膝关节镜术后关节肿痛中西医治疗的研究进展

邹鸿泽，姜维成，刘 漪

（1.重庆医科大学，重庆 400016 ；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160）

膝关节镜手术是一种微创姑息疗法，1974 年O’Connor R L[1]首次将该技术运用在膝骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）的治疗中。近年来，随着人们微创意识理念的逐步提高，关节镜清理术在KOA 的治疗中逐渐得到广泛应用。膝关节镜不仅可用于疾病的诊断，也可以用于治疗一些膝关节疾病。在治疗KOA 的过程中，其在对膝关节腔内病变滑膜、软骨及游离体进行有效清理的同时可以有效减轻膝关节的破坏。虽然膝关节镜手术具有许多优点，但其毕竟是一种手术，因各种原因术后容易出现关节肿胀、疼痛[2]，这给患者术后的康复带来一定的问题[3]。因而，术后早期膝关节肿痛成为一个阻碍患者功能锻炼及康复的重要因素。

1 膝关节镜术后关节肿痛的西医发病机制

肿痛是膝关节镜术后的主要并发症之一，膝关节内存在许多有髓和无髓的神经纤维，而关节囊、周围韧带、脂肪垫、滑膜等组织又是这些神经分布最丰富的区域。在术中等渗溶液的持续灌洗，术中对滑膜、半月板等组织的刨削与切除可引起机体组织细胞大量释放炎症物质，刺激并激活关节内的神经，引起术后关节的疼痛[4]，同时术中部分毛细血管不可避免地会遭到破坏，使该处血管壁的渗透性降低，引起血管内液体渗出，进而出现术后肿胀。

2 膝关节镜术后关节肿痛的西医治疗方法

西医对膝关节镜术后肿痛的治疗有药物治疗、关节腔注射、硬膜外镇痛、神经阻滞、自控镇痛等。

2.1 药物治疗

临床上医生常在患者手术前后通过口服、肌注或静注不同非甾体抗炎药和麻醉药来实现术后镇痛。非甾体抗炎药制剂种类丰富，临床镇痛效果良好，使用十分频繁。有关文献表明患者术前服用一定疗程的塞来昔布片，可以明显减轻术后急性疼痛[5]。在术后给患者静注非甾体抗炎药后发现大多数患者减少了术后镇痛药物的使用[6]。吗啡、曲马多、芬太尼是医生经常采用的麻醉性镇痛药。其中吗啡镇痛时间短，需大剂量运用，在重复给药后会出现耐药性，部分患者有可能出现胃肠道及呼吸系统的不良反应。舒芬太尼起效时间长，镇痛效果显著，但也存在上述不良反应，从而限制其临床推广使用[7]。尽管曲马多的镇痛效果较差，但在临床上较少出现不良反应及耐药性[8]。虽然麻醉性镇痛药疗效可靠，但在使用次数上常受到限制，所以从其远期对膝关节镜术后肿痛的改善效果来看不太理想。

2.2 关节腔注射

关节腔注射主要是运用局麻药、联用一种或几种抗炎药与激素等混合配制后进行关节腔注射。其主要是通过药物阻断神经疼痛冲动的传导，减少中枢和外周神经的敏感化来缓解术后疼痛。万锐杰[9]通过搜索数据库、进行系统回顾和分析，得出膝关节腔内注射药物是术后镇痛的常用方法。关节腔内用药使局部药物浓度较高，所以镇痛起效迅速，在提高药物利用率的同时减少了全身不良反应。

2.3 硬膜外镇痛

硬膜外镇痛是在手术结束后通过硬膜外腔隙注入局部麻醉药，通过阻滞脊神经根，阻断感觉神经冲动的传导来减轻患者术后疼痛的一种方法。康宇等[10]在为关节镜术后患者硬膜外腔注射氢吗啡酮后观察发现该法的术后镇痛效果良好，但可能导致术后血压下降、呼吸困难、运动阻滞，加重下肢深静脉栓塞等不良反应。

2.4 神经阻滞

在超声引导下于中枢神经周围注入麻醉药可阻碍其冲动传递，从而对其所控制的区域产生镇痛作用[11]。膝关节镜术后可选择进行股神经阻滞和收肌管阻滞等。其中收肌管阻滞明显降低了对股四头肌肌力的影响，其在静息生理下的止痛作用远高于股神经阻滞[12]。从疗效来看，术后单次神经阻滞的镇痛效果可维持6 ～8 小时，而术后1 天内是患者疼痛的峰值时期，这表明单纯神经阻滞的相关疗效不够理想。随着现代快速康复理念的普及，神经阻滞联合其他镇痛方法的多模式镇痛已逐渐成为临床应用的主流。

