王德惠教授运用防己黄芪汤加减治疗2型糖尿病合并水肿的经验

李玲慧，王德惠

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

糖尿病是一种常见的慢性内分泌代谢性疾病。近年来我国糖尿病的发病率逐年升高。糖尿病合并水肿在临床上较为常见，需予以积极的治疗。王德惠教授为主任医师，从医三十多载，在糖尿病及其并发症的临床治疗和研究领域建树颇多，尤其擅长运用中医辨证疗法治疗糖尿病及其并发症，对经方的理解与运用经验丰富，且颇有独到之处。笔者有幸师从王德惠教授，获益良多，现将其运用防己黄芪汤加减治疗2 型糖尿病合并水肿的经验介绍如下。

1 糖尿病与水肿

糖尿病是目前危害人类健康最重要也是最为普遍的一种慢性病，其发生与遗传、饮食习惯及生活习惯等因素均有很大的关联。近年来由于社会的不断发展，经济水平的提高，以及餐饮外卖行业的蓬勃发展，人们在不知不觉中摄入了大量的高糖、高脂、高有机盐类食物，加之饮食习惯不规律、经常熬夜、长时间久坐、缺乏锻炼等诸多原因，导致我国糖尿病患者的数量逐年增多。全球血糖联盟预计，截至2035 年我国糖尿病的发病人口将超过1.507 亿。水肿是糖尿病患者的常见症状，轻者仅见眼睑水肿，重者水肿遍及全身。导致糖尿病患者发生水肿的原因很多，从病变部位来说，主要在肺、脾、肾三脏，常涉及肝、心、胃、膀胱等脏腑。就病理机制而言，此病多属本虚标实，本为肺、脾、肾三脏亏虚，无力运化水液；标为痰湿、瘀血等邪气瘀积，使水液运化受阻。

2 2 型糖尿病合并水肿的病因病机

王德惠教授认为糖尿病迁延不愈，久病必瘀，疾病在任何时期都伴随着不同程度的血瘀，瘀血阻络贯穿于该病的始终。糖尿病病人正气亏损，气不摄血，血滞而瘀，或阳气不足，血寒所凝。一方面，瘀血可通过直接化水致水肿，如《血病论》中说：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”。另一方面，瘀血内停，阻碍气机，三焦不利，水道不通，停滞成水，如《血证论》中说：“血结亦病水，水结亦病血”，最终导致痰瘀互结。王师根据多年临床经验，认为糖尿病合并水肿的病因其一为先天脾肾不足，长期患病，各脏腑精气不断损耗，而脾肾先天不足，故易发生水肿；其二为外感病邪，致脏腑宣泄功能异常；其三为房劳过度，损伤肾精，以致肾脏功能失常。糖尿病合并水肿患者的临床表现多为下肢及颜面部水肿，其中年迈体弱者居多，水肿的发生多与消渴病迁延日久，先天肾脏不足，失治误治，外感病邪有关，其病机属“痰瘀阻络，脾肾两虚”，痰瘀互结为标，脾脏及肾脏亏虚为本，本虚标实，病位在脾肾两脏。糖尿病迁延不愈，穷必及肾，整体脏腑功能减弱，脾肾两脏衰弱严重，阳气不足；肾主水，脾制水，两脏均与水液代谢紧密相关，脾脏虚弱无力运化水液，肾脏虚损则气化功能失司，病程迁延，脏腑虚损，化瘀生痰，入络及肾，虚实夹杂，各脏相互影响，终致水液代谢异常，发为水肿。此病若失治误治，易引起糖尿病周围神经病变，甚则进展至糖尿病肾病。

