多模态教学模式在住院医师规范化培训超声心动图教学中的应用

陈敏华

（湘潭市中心医院心脏彩超室）

住院医师规范化培训是医学生毕业后一项重要的继续教育制度，目的是通过规范化、系统化的培训，使医学生成为具有良好职业道德品质、扎实医学理论知识基础和临床操作技能，熟练掌握相关专业的常见病、多发病，能独立和规范地承担本专业常见病、多发病诊疗工作的具有较高素质的医学专业人才。目前我国住院医师规划化培训已全面展开，日臻完善，甚至成为医生职称晋升路上必不可少的环节[1]。超声心动图是超声专业极为重要组成部分，也是超声医学的难点，是一门集理论、图像、解剖、功能评价及实践操作于一体的学科，能清晰显示心脏的解剖结构和血流动力学改变，在心脏和大血管疾病诊断中具有非常重要的地位，其准确性备受临床医生的信赖，是临床医生的第三只眼，对基础理论知识、实践操作技能操作、临床思维能力等都有较高的要求[2]。但住院医师超声心动图培训时间有限，培训内容多，培训难度大，传统的超声心动图教学模式为以“讲授式理论授课”模式为主，存在较多局限性，难以达到理想的培训效果，本基地不断探索、总结、反思，并借鉴国内外先进教学经验，在住院医师超声心动图教学中尝试使用多模态教学模式，现阐述如下。

一、传统的理论授课模式

要学好超声心动图，首先要掌握心脏解剖学、组织胚胎学及生理学等基础知识，要熟悉心脏与周围脏器的毗邻关系以及心腔内部结构的空间位置，不仅要掌握系统解剖，也要掌握局部解剖的基础知识，将心脏的立体结构与对应的超声图像切面关联起来，在住培医生脑海里建立起空间概念；心脏的胚胎学发育主要分为两个阶段：从受精卵到两条心内膜管形成，二是从竖直的原始的心管到心脏发育成熟，学习心脏胚胎学有助于帮助住培医生了解先天性心脏病的发生机制，有助于理解像房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等先天性心脏病的病理和病理生理变化；心脏生理学包括电生理和循环生理，学习心脏生理学可以帮助学生了解生理状态下心脏的循环过程及病理生理状态下心肌功能改变的机制；超声物理学基本原理、多普勒超声心动图、心脏常用切面及测量等基础知识是学好超声心动图必须掌握的理论知识，是实践技能学习的基础。对心脏解剖学、生理、超声物理等基础理论课程，基地采用集中理论授课模式，传统的理论授课模式主要优点是能够保持教师在教学中的主导地位,能够把握课程进度，积极正面的引导学生，保证讲授知识的流畅性和连贯性，可以全面、系统的将理论知识传授给学员，可以让住培医生更快、更容易接受相关专业基础知识。其缺点是学生基本处于被动学习，主动思考的能力下降,老师不能及时正确了解学生对知识的理解、掌握情况,容易造成教与学的分离[3]。

二、PBL 教 学 法+ 案 例 分析法

PBL 教学法强调的是以问题为导向、以学生为主体的学习，在解决问题的过程中掌握相关专业知识，可以培养学员自主学习、主动思考的能力[4]；案例分析法是指老师根据教学内容选择典型案例，并精心设计好一些问题，层层递进，引导学生进行知识摸索的教学法[3]，两种教学法各有优势，本基地对超声心动图常见病和多发病的教学采用PBL 教学法结合案例分析法，具体如下：

（一）具体方法

提出问题。选取先天性心脏病和后天性心脏病心脏典型病例，针对该疾病提出相关问题。以急性肺栓塞为例，老师准备典型案例，提供相关临床病史及超声图像资料，提前1 周根据该病例对住院医生提出问题：急性肺栓塞的临床表现，危险因素、血流动力学特点、超声表现，超声诊断要点及鉴别诊断，其他相关辅助检查、超声在肺栓塞诊疗中的作用等问题。

（二）分组及任务安排

20 名住院医师分为4 组（高年资和低年资医生搭配），组内分工，学员之间相互监督，根据老师提出的问题查阅书籍、文献、指南等，收集资料，了解急性肺栓塞的临床表现、辅助检查、诊治新进展等。同时可以查看我院超声工作站内既往已经确诊为急性肺栓塞的病例，了解其临床资料及影像资料，进一步加深对疾病的了解。

