阴道分娩后膀胱尿量测定的研究进展

江紫妍 胡 静 李珂欣

产后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是产科较为常见的一种并发症，发病率为0.2%～37.0%[1]。产后尿潴留又分为显性产后尿潴留和隐性产后尿潴留，显性尿潴留是指阴道分娩后6 h内不能自主排尿，而隐性尿潴留是指超声检测膀胱残余尿量(postvoid residual urine volume，PVRV)>150 mL，但无尿潴留症状。PVRV指的是排尿结束时留在膀胱中的尿液体积。正常成人膀胱容量为400～600 mL，若膀胱容量>600 mL可能引起膀胱过度膨胀[2]。膀胱过度膨胀是由于阴道分娩后膀胱的原发性、暂时性神经源性功能障碍引起的，会导致逼尿肌无力及膀胱感觉降低或消失[2]。有关研究[3]表明，产后尿潴留对盆底肌有长期不良的影响，因此准确评估产后女性的膀胱容量，及时进行干预十分重要。临床上评估膀胱尿量的常用方法有腹部膀胱叩诊评估法、导尿术和超声测量法，本文就阴道分娩后膀胱尿量测量的方法进行综述，以期为产妇阴道分娩后的尿量评估及膀胱管理制定合适的方案。

1 腹部膀胱叩诊评估法

腹部膀胱叩诊评估法是依据产妇的尿意判断残余尿量。膀胱内尿液积聚到一定程度时机体会产生尿意，对于普通人当膀胱容积达到150 mL时即会产生尿意，>400 mL时会产生强烈尿意[4]。产妇在阴道分娩后由于腹壁松弛，腹压下降，使支配膀胱的副交感神经功能发生紊乱，膀胱壁的牵张感受器敏感性下降，膀胱平滑肌细胞的收缩及舒张能力减退，影响膀胱逼尿肌的收缩及括约肌舒张功能，导致产妇产后膀胱即使达到充盈状态，却没有明显的尿意感[5]。经腹部的膀胱叩诊，相当于人为地给予膀胱施加一定的压力，间接增加了膀胱的静水压(即机体某部位积聚的液体对其周围组织产生的压强)，刺激尿道，从而促使产妇产生尿意。

传统的腹部膀胱叩诊时，产妇取平卧位，护士叩诊的手法同间接叩诊法，由脐正中向下逐指叩诊，每处连续叩击2～3下，同时询问产妇有无尿意，将产妇首次感觉有尿意的叩诊处定为膀胱的顶部，以软尺测量该点距耻骨联合上缘的距离，作为腹部叩诊膀胱高度[6]。在产妇产褥早期叩诊的膀胱高度<6 cm，尿量可判定为<200 mL；叩诊膀胱高度达9 cm，估计尿量约350 mL；叩诊膀胱高度达13 cm，尿量超过600 mL[7]。孙婷婷[8]研究发现，在诊断产后尿潴留时，腹部叩诊评估法与B超测量结果趋于一致，其灵敏度为96.3%，特异度为82.6%，符合率达87.6%。赵彩霞等[9]的研究中，对顺产的45例产妇在产后1 h采用腹部叩诊法结合尿意评估产妇的尿量，结果发现观察组产后首次排尿时间、尿潴留发生率及平均住院时间均低于常规护理组。采用腹部膀胱叩诊的方法可以客观地判断膀胱内尿量，该方法简便且易于掌握，无需借助超声等设备，节省医疗资源，但目前尚缺乏膀胱高度与膀胱内尿量的准确定量数据[10]，且对于体质指数(body mass index，BMI)较大和腹壁脂肪较厚的产妇，护士较难准确叩诊和评估膀胱尿量。另外，由于叩诊手法存在人为差异，因此该方法也存在一定的人为偏倚[11]。

2 导尿术

随着医学技术的发展，临床上逐步采取插入尿道管导出尿液的方法来测量膀胱内的尿液容积[12]。导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液的方法[13]。导尿术是膀胱尿量评估的金标准，但是临床上多把它作为一种治疗手段来使用。在产科实践中，导尿术的使用较多。有研究[14]指出，产前排空膀胱有利于减少胎头对产妇膀胱的压迫、减轻膀胱的充血水肿，有利于产程的进展。另外，避免膀胱的过度充盈，也是对产后发生尿潴留的一种预防措施。但也有研究[15]指出，排空膀胱对产程没有明显影响，尿潴留和膀胱扩张对产程时长和胎儿下降的影响尚不完全清楚。Polat等[16]研究发现，围生期膀胱排空次数和导尿次数越多，其产后尿潴留的发生率越低，揭示了围生期导尿与PUR之间的相关性。在阴道分娩过程中至少进行2次导尿的产妇中，随着导尿次数的增加，发生PUR的风险降低。且研究未发现PUR的发生与排尿量之间的关系，认为PUR的发生主要与膀胱逼尿肌受到压力的时间长短相关，而不是由实际尿量引起的。第二产程时间越长，盆底压力持续时间越长，对盆腔组织和神经丛的损害则越大，更容易导致尿道的梗阻和逼尿肌神经的松弛。因此，在阴道分娩过程中和产后及时排空膀胱，对于预防PUR有重要意义[17]。