3 病案举隅

尹某，女，65 岁，退休人员。2021 年9 月28 日首诊。主诉“多食、多尿、口干、乏力13 年，加重伴双下肢水肿、疼痛2 月”。患者在13 年前无明显诱因出现身体疲劳、多饮、多食、多尿、严重口干等症状，在天津市医科大学总医院确诊为2 型糖尿病，应用格列喹酮、盐酸二甲双胍片等药物控制血糖，监测空腹血糖在8.0 ～9.0 mmol/L 之间，餐后2 h 血糖在11.0 ～14.0 mmol/L 之间。2 月前上述症状逐渐加重，伴双下肢水肿、疼痛。今患者前来我院就诊，现症见：多食、多尿、口干、精神疲乏，双下肢水肿、麻木疼痛，脚尖疼痛严重，行走时加重，休息后可轻微缓解，水肿处按之凹陷，双足冷凉，双眼视物稍有模糊，双眼睑水肿，纳可，寐欠安，小便频多，夜尿频，大便可。查体：神志清楚，但精神萎靡，面色浅黄且少华，肌肤欠光滑，双下肢水肿，双侧足背动脉搏动减弱，舌淡胖且有裂纹，边有瘀斑，苔白滑，舌下络脉紫暗而粗，脉沉细。其既往有高血压病史十余年，高脂血症病史五年余。辅助生化检查：总胆固醇：7.21 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：5.22 mmol/L，空腹血糖：6.32 mmol/L，糖化血红蛋白：6.4%，胰岛素（INS）：3.7 mIU/L，红细胞沉降率（ESR）：31 mm/h，纤维蛋白原（FIB）：4.56 g/L，血压：140 mmHg/90 mmHg。王德惠教授诊断为消渴病、水肿，肺肾两虚证。王教授认为糖尿病迁延不愈，久病必兼瘀与虚，瘀为病之标，虚为病之本，患者病程迁延，脏腑气血均已亏虚紊乱，病邪已有所累积，肺气亏虚；脾脏不足，脾气虚弱，无力输布水液，早期脏腑受损不甚严重，久则水液停聚累积，致湿生痰，运化不利成水肿；脾为后天之本，若运化无力，无法化生精微水谷以营养肢体，则易出现肢体麻木疼痛、无力等。同时气血亏虚，气虚无力行血，血亏则无力载气，久之气血阻滞成瘀，瘀必兼痛；消渴病久，多阴虚内热之体，热伤津液，炼津成痰，痰瘀互结，阻滞更甚。病久必及肾，肾脏主水液、司开阖，水液输布失调，气化失司，以致各脏腑功能失调。治以益气健脾、祛风利水，予防己黄芪汤加减，处方：生黄芪30 g、茯苓10 g、白术10 g、猪苓10 g、防己20 g、泽泻20 g、当归20 g、盐车前子10 g、蜜桑白皮20 g、冬瓜皮20 g、鸡血藤20 g、甘草6 g、麸炒薏苡仁20 g、白芍20 g、木瓜20 g、丝瓜络20 g、苦丁茶10 g、焦山楂20 g、决明子10 g、荷叶10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂2煎，分2 次服用。嘱患者平素饮食以清淡为先，忌食海产品等高嘌呤食物，避免发生风寒感冒，多饮水，注重休养。2021 年10 月12 日二诊：患者多饮、口干、精神疲乏较前改善，双眼睑浮肿明显减轻，双下肢水肿麻木稍缓解，双足尖疼痛较前减轻，在原方的基础上加醋延胡索20 g、伸筋草20 g、广地龙10 g，以加强活血化瘀止痛的功效，继服14 剂，服用方法同前。2021 年10 月28 日三诊：患者双眼睑浮肿基本消失，双下肢水肿、麻木减轻，双足尖疼痛较前明显缓解；患者诉偶感头晕，活动后加重，休息后方可缓解。在前方的基础上加天麻10 g，继服14 剂，服用方法同前。随访：患者近一年来多次（平均每月2 次）来寻王德惠教授调理，处方仍在原方基础上加减，加之患者平素注意保持良好的生活习惯、饮食习惯，病情整体好转。