（三）讨论

老师作为主持人，在讨论中充分发挥引导作用，以组为单位，随机点名，学生从急性肺栓塞的临床表现，危险因素，血流动力学特点，超声心动图直接和间接征象，双下肢深静脉超声表现，超声诊断要点及鉴别诊断，超声在肺栓塞诊疗中的作用等问题展开讨论，每组负责回答2-3 个问题，其他组可以补充，要求每个成员都参与进来，畅所欲言，发表自己的观点，讨论不足或存在问题的地方，老师及时进行指正，同时可以进行适当的点拨和启发，培养住院医师的临床思维能力，并拓展急性肺栓塞诊治新进展，从基础到临床，从超声影像到临床诊治，全面深化理论体系。住院医师讨论完毕后，对急性肺栓塞有了初步的了解，形成了较好的理论框架，为了加深对急性肺栓塞的印象，老师将之前准备的急性肺栓塞病例，随机要一名学员根据提供的临床病史和超声影像资料，进行病史的归纳和超声图像的逐一分析，并指出其超声诊断要点，根据超声图像提出需要鉴别的疾病。并进一步深化，结合临床，提出急性肺栓塞的危险分层，急性肺栓塞溶栓治疗前后超声心动图如何动态演变等问题，并引申开来，要学生讨论右心扩大的鉴别诊断及依据，右心功能的超声评估，右心内异常回声的鉴别诊断等，培养学员的发散性思维和综合思考问题的能力，学员们通过一个疾病就可以学习到很多知识，思维不再局限，由点到面、由浅入深，由易到难，学员们的主观学习能动性大大提高，讨论气氛很活跃，收获很大。

（四）教学总结

学员们讨论完毕后，老师进行总结发言，首先对学员们收集资料和讨论环节存在的不足一一指出，并对疾病进行完整的阐述，从临床到超声，突出重点，重点阐述急性肺栓塞的超声心动图表现，超声诊断及鉴别诊断以及确诊金指标及重要的临床相关资料，并指出：超声诊断不仅要知道直接征象，更要重视间接征象，下诊断要结合临床资料分析[5]；肺栓塞超声心动图直接征象为肺动脉内血栓，但超声心动图不能为所有肺栓塞病例提供直接征象，但是可以提供间接征象：右心扩大、肺动脉高压、右室壁局部运动幅度减低、近端肺动脉扩张等征象，结合双下肢深静脉血栓，D-二聚体升高等资料，以及患者气促、呼吸困难、咯血等临床表现，超声可高度提示肺栓塞；肺栓塞发病时及溶栓治疗后右心容量、压力负荷出现显著变化，超声心动图可以为临床提供病情发展演变的信息并指导临床治疗，当急性肺栓塞患者无法行肺动脉造影或肺动脉CTA 检查时，床旁超声心动图可成为诊断该疾病的最重要影像学方法；总结环节，也要进行知识的拓展和延伸，同时介绍肺动脉高压原因及临床分类，及超声如何评估肺动脉高压，肺动脉高压分度等；同时注意培养学员的整体思维，由点及面，密切联系临床相关知识，以超声图像为切入点，梳理不同疾病相同的影像学表现及鉴别诊断，看清疾病本质，要养成由果到因，再由因到果的逆向分析法[6]，总结了右心扩大的诊断思路，根据引起右心扩大的血流动力学可以将病因分为四类：1.容量负荷增加导致2.压力性负荷增加导致，3.心肌疾病导致右心扩大4.其他原因。总结完毕后，将准备好的多个典型的肺栓塞病例资料展示给学员学习，理论联系实际，进一步加深理解。

PBL 教学法+案例分析法两种教学法结合起来，通过提出问题来吸引住培学员的兴趣，同时融入临床典型案例，有效提高了住培学员学习主动性和积极性[2]，同时锻炼了各方面的能力：查阅文献、资料的能力、口头表达能力、归纳能力、自主学习能力及严谨的临床思维能力等等，学生积极主动的参与，老师发挥引导作用，学生对知识的理解更透彻，掌握更牢靠[7]。

三、实践操作

超声心动图不仅对理论要求高，对实践操作能力也有很高的要求，本基地采用一对一导师负责法，由一名带教老师负责指导一名住培医师（带教老师为高年资主治医生及以上职称医生），由带教老师亲自示范，手把手指导教学。住院医师应该熟练掌握超声仪器成像基本原理，并了解超声仪器中每个功能键的用途，并熟练掌握心脏的解剖结构和毗邻关系，并有较好的空间概念，不断操练和积累，才能获取较高质量图像及作出准确的诊断。

根据超声专业住培结业临床实践能力考核标准方案，带教老师在培训学员时需着重规范化心脏的检查流程及仪器调节、规范的超声切面及规范化的报告书写，要向住培医生强调，接诊病人时，首先核对病人资料、询问病史，注意检查体位（一般为左侧卧位，剑突下切面为平卧位），检查时要注意人文关怀，保护患者隐私，根据需要选择合适的探头，并对机器进行调节，包括调节深度、增益、血流速度量程、取样框大小、频谱方向、取样位置、多普勒角度校正，全面而熟练扫查心脏，并规范化留图，包括左室长轴切面，大动脉短轴切面、胸骨旁左室短轴切面，心尖四腔心、两腔心、三腔心切面，剑突下四腔心切面，胸骨上窝切面等；检查完后住培医生需完成规范化报告书写，数据填写要准确，用词要规范，描述要准确，思路要清晰，有条理，诊断要全面，为临床提供有价值的报告。要求年资低的住培医师平时互相当模特练习切面，并存图，发给自己的带教老师，由带教老师点评，指出其不足，加以改进，年资高的住培医生可以在患者身上演练，带教老师可以直接指出不足，逐渐提高。

