高血压脑出血手术治疗的研究进展

谭德瑜

（象州县中医医院，广西 象州 545800）

高血压这一慢性疾病的发病率较高，会使患者重要靶器官受损，且并发症较多。其中高血压脑出血最为常见。此病的致残率、致死率较高[1]。目前治疗高血压脑出血的过程中，外科治疗最常用，针对具备手术指征的患者实施手术治疗可有效降低其病死率，提高其生存质量。由此可见，深入研究并分析高血压脑出血手术治疗的研究进展具有一定现实意义。

1 高血压脑出血手术指征的阐释

高血压脑出血所致的脑损伤主要是患者的大脑半球深部基底节壳核、皮层、脑室等发生损伤，其中大脑半球深部基底节壳核的损伤最为常见。近年来，随着CT 等影像学技术、显微神经外科技术的发展，微创手术在高血压脑出血的治疗中得到了广泛的应用。基于CT 等影像学检查方式的应用，能更为详细地分析患者的出血位置、出血量等，对患者的疾病情况进行判断和评估，并选择出适合的手术方法。通过有效的手术治疗，患者的血肿体积会逐渐缩小，脑水肿会得到缓解，神经功能也会逐渐恢复，从而避免其出现较大的脑组织受损风险。对于高血压脑出血患者，主要是以其出血情况为条件，分析其是否具备手术治疗的要求。

高血压脑出血作为一种常见的神经系统疾病，多发于老年人，其致残率和致死率较高。相关治疗中应用的手术方式各不相同，对手术方式的选择需要基于个体化分析，确保手术时机和适应证的适宜。高血压脑出血具有一定的突发性，其主要是由患者的血压升高，伴脑小动脉病变，进而导致血管破裂引起的脑实质出血。经过调查分析发现，约50% 以上的脑出血都是因为高血压造成的。高血压脑出血存在一定的地域性特征，一般城市的发病率较农村低。进行外科治疗是治疗此病的主要方法，包括清除脑内血肿、解除占位血肿对脑组织的压迫、使颅内压逐渐降低等。近几年，随着医疗水平的提升，外科治疗方式的安全性逐渐增强，但不同手术适应证、手术时机都会给治疗效果带来不同的影响，所以，要予以具体分析。手术治疗高血压脑出血期间，不管手术术式选择哪一种，都要科学把控手术的适应证，而在具体选择方面应当对患者的意识状况、血肿大小、部位、基础疾病的严重程度、发病至入院就诊时间等加以考虑[2]。现阶段，相关治疗指征包括以下几个方面：1）出血部位。若为浅部出血以手术治疗为首选，若是深部血肿，常规手术治疗的效果则不明显。2）意识分级。如果患者意识分级为Ⅰ级（清醒），可选择保守治疗；但如果其大脑半球血肿量超出30 毫升，应接受手术治疗；如果患者意识分级为Ⅴ级（深昏迷），则无法满足预期治疗效果，不应选择手术治疗；如果患者意识分级在Ⅱ级（嗜睡）至Ⅳ级（昏迷）之间，一般可选用手术治疗，但同样要结合病情做出考虑[3]。若意识分级Ⅱ级患者的血肿量较小，需在监测下开展保守治疗。但如果是基础疾病较多、年龄偏大且体质弱的意识分级Ⅳ级的脑疝患者，手术治疗的效果并不理想。3）出血量。若患者的大脑半球出血量超过30 毫升，颞叶出血量超过20 毫升，小脑出血量超过10 毫升，需接受手术治疗。若是梗阻性脑积水患者，有必要接受脑室外引流治疗[4]。近年来，影像和微创技术发展速度加快，相关手术指征也有所改变，但针对脑出血后病情恶化速度加快且进展至深度昏迷的危重患者一般不推荐手术治疗。