3 超声检测法

超声检查是非侵入性的检查手段，目前常规使用的是经阴道和经腹部测量的传统2D超声，来测量PVRV，虽然超声检查不会导致产妇尿道创伤和尿道感染，但这种方法耗时较长，并且需要临床医生熟练的操作技术，而且产妇产后膀胱形状的变化也会影响2D超声的测量精度，通常测量的精确度会因膀胱边界的可视性而异，当膀胱边界水肿可能会影响测量的精确度。

膀胱扫描仪在临床上常规使用的可行性和测量的精确性已被证实[18-20]。超声膀胱体积估计可以通过2种方式，一种是在实时超声下直接可视化膀胱，即临床上使用的经腹部2D或3D的超声检查成像，通过直观看到膀胱的轮廓和测量膀胱的径线来估算尿量，对B超医生的技术要求较高。另一种方法是通过使用便携式膀胱扫描仪自动计算出膀胱容量。与实时超声相比，便携式膀胱扫描仪具有使用简便的优点，使用人员经过基本培训，即可在病房对患者进行使用。此外，膀胱扫描仪可以较准确地评估残余尿量，减少使用导尿术，最大限度地减少尿道的损伤，并减轻患者的不适感[21]。目前临床上使用的实时预扫描成像的便携式超声膀胱扫描仪，可以在实际扫描之前为检查者提供中心目标点的预定位以及膀胱形状的信息，从而减少测量值的差异性[22]，提高测量的准确性。因此，建议阴道分娩后6 h内无法自主排尿的产妇，采用腹部超声扫描测量膀胱容量，PVRV≥300 mL的患者给予导尿术，留置导尿管24 h后再拔除导尿管[23]。

膀胱扫描仪的使用主要是针对妇科等术后患者的膀胱评估。但在国外有临床研究[24-26]证实，使用常规二维B超和便携式超声波系统可以有效测量阴道分娩后产妇膀胱的残余尿量。但也有研究[24]指出，膀胱扫描仪BladderScanTM BVI 3000不具有预扫描功能，且子宫内的血凝块或膀胱轮廓变形可能对测量造成干扰。而膀胱扫描仪Biocon-700具有预扫描功能，它允许临床医生正确定位膀胱并查看测量的膀胱体积是否基于伪影。Jensen等[27]研究表明，当阴道分娩后妇女的膀胱残余量>150 mL时，膀胱扫描仪Biocon-700的阳性预测值为66.7%。Mulder等[28]的前瞻性研究显示，便携式膀胱扫描仪BladderScan BVI 9400测量阴道分娩后产妇的PVRV>500 mL的特异性为85.4%，灵敏度为85.6%。膀胱扫描仪Lilium α-200[29]是一种新型的膀胱容积超声成像设备，不仅可以监测PVRV，还可以监测24 h尿液生成量，并根据每分钟测量的数据自动计算出排尿量，这种新的超声成像设备可以用作超声膀胱扫描仪的替代品，但是使用此设备获得的数据的准确性仍不清楚。

近年来，国产的膀胱容量测量仪也在逐渐广泛应用。邓晶等[30]将PBSV 3.1膀胱扫描仪(四川绵阳美科公司生产)用于测量神经源性膀胱功能障碍患者的残余尿量，结果发现该方法与导尿法测量的残余尿量比较，差异无统计学意义。也有研究[31-32]表明，便携式B超扫描仪用于子宫切除术、妇科肿瘤术后患者膀胱残余尿量的测量较准确。但目前国内市面上膀胱测量仪的临床试验人群多为妇科术后患者及盆底肌功能障碍的患者，而应用于阴道分娩后产妇的膀胱容积测定的临床研究仍比较少，且阴道分娩后产妇的子宫未能完全复旧，受子宫容积的影响，膀胱扫描仪在临床上对阴道分娩后产妇的尿量评估的准确性仍有待研究证实。

4 小结

导尿术是测定膀胱尿量的金标准，同时也是一种治疗手段，但会给患者带来一定的尿道损伤风险和不适感。腹部叩诊评估法最为简便，医护人员容易掌握，但易受个人主观判断及患者膀胱感受性的灵敏度影响，可能造成评估结果偏倚。膀胱扫描仪有方便使用、结果直观且安全无创伤等优点，更推荐临床医护人员采用该设备对阴道分娩后产妇的膀胱容量进行评估，但是其精确性仍有待进一步研究证实。