带教老师上机带教时会针对检查患者对住培医生提出一些相关的问题，比如一个胸痛病人，要考虑哪些方面的原因，超声心动图要重点观察哪些切面；如果超声心动图发现有节段性室壁运动异常，可能是哪支冠脉的病变，心梗的并发症等等一些问题，密切联系相关基础、临床知识，深入认识疾病的超声表现；带教老师在示范带教时会指导学员如何对疾病进行定位，抓住关键点，在心脏的标准切面分析心血管系统的多发病、常见病的超声表现等。在带教过程中，要让住培医生意识到，超声心动图不仅强调个人的手法和实时观察图像的能力，对临床思维能力要求较高，要了解心血管疾病的临床表现，熟悉心电图、胸片、CT、磁共振等其他相关影像学检查，熟悉不同疾病的特殊实验室检查，要做到“手、眼、脑”协调同步思考，才能作出准确的超声诊断[8]。导师一对一负责导师应用于住院医师规范化培训超声心动图教学中，能够通过导师言传身教，住培医生能够更加规范化、系统化、有效提高实践操作能力，打下过硬的临床工作基础，掌握常见的心血管疾病超声诊断思维，培养正确的价值观和职业道德素养，切实提高解决临床实际问题的能力，培养良好的心理素质和医患沟通能力，在职业生涯最重要的时期得到全面的锻炼和发展[9]。

四、疑难病例讨论

科室定期组织疑难病例讨论，整个科室参与讨论，选择工作当中遇到的疑难病例和误诊、漏诊的病例。主持病例讨论的老师介绍超声图像和相关临床资料后，由住培医师发表自己的诊断意见和诊断依据，并给出鉴别诊断及依据，并提出自己的疑问，之后科室其他医生继续参与讨论，最后由老师公布病例的诊断，并总结诊断和鉴别诊断要点，点评住培医生参与讨论的内容，指出其不足的地方，并针对讨论环节提出的一些问题进行解答。定期开展疑难病例讨论是住院医师规范化培训细则的要求，也是非常有效的开阔视野、增加见识、启发思维的教学方式[10]，住培医生可以向有经验的上级医师学习丰富的诊断知识、诊断思维，师生之间可以互动交流，通过讨论，可以加深对疾病的认识，对临床诊断能力的培养有较大的帮助，缺点是病例非常见，较为疑难，住培医生知识的广度和深度有限，诊断水平有限，较难提出有价值的观点，有时候较难跟上老师的思维和理解老师的观点[3]。

五、微信+腾讯会议

随着移动互联网的发展及智能手机的普及，微信被广泛的应用到医学教学中，对医学教学是一种有效的辅助和补充，微信群能方便快捷的提供大范围教学平台，可以实时灵活教学，可将教学时间化整为零，充分利用碎片时间[9]，学员入科时加入科室微信群，微信群由带教老师和住培学员组成，由教学秘书管理，教学秘书会在群中推送教学课件、相关指南、专家共识、临床诊治新进展及专业公众号的优秀文章，会不定期发送各类讲座通知、大型线上会议通知，学员们可选择性的学习；同时会将工作当中遇到的一些典型病例的动态图和静态图发到群里，学员们随时可以学习，也可以在群里畅所欲言，免去了面对面的拘束，不懂的地方可以在群里面提出来，大家共同讨论，这种模式不受时间和空间的限制，对住培教学是一种非常好的补充；疫情期间，为了防止人员聚集的风险，充分利用腾讯会议这一模式开展线上教学，消除了疫情对住培教学的影响，住院医师规范化培训应该因时制宜，不断创新，丰富和发展住培的培训形式、内容和方式等，才能持续推动住培工作的健康发展。

六、讨论

住院医师规范化培训制度是医院培养高素质医学人才的重要手段和必经途径，在医学终身教育中具有承前启后的作用[3]，超声专业住院医师规范化培训目的是培养具有良好职业道德、扎实的超声医学理论知识和临床实践技能、能独立和规范的承担该专业常见病和多发病诊疗工作的临床超声医学人才[11]。超声心动图是超声专业非常重要组成部分，对临床思维及实践操作能力都要求高，学习任务重，但学习时间较短，本基地尝试使用多模态教学模式：超声心动图相关基础理论知识使用传统授课模式，典型疾病使用PBL+CBL 教学法，临床实践技能操作使用一对一导师负责制，定期组织疑难病例讨论，并结合微信和腾讯会议等多种教学辅助模式，理论联系实践，取得了不错的效果，激发了住培学员的学习积极性，培养住培学员自主学习、独立思考、团队合作等能力，有效提升了临床思维能力和实践操作技能， 为以后的从医生涯打下坚实的基础，是一种值得实践的模式。住院医师规范化任重而道远，各基地不断创新，完善培训模式，住培教育才能得到长足的进步。