脑卒中后吞咽功能障碍的中西医疗法进展

韩译锋，王恩龙，张宇畑

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

吞咽功能障碍是脑卒中后常见的后遗症，根据研究显示，约有27% ～78% 的脑卒中病人会出现不同水平的吞咽障碍［1-2］，吞咽障碍除了阻碍病人的进食，饮水，导致营养失衡和电解质紊乱外，还会导致饮食物进入气管，进而引起吸入性肺炎的发生，此外，吞咽障碍还会导致患者出现卒中后抑郁、焦虑、营养不良等［3-4］，严重影响脑卒中后患者的生活质量，对于相关的治疗，近年来医学界对于其吞咽障碍的治疗也在不断发展，通过联合使用一些有效的治疗方法改善了大多数患者的吞咽障碍的症状。

1 康复训练类

康复训练疗法是最基础，最原始的治疗方法，有研究表明，康复训练可增强死亡脑神经周围的神经细胞轴突的侧支生长，进行代偿［5］，使相关吞咽肌肉重新获得神经支配，进而增强舌咽相关肌肉的灵活性和力量，增强其运动功能，提高吞咽能力，在脑卒中后吞咽障碍的治疗中必不可少，目前已有的康复训练方法包括：（1）吞咽器官功能训练，包括吞咽器官运动训练、口腔感知觉训练、咳嗽反射训练等，其中口唇闭锁、咽部冰刺激、舌运动、喉上抬训练较为常用，吞咽训练除可改善患者的吞咽障碍外，还可减少患者营养不良的发生，改善患者体内营养状况，保持生活基本的体力，提高患者的生活质量。（2）摄食直接训练，包括一口量、食物的选择、进食速度等。进行摄食训练，可以保证患者的营养来源，减少营养不良情况的发生，并且还有助于减少卒中后焦虑和抑郁，缺少白蛋白和转铁蛋白等物质会加重患者的抑郁或者焦虑，已成为卒中后抑郁的危险因素之一，而且进食的角度不同也会影响着患者的饮食过程，选择合适的进食角度，可以减少食物误吸进气管的发生，目前有研究表明，侧头吞咽和转头吞咽可以使患者进食时误吸的几率减低，但还需要进一步深入研究。（3）吞咽辅助手法，包括声门上吞咽法、超声门上吞咽法等。（4）呼吸控制训练，可合并吞咽训练联合使用，相关研究已证明，吞咽训练和呼吸控制训练相配合，比给予患者单纯的吞咽训练更有效［6-7］，（5）综合康复训练，指的是吞咽功能训练与摄食护理，口腔护理，心理护理并用，综合康复训练可以在恢复患者吞咽功能的基础上，较单一吞咽训练更能减少吸入性肺炎的发生［8］，以及对患者的心理抑郁也有很大的临床改善，但在实际的临床应用中，这些方法应用有限，尤其是对于意识认知功能障碍的患者，如不搭配电刺激疗法，则疗效较差，起效较慢［9］。另外，康复训练疗法与尿管球囊扩张疗法联合治疗也较单独康复训练的效果更突出［10］。

2 神经电刺激疗法类

2.1 低频神经肌肉电刺激（NMES）

NMES 是利用吞咽治疗仪，在皮肤消毒后，将两电极片贴于患者喉部中线两侧，通过电刺激引起相关吞咽肌肉做出相应的反应，从而提高患者的吞咽力量，进一步恢复吞咽功能，患者接受程度普遍较高。有研究表明，吞咽训练搭配NMES比单纯使用吞咽训练疗法有效率更高，可提高临床对于脑卒中后吞咽障碍的疗效［11-12］，并且对于误吸，口通过障碍等相关症状显效［13］，此外，根据近两年国内的研究，电刺激配合吞咽训练比单纯电刺激的疗效更佳［14］，吞咽训练与电刺激疗法二者应同时使用，或者配以其他的疗法，以期最大的临床疗效，此外，电刺激治疗使用后会有烧灼感，治疗时需要定时观察患者的反应，并确保患者不会烧伤，当使用电刺激疗法治疗时，为防止出现心律失常，使用时一定要远离颈动脉窦，颈动脉窦可刺激迷走神经，引起相应的心律失常。

