眠监测(PSG)由于程序复杂及费用昂贵等问题,其临床普及性受到限制[29]。可以使用成人睡眠问卷初筛睡眠呼吸障碍(SDB)进行筛查,再使用PSG进行诊断。

10 睡眠障碍

糖尿病相关症状、不良情绪变化、药物因素等均是影响老年糖尿病睡眠质量的主要因素[30]。护理人员应积极评估影响因素，从物理环境、运动、饮食、生活习惯、药物、中医药等方面开展个体化护理措施，提高病人睡眠质量。

11 口腔疾病

《指南》指出老年糖尿病病人牙周炎高发，加剧血糖控制难度，有研究也证明牙周病与糖尿病有双向的影响关系[31-33]。

11.1 护理评估 评估病人主诉和临床症状：刷牙、吐唾沫时有无血丝；有无牙龈发炎、红肿；探诊有无深的牙周袋；牙面上有无大量的牙菌斑、牙结石等。

11.2 护理措施 鼓励老年糖尿病病人养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。提高口腔保健知识，主要包括：(1)每日早晚刷牙、饭后漱口；(2)刷牙时间3 min以上、掌握正确刷牙方法；(3)牙线使用、定期洁治、每年进行2次及以上口腔检查；(4)改变用嘴呼吸的习惯；(5)养成按摩牙龈的习惯；(6)对于局部感染，积极抗感染治疗；(7)戒烟限酒；(8)对于顽固性口腔溃疡应按时随访，防止癌变。

《指南》是我国第一部老年糖尿病诊疗指南，其中共患疾病章节中强调关注老年糖尿病共患疾病的评估及干预，护理在其共患疾病的处理中起到举足轻重的作用，加强对老年糖尿病病人共患疾病评估、健康教育，根据评估结果给予精准的个性化护理、诊疗措施，对提高我国老年糖尿病病人的血糖管理水平及临床预后具有重要意义。