按语：患者年近七旬，年老体虚，表气不固，外受风邪，水湿内郁，肺失宣降，脾失健运，肾气化失司，故见水肿。治以益气固表、健脾利水为主。以防己黄芪汤为主方合五苓散治之，既能加强健脾利水化湿之效，又可温阳化气以利水。方中的当归、白芍、鸡血藤可活血养血、行气通络，丝瓜络可祛风、通络、止痛，醋延胡索、伸筋草、广地龙可活血、化瘀、止痛，天麻可平肝熄风、祛风止痛；苦丁茶、焦山楂有降脂之效。诸药合用，共奏益气固表、健脾利水、活血化瘀、祛风止痛之功。

4 讨论

糖尿病属于中医学中“消渴”的范畴，也可称为“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”。消渴之名首载于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问·奇病论》中有“其气上溢，变为消渴”的说法。王教授根据络病学说[1]，认为糖尿病合并双下肢水肿的发病基础为气阴两虚，主要病机为络息成积，络脉阻塞，痰浊与瘀血凝聚而成，气阴两虚为本，瘀血、痰浊为标，因此祛瘀化痰、通络消积兼以益气养阴是常用治法。王教授指出本病由气虚卫表不固，风湿乘于肌表，水湿郁于肌腠所致，病位主要在肺、脾、肾，肺失通调，脾失健运，肾失开合，水液运动受阻，遂发为水肿。防己黄芪汤首见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤中防己、黄芪共为君药，防己味苦性寒，可祛风除湿、利水消肿，黄芪可补气、健脾、补肺，尤能固表行水，两者合用可益气、利水、固表。王会平[2]总结了不同药物与防己相配伍的不同效用，如防己与白术相配伍，可除行于肌肤腠理之风湿；防己与黄芪合用，可加强其行水的作用。赵天宇等[3]总结以黄芪为主药的系列经方在糖尿病并发症中的运用，认为黄芪对于治疗糖尿病肾病有奇效，其补气益阴之功效可固涩蛋白，降低乃至消除尿蛋白，故黄芪可称之为糖尿病肾病之特效药。张仲景常用防己黄芪汤治“风湿”“风水”。水、湿、痰、饮皆为同源，一般认为湿聚为水，积水成饮，饮凝为痰，四者只有程度上的差异，而无实质上的不同，故可同治之。原方既可益气健脾，又可祛风利水，同时兼顾祛邪。历代医者对此方多有自己的理解与发展演变，总结经验不外对祛邪药物进行增减或对扶正药物进行调整与变化，以增大适应范围，适应不同患者病情的需要。《类聚方广义》中用防己黄芪汤治“风毒肿毒、附骨疽、穿踝疽等”。因方中黄芪、白术配伍除有益气健脾功效外，还具有透毒排脓、鼓邪外出之力，故可用于治疗阴证疮疡。现代医家多用此方治疗水肿，而水肿很大程度上源于肺、脾、肾，正如张景岳云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。此方在现代多用于治疗糖尿病及其并发症。白宣英[4]总结防己、黄芪具有较好的降血糖作用；仝小林教授多用此方治疗糖尿病合并痛风，并取得了较好的成效[5]。现代药理学研究发现，对于糖尿病肥胖患者，防己黄芪汤具有降脂、减肥的效用[6]。由此可见，防己黄芪汤可用于治疗糖尿病合并高脂血症以及慢性肾炎水肿、糖尿病肾病等肾系疾病。陈洪宇等[7]研究发现，阿霉素肾病蛋白尿产生的原因之一有可能是单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）表达的增加，而防己黄芪汤加减治疗肾系疾病可能是通过降低并清除蛋白尿、抑制MCP-1 的表达来保护肾脏。