2.2 重复经颅磁刺激术（rTMS）

rTMS 是在经颅磁刺激的基础之上，近年来新发展的一种神经-电生理技术，也是一种非侵入性的治疗技术，它能调整大脑皮质的兴奋性，影响大脑局部和远隔皮层的功能，实现大脑皮层功能产生区域性重建，改善多种神经递质和基因表达水平及局部脑供血，并且安全、无创无痛，可以被大多数患者所接受，但是rTMS 的设置频率对疗效十分重要，需要在合适的范围内才能起效，通过既往国外的研究来看，高于1赫兹将对患者产生兴奋效应，低于或等于1赫兹会对患者产生抑制效应［15］，而近三年有国内研究表明，应用5Hz或3Hz的rTMS会对患者的吞咽功能改善有明显效果，并且rTMS 搭配吞咽训练和神经肌肉电刺激疗法后比纯粹使用吞咽训练和神经肌肉电刺激有效率更高［16-17］，还有研究也证实了rTMS 联合电针疗法和常规治疗后，其吞咽改善有效率可达96%［18］，这些只是以往针对其对大脑皮层的刺激研究，此外，目前有最新的国外文献研究使用rTMS 对迷走神经进行刺激，进而恢复吞咽功能，疗效也很令人满意［19］，但据目前来看，还需要大量的样本跟随研究，大量的循证医学研究，来证实其有效性。

3 高压氧疗法

高压氧疗是近几年兴起的一种疗法，它可以增加人体脑组织的含氧量，促进相关脑组织细胞的修复，进而达到对吞咽功能的治疗与恢复，有研究将2000 年—2017 年间的高压氧疗法做出了Meta分析，从而通过分析后得出高压氧疗法搭配常规训练治疗与电刺激治疗都会比没有加入高压氧治疗时的临床有效率要高［20］，但是，此种疗法目前尚存在争议，原因是操作不当或不规范可导致高压氧中毒，尤其是在基层医院中［21］，但是目前还没有大量或可靠的资料可以证实常规治疗基础上高压氧联合电刺激或其他方法的疗效优于单一高压氧治疗，而且在国外的文献中［22］，疗效令人不是很满意，故在今后希望医学研究应该尽可能完善对于高压氧疗法疗效方面，以及安全方面的研究。

4 动作观察疗法

此种疗法是目前国内外最新研究的一种方法，是通过电子设备在患者前播放相关吞咽动作的视频内容，包括一些美食刺激，让患者接受视觉刺激然后进行模仿的一种治疗方法，较前几种相比较，患者接受度更高，具有安全无痛，无副作用的特点。在动作观察疗法的治疗过程中，多数患者在观察摄食动作跟美食刺激时，受到大量的视觉直观刺激，患者吞咽频率会明显增加，康复的积极配合度大部分得到了提升。但目前这种疗法的治疗机制尚未研究明确，可能为患者接受多次视觉刺激后，与吞咽相关的大脑皮质区镜像神经元变得活跃，产生了累积效应，大量刺激之后，新的神经通路被启用，产生了吞咽相关神经功能的代偿，从而改善相应的吞咽功能，对于这种疗法的设备而言，在过去的研究中，使用手提电脑来进行投射，患者往往会受到当时诊疗室其他环境带来的视觉刺激而产生注意力不集中，影响治疗效果，而近两年的研究将此播放设备换为虚拟现实技术，大大减少了患者因为注意力的分散而影响治疗效果的发生［23］。但是这种治疗方法应用于长期不能进食的患者可能会出现情绪抑郁，急躁，焦虑等，这是因为患者长期无法进食，产生了很大的心理压力，又遇生动形象的吞咽视觉刺激，一时难以接受，所以在治疗时应及时地给予相应的心理治疗。此外，这种治疗方法对于呼吸与吞咽之间协调的关系的治疗仍有限，需要搭配其他的方法，不可单独使用，就目前研究来看，这种疗法仍需继续深入研究。