2 高血压脑出血手术治疗的研究进展

调查显示，有20% 的高血压脑出血患者的病情经DSA 检查发现是因为动脉瘤破裂造成的，且脑叶出血患者大多存在脑动脉淀粉样变性。选择适合的手术时机是保证外科手术效果的关键因素，但目前还没有统一的高血压脑出血手术时机标准。有研究指出，在高血压脑出血发病后6 ～48 小时内对患者进行手术的效果较好，术后发生出血的风险小，且不会引起较多的并发症，可将此时间段作为高血压脑出血的手术时机。在对高血压脑出血的治疗中，外科治疗方法很多，各个方法存在的优势和缺点不尽相同。近年来，随着医疗水平的提升，新的相关治疗方式不断被提出。临床上对相关手术方式的选择需要基于循证医学，结合患者的实际情况和医疗机构的硬件设施、医生的经验水平等综合分析，以保证为患者提供适合的治疗方案。当前，临床上治疗高血压脑出血时常用的手术方法包括以下几种：

2.1 骨瓣开颅术

在手术治疗高血压脑出血的过程中，进行骨瓣开颅血肿清除手术可确保手术视野良好，从而可避免遗漏处理原发病灶，同时止血效果显著，可使血肿被彻底清除，在短时间内改善局部脑血流灌注情况[5]。一般要结合病情确定去骨瓣方案，以确保使颅内压下降。特别是对于脑疝患者，要尽可能解除其脑干被压迫的情况。但此术式最明显的缺陷就是创伤较大，且出血量较多，手术操作时间长，需要进行二次颅骨修补手术，所花费的治疗费用较高。在患者年龄偏大且身体情况不理想时，应尽量避免选择此手术方式。

2.2 小骨窗开颅术

此手术主要是根据CT 影像定位，选取与血肿距离较近的部位将头皮切开，形成3 厘米直径的切口范围，以便实施小骨窗开颅[6]。此手术方式的微创性特征明显，且入颅时程短，实际操作的便捷性显著，能够在直视条件下进行血肿清除。一般可借助显微镜获得术野照明条件，在血肿被清除的基础上可对重要功能区域加以保护，尽可能减少医源性损伤发生，使手术风险下降，弥补了传统开颅手术较大创伤的缺陷。但对于血肿大且为深部出血的脑疝患者，由于手术骨窗较小且视野狭窄，止血的难度较大，很容易在术后出血抑或是无法充分减压[7]。因此，此手术方式一般适用于出血量较少且病情不严重的浅表脑出血患者的治疗。

2.3 立体定向锥颅血肿引流手术

此手术治疗方式主要是借助CT 引导实现立体化定位、穿刺与置管操作，使引流管被放置于血肿中心部位，对血肿进行精准破碎、溶解，然后进行冲洗和引流。此手术现阶段有硬通道式和软通道式两种类型[8]。有学者在研究实践中选用血肿穿刺抽吸和尿激酶灌注溶解引流的方式对高血压脑出血患者实施临床治疗，与同期保守治疗患者进行比较发现，定向治疗患者的病死率低于保守治疗者，且在疗效与神经功能恢复方面的差异明显。也就是说，此手术方法的操作更便捷，且创伤不明显，患者无需全身麻醉，致死率及致残率不高，有利于其生活质量的提升。但有研究实践发现，此手术方法的手术操作相对盲目，因手术不具备直视条件而无法及时发现术中再出血的情况，止血效果不理想，加之引流管较小更容易堵塞，无法尽快将血肿清除，特别是在血肿量较大且并发脑疝的情况下很难使患者的颅内压降低。可见，此手术方式仅可在病情轻且血肿量较少患者的治疗中运用[9]。