笔者总结王德惠教授运用防己黄芪汤加减治疗2型糖尿病合并水肿在遣方用药方面的独到之处，包括：1）重视整体观念，理清致病因素与各脏腑之间的关系，治病的同时注意调护，重在调理脾胃，脾胃功能正常则机体才能维持正常的生理功能。糖尿病的发生、发展与脾胃功能失调有着密切的联系，而生黄芪、茯苓、白术、防己、泽泻、当归、蜜桑白皮、冬瓜皮、麸炒薏苡仁、白芍、木瓜、焦山楂等配伍有较好的健脾和胃功效。从选方组成上来看，生黄芪为胰岛素之增敏剂，对改善胰岛素抵抗有很大的作用，且其中含有氨基酸与多种微量元素，具有抗氧化、抗衰老、增强免疫力的作用；茯苓可增强胰岛素的敏感性，降低血糖，保护肾脏，还可抗氧化、抗衰老、增强免疫力[8]；白术可通过调节胰岛素抵抗降低血糖，对调节空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均有效果[9]；猪苓可通过抑制糖异生来降低血糖[10]；泽泻可通过调节肝脏胰岛素样生长因子（IGF）和胰岛通路PPAGα 蛋白的表达来降血糖、调血脂[11]；当归可通过抑制TLR4 通路中MYD88 蛋白基因的表达来减轻炎症反应对肾脏组织的损害，进而延缓肾脏病的进程[12]；车前子可抗炎、升高脂联素、抑制食欲，其中含有丰富的膳食纤维，可使肝脏组织内和脂代谢有关的磷酸化乙酰辅酶A 羧化酶和脂肪酸合成酶蛋白的表达下降，使甘油三酯与胆固醇的含量减少，调节脂代谢与胰岛素抵抗[13]；桑白皮中含有多种活性成分，如山柰酚、谷甾醇等，可作用于各基因靶点，影响多通路而发挥止咳化痰、平喘、利尿、抗炎、降血糖、调脂、止痛等作用，可用于治疗糖尿病周围神经病变[14]；鸡血藤对于红细胞比容、血沉与全血浆黏度等指标的非正常增高均有明显的调节作用[15]；甘草可对Ras 蛋白的表达产生影响，使之下调，通过降低致炎因子的释放减轻炎症反应，降低胰岛素抵抗，提升肝细胞胰岛素敏感性，调节肝细胞产生肝糖原的过程，进而可调节体重变化与糖脂代谢异常[16]；薏苡仁提取物（CSE）可抑制糖尿病肾病小鼠的炎症反应，保护肾脏[17]；白芍中的有效成分可抑制Wnt/β-catenin 信号活化，对肾脏细胞起到保护作用，同时也具有抗炎、镇痛等作用[18]；丝瓜络中的有效成分可降低血糖，减少肾脏中AQP-2 蛋白的表达[19]；苦丁茶中的活性成分具有降血糖、调血脂的作用[20]。2）王教授在治疗2 型糖尿病合并水肿的过程中，常根据患者的实验室指标兼顾高脂血症的治疗。防己黄芪汤既能治疗水肿，又兼顾降糖、降脂，同时还具有一定的减重效果，本方中的茯苓、猪苓、冬瓜皮、麸炒薏苡仁、木瓜、苦丁茶、焦山楂、决明子、荷叶等均有一定的调脂作用。王教授对经方及中药的理解与运用值得我们细细体会与学习。

笔者认为，在2 型糖尿病合并水肿的治疗中须予以整体辨证调理，绝不能只在其病变部位思考用药，这往往只是治标而不治本。糖尿病的发生多是各个脏腑之间相互影响的结果，病情较为复杂多变，随着时间的推移，脏腑受累加重，可引起糖尿病并发症，导致疾病更加迁延难愈。临床上治疗2 型糖尿病合并水肿时应首先考虑控制血糖，若患者合并其他疾病，如高脂血症、高血压等，除控制血糖外，务必注重血脂、血压的监测与调控，嘱患者保持良好的饮食、运动及生活习惯，并严格遵医嘱，经多方调治以达早日康复之目的。