体外循环不停搏下冠脉搭桥手术治疗高危冠心病的临床疗效及对炎性因子的影响

姬宇宙

焦作市第二人民医院心胸外科，河南 焦作 454001

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）已成为世界性公共卫生难题，尽管冠脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗CAD 的疗效受到了临床广泛认可［1］。但由于该术式需要对患者主要血管进行手术操作，因此循环辅助方法的应用对于患者术中循环稳定性、术后恢复效果及并发症率均具有重要影响。体外循环停搏CABG术式主要利用心肺循环机代替患者心脏停搏期间的生理功能，但易增加患者循环系统负担，增加循环不稳发生风险，其中尤以存在严重心功能异常的高危CAD患者风险更甚［2］。

随着临床外科技术的不断发展，体外循环不停搏的CABG术式逐渐应用于临床CAD治疗中，该术式手术过程中患者心脏仍能保持正常生理性搏动，因此具有比停搏式循环辅助方法更加稳定的血液动力学，可减轻CAD患者围术期的心脏负担，其对提高高危CAD患者心肌再血管化率的优势明显［3］。基于此探讨体外循环不停搏CABG 治疗CAD的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2021年2月焦作市第二人民医院收治的60例CAD高危患者临床资料，根据患者CABG术中心脏状态将其中31例采用不停搏体外循环的患者设为研究组，将另外29 例采用停搏体外循环的患者设为对照组。其中对照组：男16 例，女13 例；年龄51～74 岁，平均年龄（61.38±4.35）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）19～32 kg/m2，平均BMI（22.13±3.76）kg/m2；纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级［4］：Ⅲ级17 例、Ⅳ级12 例；合并高血压12 例、高血脂9 例、慢性肾病5 例、糖尿病3 例。研究组：男17例，女14 例；年龄52～73 岁，平均年龄（61.52±4.60）岁；BMI 20～33 kg/m2，平均BMI（22.47±3.95）kg/m2； NYHA 分级：Ⅲ级16例、Ⅳ级15例；合并高血压13例、高血脂10例、慢性肾病5 例、糖尿病3 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组一般资料（性别、BMI、年龄、NYHA心功能分级等）有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《冠心病合理用药指南》［5］中CAD诊断标准，且NYHA≥Ⅲ级的高危患者。（2）心电图可见Q 波、ST 或ST-T 动态演变。（3）于我院接受CABG手术。（4）临床资料完整。（5）自愿参与研究。排除标准：（1）不满足CABG手术指征［5］。（2）严重水电解质紊乱。（3）凝血功能异常。（4）合并其他脏器功能损伤。（5）存在严重意识障碍或精神病史。

1.2 方法

两组患者除心脏停搏/不停搏差异外，其余麻醉、手术方法均相同，具体操作：均行静脉与吸入符合全麻，入室后肌注0.3 mg 东莨菪碱（徐州莱恩药业，H32022136，1 mL∶0.3 mg），常规监测生命体征并于右颈内静脉置管，静脉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业，H20143222，10 mL∶50 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚（陕西大生制药，H19990282，20 mL∶200 mg）、2 μg/kg 芬太尼（宜昌人福药业，H42022076，2 mL∶0.1 mg）、0.7 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药，H20123188，2.5 mL∶25 mg）进行麻醉诱导，常规插管通气支持，两组患者体外循环器材、血液稀释标准、预充液种类均完全相同。

对照组采用中低温体外循环停搏CABG手术，常规阻断主动脉及上下腔动脉，而后以心脏停搏液（改良St.thoma’s）顺灌主动脉根，控制术中平均动脉压（7.95～10.65 kPa）与鼻咽温度（28.0～30.0 ℃），待心脏操作完成后常规开放主动脉并复温，而后采用体外心肺循环机（德国STOCKERT，S5型）进行辅助循环，以牵引线显露后降支与回旋支血管，以心脏稳定器（美国Medtronic，Octopus 型）固定心肌，手术期间对患者生命体征进行监测，重点监测心脏功能及状态，保证心脏有节律跳动， 以不可吸收缝合线（美国Johnson，Prolene 型）吻合血管，当患者体温恢复至36.0～36.5 ℃即停止体外循环转流，循环时间控制在主动脉阻断时间的25%～33%左右。

研究组采用浅低温体外循环不停搏CABG手术，上下腔静脉阻断方式同对照组，但术中不阻断主动脉亦不使用心脏停搏液，术中平均动脉压、鼻咽温度控制标准及操作方法与对照组完全相同， 术中酌情使用肾上腺素或多巴胺帮助维持灌注压。术后常规监测患者心功能、血压、呼吸功能等生命体征，术后1个月回院复查。

1.3 观察指标

1.3.1 炎症因子 手术前1 d与手术后3 d采集患者外周空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比浊法检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。