2.4 神经内镜辅助血肿清除术

此术式需经头颅CT 立体定向技术引导，将神经内镜置入经颅钻孔/ 小骨窗的血肿腔内，于直视条件下将血肿清除[10]。此手术方法的优势在于步骤简单且操作时间不长，术野明朗、利于血肿清除，治疗期间的出血量不大、止血效果明显，利于患者术后恢复[11]。相关研究发现，在高血压脑出血患者临床治疗中合理运用神经内镜技术，可使术后再次出血的风险下降，且并发症少，利于提高预后效果。有研究显示，在对28 例脑出血患者实施临床治疗中，选择CT 定位的方式给予神经内镜微创手术辅助，术后仅1 例患者死亡，这提示此手术方法安全可行。此外，有学者针对小骨窗开颅术、神经内镜手术对脑出血患者的治疗效果展开研究，结果显示接受神经内镜手术的患者其血肿清除率更高，且预后效果更理想[12]。然而，此术式的局限性也比较显著，集中体现在手术空间不够大、术野清晰程度会受血凝块影响等方面，一旦开展深部手术时大出血，止血的难度较大。此外，神经内镜的使用费用较高，这会在一定程度上影响其普及应用[13]。

2.5 神经导航辅助微创术

现阶段，神经外科广泛引入神经导航技术，在此技术的辅助作用下，有效提高了高血压脑出血的临床治疗效果[14]。有研究指出，神经导航技术以计算机技术为基础，实现了术前患者头颅影像资料和术中病灶实时动态定位的有效融合，可保证手术过程中定位的动态性、精准性与实时性，使得手术部位和病灶之间的三维关系可动态显示出来，将术野周边组织构造更好地暴露出来，这能够使神经外科医生随时获得有价值的信息，有助于其对手术操作做出准确判定和适当调整，利于手术损伤与并发症发生率的降低[15]。有学者在临床研究中针对传统开颅手术和神经导航辅助微创术治疗高血压脑出血的疗效展开比较后发现，后者的手术时间与患者住院时间均比前者短，而且术后患者的生活质量有显著改善。有研究指出，此治疗技术的手术时间较短且安全、具有明显的直观性与精准性，优势突出，可避免损伤周围脑组织，临床治疗效果备受认可[16]。然而此技术的应用对手术医师相关技能水平的要求较高，且费用较高，很难在基层医院中普及。但笔者认为，伴随科技水平与神经外科学的发展，此技术作为新兴医疗手段将在神经微创技术领域发挥重要的作用。

2.6 脑室穿刺外引流术

此手术可在原发性脑室内出血的治疗中应用，其仅采用局部麻醉方法，实际操作简单，且手术时间短，不会过度损伤脑组织。若为脑室铸型患者，也可开展双侧侧脑室外引流治疗，并于手术治疗后将尿激酶间断性注入脑室内，然后进行溶解引流，尽早实施腰椎穿刺/ 腰大池引流，使得颅内压得以减小，并对血性脑脊液加以置换，使脑脊液循环障碍被解除，以免血肿压迫周围脑组织，也可减少梗阻性脑积水的发生。

2.7 定向血肿穿刺引流术

该手术方式可以在局麻状态下完成，借助CT 技术、脑立体定向仪定位的使用，避开功能区域、神经或者血管的走行区域，确保穿刺到血肿位置。术中血肿的清除主要利用血肿抽吸针来实现，在确保清除大约70% 的血肿后置入引流管，其间借助CT 对血肿腔进行观察，以确保能够明确引流管的位置、血肿量的变化情况等。该手术方式在实际应用期间，整体操作十分简单，且手术时间较短，不会给脑组织带来较大损伤。所以，其对血肿比较小、病情不严重患者的治疗效果显著，特别适合血肿已液化的患者。但是，也有研究发现进行此手术会增加出血风险[17-20]。

3 小结

综上所述，高血压脑出血患者的临床致残率与病死率偏高，且相关预防、治疗措施尚未形成统一标准。长期以来，对此病患者的规范化治疗始终是临床研究的重点，伴随神经外科技术的发展，高血压脑出血的新型治疗方式不断被提出，可供选择的治疗方案逐渐增多。笔者认为，在对高血压脑出血患者进行治疗期间，一定要保证治疗的个体化，充分结合患者的病情状况为其确定术式，以不断优化治疗与预后效果。