5 针灸疗法

作为我国的传统疗法，针灸对于脑卒中后吞咽障碍具有很好的作用，目前有“舌三针”疗法，普通针刺治疗，深刺廉泉与翳风，电针等［24］。上廉泉，及其旁边左右二穴被称为“舌三针”，由靳瑞教授创立，廉泉可以利咽，活络，针刺这三穴可以祛瘀，活血，通络，使周围组织经络运行通畅，激发喉旁经络的经气，达到恢复吞咽功能的目的，而且现代研究表明［25］，舌三针穴位的深部有相关支配吞咽的神经，是维持人体吞咽功能的基础，通过针刺这舌三针穴位以及其他周围穴位可以恢复大脑皮质对大脑皮质脑干束的调节作用，进一步恢复吞咽功能。这些针刺疗法均通过洼田饮水试验，SSA吞咽功能评定证实有效，而且具有取效甚快，副作用小等优点，近年有研究将针灸治疗配合电刺激，艾灸仪联合使用来治疗脑卒中后吞咽功能障碍［26］，称为“新三联疗法”，疗效甚佳。

6 中药疗法

中药治疗卒中后吞咽障碍也有突出的疗效，在中医辨证中，脑卒中后主要属于中风病之中经络的范畴，主要有气虚血瘀，风痰瘀阻，肾精不足等主要证型，针对气虚血瘀的患者，近阶段有研究者用醒脑汤联合头针治疗吞咽障碍的患者［27］。醒脑汤的功用主要是益气，活血，醒脑开窍，所谓“心者，君主之官也，主明则下安，主不明则十二官危”，卒中后吞咽障碍在中医属于“心”的范畴，中医心的功能与现代医学中脑的功能有大部分相似，所以在中医的论治中用醒脑开窍的办法可以达到非常好的疗效，此外，痰能蒙蔽心窍，使心主不能下达于脏腑，有研究使用涤痰汤加味配合电针疗法用于风痰瘀阻型的患者也取得了很好的疗效［28］。开口利咽汤目前也可以应用于风痰瘀阻型的患者，在应用开口利咽汤治疗患者时，进行了对照实验，发现实验组的有效率很高，在肾精不足的角度，有研究用补肾益髓开窍汤来治疗肾虚型的患者，兼以开窍醒神，也取得了很好的效果。在临床中多数卒中后吞咽障碍的患者都会存在肾虚，气虚，血瘀，痰浊，肝风内动等因素，而不会只是单纯地表现出一种症型，所以在今后的研究中，应该研制出一种行气活血，开窍醒神，补肾填精，息风通络平肝诸法合用的方剂，而且首先要未病先防，让适合年龄，有家族史的患者，在他们发病之前，作为保养药物来服用，以预防脑卒中的发生，其次要既病防变，根据患者证型表现来使用上述功效的新方剂，而进行有侧重的药物配比，用传统中药配合现代医学的相关疗法，可以达到事半功倍的效果。

7 展望

除上述治疗方法外，还有其余一些改善吞咽障碍后的并发症的辅助治疗方法，如肠内营养序贯治疗，肌内效贴技术，进食姿势控制等，其中肠内营养序贯治疗已被证实可以改善患者吞咽障碍后的营养不良的并发症，提高患者的生存率，但是目前来看，多种疗法联合应用以及中西医合并治疗的研究较少，本研究认为可以将多种方法合用，理论上可以产生理想的治疗效果，临床研究表明，只要人体的神经没有完全受损，中枢系统就可以利用自带的重组能力来进行代偿作用，这对于吞咽障碍的患者是最好的希望，中西合用，运用大量样本，进行大规模循证医学研究，这也应是将来的研究方向及疗效目标。