1.3.2 心功能 患者术前与术后1 个月采用Mindray 公司DC-N3S 型多普勒彩色超声诊断仪检测受试者左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用酶联免疫吸附试验检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），采用Zoncare 公司iE90 型心电图机检测心率（Heart rate，HR）。

1.3.3 心血管事件 对比两组患者术后1 个月冠脉穿孔、心律失常、冠脉痉挛、心肌梗死等发生情况；总发生率=各事件之和/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后炎症指标情况

两组患者术前1 d PCT、TNF-α、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 研究组PCT、TNF-α、CRP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后炎症指标情况（±s）

表1 两组患者手术前后炎症指标情况（±s）

a表示与本组术前1 d相比，P＜0.05。

组别术前1 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值术后3 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）1.68±0.41 1.73±0.45 0.610 0.543 1 250.25±136.61 1 236.37±129.52 0.546 0.586 34.76±3.81 35.12±3.76 0.498 0.619 0.43±0.15a 0.95±0.43a 8.588＜0.05 528.52±48.33a 636.75±71.58a 9.352＜0.05 14.65±1.32a 18.36±2.14a 11.028＜0.05

2.2 两组患者手术前后心功能指标情况

术前1 d两组患者LVEF、cTnI、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月研究组LVEF 高于对照组，cTnI、HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后心功能指标情况（±s）

表2 两组患者手术前后心功能指标情况（±s）

a表示与本组术前1 d相比P＜0.05。

组别术前1 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值术后1个月研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值LVEF（%）cTnI（ng/mL）HR（次/min）33.29±5.59 33.51±6.71 0.270 0.787 1.13±0.02 1.12±0.03 1.528 0.132 114.22±11.11 113.88±10.98 0.234 0.815 63.61±4.96a 58.29±4.63a 4.450＜0.05 2.45±0.22 3.52±0.56 9.861＜0.05 73.32±8.65a 79.66±10.23a 5.159 0.001

2.3 两组患者术后1个月心血管事件发生情况

研究组术后1个月心血管事件总发生率为12.90%低于对照组的37.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后1个月发生心血管事件情况 例（%）

3 讨论

CAD为临床常见心血管疾病，其主要是由血液中的脂质沉积附着在动脉内膜上而导致的疾病，因冠状动脉狭窄、心肌供血不足导致心肌机能出现器质性障碍或改变，导致心肌缺血、血氧或者坏死。该病多发于老年人群，具有起病迅速、病程长、病死率高的特点，为心内科较常见老年慢性消耗性疾病［6-8］。现阶段CABG 是临床治疗CAD的主要术式之一，其可通过桥接血管为冠状动脉建立另一条通路从而改善患者心肌缺血症状。但CABG手术时需要对患者主要血管进行手术操作，因此需要相应血管进行阻断以方便手术，而手术过程中循环方式的选择就成为了影响患者预后质量的关键［9］。常规停搏体外循环依赖于体外循环机，尽管极大地方便了CABG手术的操作，但由于体外循环易增加患者心脏与血管负担，因此患者术后心血管事件发生率较高。而不停搏体外循环技术的出现有望降低CABG手术对CAD高危患者的影响［10］。

cTnI为调节蛋白，分布在心肌细胞内部，是一种敏感而特异的心肌损伤标志物，在发生心肌损伤后，患者心肌细胞出现缺氧及破裂等情况，大量cTnI进入血液循环，其血浆水平升高预示着冠心病患者心肌损伤和病情进展［11］。而PCT、TNF-α、CRP 等细胞因子均参与了人体炎症反应，若机体存在急慢性炎症均可导致这几种细胞因子在血液中表达水平的上升。本研究结果显示，术后3 d 研究组PCT、TNF-α、CRP低于对照组，术后1个月研究组LVEF高于对照组，cTnI、HR低于对照组，与王立等［12］的研究对应，这表明不停搏体外循环可有效降低CABG手术对患者循环功能与体内炎症的影响。此外，研究结果还显示，术后1个月，研究组心血管事件发生率低于对照组，与王海曙［13］的研究基本一致。针对上述研究结果进行原因分析，这一方面可能是由于不停搏体外循环无需关注心脏停搏液，进而避免了心脏停搏液本身对患者循环功能的影响，降低了术后心血管事件发生率；另一方面则可能是由于不停搏技术的运用，避免了体外循环机对患者血管及心脏的损伤，从而最大程度保护了患者血管及心脏功能，进一步改善了患者心功能及炎症反应，降低了心血管事件的发生。

综上所述，不停搏体外循环下CABG 手术治疗高危CAD患者的安全性较高，可有效减轻CABG手术对患者血管及心肌的损伤，改善术后患者心功能及炎症状态，降低术后心血管事件发生风险。