2.5 自控镇痛

患者自控镇痛是一种新型镇痛技术，包括静脉和硬膜外自控镇痛等。其主要是根据患者临床情况，通过电脑程序设定镇痛药物的剂量和给药速度，让患者根据自身疼痛情况自我调节。患者的自控镇痛不仅个体化、人性化优势突出，与传统方法给药后血药浓度波动大等情况相比，该方法能够维持体内最低稳定的血药浓度，使镇痛药物在安全、有效的范围内起效。尽管自控镇痛具有非常明显的优势，但仍有一些弊端：如可引起恶心、呕吐、腹胀等不良反应[13]。目前关于膝关节镜术后患者自控镇痛安全性及有效性方面的研究报道鲜少，仍需大量的临床实践来进一步研究与探索。

3 膝关节镜术后关节肿痛的中医病因病机

中医认为，肿痛的发生与人体的气血关系密切，手术可导致经脉损伤，引起气血运行不畅。气行则血行，气滞则血瘀，故膝关节镜术后关节肿痛总的病机可概括为气滞血瘀。《素问》中说：“气伤而痛，形伤而肿。”可见，气滞和血瘀可引起患处肿痛。气血津液是生命活动的重要物质，脏腑经络的病变常会导致气血津液的失常。《血证论》曰：“瘀血化水, 亦发生水肿,是血病而兼水也。”肿胀的发生，不仅与瘀血导致气血运行不畅有关，而且还与津液代谢失常有关，这为临床采用活血行气利水法治疗膝关节镜术后肿痛提供了依据。

4 膝关节镜术后关节肿痛的中医治疗方法

中医对膝关节镜术后肿痛有着丰富的临床经验，主要治疗方法有中药内服、中药贴敷、中药熏洗、针灸治疗和推拿疗法等。

4.1 中药内服

将中药组方用水煎煮后取汤液或制成丸散剂等，经胃肠道吸收后以达全身机体，可起到治疗及整体调节作用。李玉文等[14]使用经方桃红四物汤加二妙散进行相关治疗后发现对术后早期肿胀起效明显，活血化瘀中药能预防和减轻膝关节镜术后关节肿痛，同时也能改善患者的身体状况，促进其机体的恢复。有研究报告，传统的中成药制剂治疗膝关节镜术后关节肿痛的疗效可靠，患者口服大活络丹胶囊对术后肿痛的治疗效果比服用西乐葆的效果更好，同时有着更高的安全性[15]。

4.2 中药贴敷

中药贴敷是将经中医辨证选取的中药粉末进行调制后贴敷于皮肤、腧穴以及局部病变等处，通过中药改善患处血液循环，从而发挥消肿和镇痛作用。李晓华等[16]用祛肿膏贴敷法对膝关节镜术后关节肿痛患者进行治疗，观察组总有效率远高于其他组，表明外用中医贴敷具有较好的消肿止痛疗效，并且该法操作便利、经济实惠。

4.3 中药熏洗

中药熏洗是指将活血通络、消肿止痛功效的中药进行煎煮后，通过熏蒸、淋洗来扩张患处毛细血管,改变微血管循环，加快炎症吸收，以消除肿胀的疗法。刘向春等[17]对膝关节镜术后关节肿痛患者分别进行中药熏蒸及热敷治疗，对两组的观察指标进行对比分析后认为中药熏蒸对膝关节镜术后关节肿痛的疗效确切，并发现中药熏蒸治疗可以改善患肢膝关节血液循环，缓解疼痛，使患者早日康复。

4.4 针灸治疗

膝关节镜手术是一项有创手术，经络受到损伤后阻碍了气血运行。《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”《灵枢·九针十二原》载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”以上都表明，针刺术治疗可以通调经络，去菀陈莝，促进患膝局部的血液循环，改善患者的临床体征。秦燕等[18]在使用电针处理术后的关节肿痛后, 认为医用电针可以改变患者的肿痛状态, 在抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α 产生的同时促进了软骨保护因子-β 的产生, 进而控制了术后炎症的出现,促进了患膝的术后恢复。

4.5 推拿疗法

推拿疗法指医者通过推、拿、按、摩、揉、捏等传统技法作用于患处经络腧穴，起到通经止痛、祛邪扶正、调和阴阳的作用。何闯[19]对膝关节镜术后肿痛患者采用点推牵伸法进行治疗，观察疗效后进行统计学分析表明上述推拿手法能有效减轻患膝术后肿痛，改善膝关节活动度，加快患者的术后康复。

5 小结

膝关节镜术后早期关节肿痛是膝关节镜术后常见的并发症，其在一定程度上影响了患者的功能锻炼状况，延长了患者术后康复的时间。随着临床经验的不断积累以及医学的发展，中西医治疗该并发症的方法也越来越多，但其作为一种最为常见的并发症，无论是采用中医还是西医治疗中单一的消肿止痛疗法进行治疗都不能达到理想的效果。各种疗法都有其优缺点，因此，需要不断地在多中心、大样本量、多模式的探究下，找到一种消肿止痛效果好、时效长、不良反应少的最佳治疗方案，以减少患者术后肿痛的发生，促进患者术后康复，提高其生活质量。