1例爆发性1型糖尿病患者的护理

苏明明 姚珊珊 刘晓静 牛嘉坪 王蓓蓓

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)又称胰岛素依赖型糖尿病，是机体内自身抗原被激活，胰岛β细胞被破坏，进而导致血清中的胰岛素绝对缺乏而产生的慢性疾病。1型糖尿病患者终身需要依赖外源性胰岛素的治疗[1]。爆发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes，FT1DM)是1型糖尿病的新亚型，以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏，血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)进展迅速、缺乏糖尿病相关自身抗体为特征[2]。初步流行病学研究[2]表明，FT1DM约占以酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的1型糖尿病患者的10%～20%。该病起病急，进展快，病情危重，预后差，若未及时诊断和治疗，常导致患者短时间内死亡，是内科疾病中的急危重症。该病发病率低，临床案例较少。2021年12月笔者所在医院内分泌科收治1例爆发性1型糖尿病患者，经过及时治疗和护理，患者恢复良好。现将其护理经验报道如下。

1 病例介绍

1.1 病例资料

患者，男性，69岁，因“腹泻3 d，恶心呕吐1 d”于2021年12月8日收入内分泌科。患者3 d前无明显诱因出现腹泻，稀水样便，测随机血糖为17.9 mmol/L，未予降血糖处理，仅于当地诊所取止泻药口服，腹泻逐渐好转，但食欲不佳，进食量减少。1 d前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，患者于夜间急诊入院。急查血酮体测定：阳性。生化常规：葡萄糖30.4 mmol/L，钠134 mmol/L，钾5.1 mmol/L，肌酐98 μmoL/L，尿素6.7 mmol/L，二氧化碳5 mmol/L，C反应蛋白6.89 mg/L，白细胞计数16.1×109/L。初步诊断为：糖尿病酮症酸中毒，给予补液、胰岛素降血糖、补碱纠酸等治疗。该患者既往有陈旧性脑梗死和高脂血症，口服阿托伐他汀、阿司匹林，由于脑梗死后遗症致左下肢活动障碍。患者无药物过敏史，无糖尿病病史。入院查体：体温36.4℃，脉搏106次/min，呼吸18次/min，血压142/85 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，患者呼吸深大，神志清楚，精神差，唇舌干燥，有脱水体征，心律齐，腹软，剑突下及下腹部压痛。

1.2 治疗及转归

入院后给予患者一级护理，吸氧，心电监护，补液，纠正酸中毒等对症治疗。12月9日患者病情好转，仍有间断轻微恶心，无呕吐，主诉有间断脐周疼痛，遵医嘱给予禁食，应用奥美拉唑抑酸。复查血象：血钠134 mmol/L，血钾3.9 mmol/L，氯105 mmol/L，二氧化碳20 mmol/L，葡萄糖15.8 mmol/L，肌酐68 μmol/L，酮体阳性，糖化血红蛋白测定6.7%，胰岛素自身抗体(-)，胰岛细胞抗体(-)，谷氨酸脱羧酶抗体(-)，血清空腹C肽0.01 μg/L，餐后2 h血清C肽0.01 μg/L。继续给予胰岛素持续泵入降低血糖、补液纠正电解质紊乱及对症支持治疗。12月11日血酮体阴性，给予半流质饮食，同时予以胰岛素泵控制血糖。患者血糖控制在9.9～23.0 mmol/L，每日胰岛素总用量达49 U，加用二甲双胍口服以减少胰岛素抵抗。12月16日停止胰岛素泵治疗，更换为门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射，给予患者饮食、运动、心理及出院后健康指导。患者住院11 d后出院，出院后随访3个月患者血糖控制良好。

2 护理

2.1 急性发作期护理

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症之一，临床上因糖尿病急性并发症入院的患者中DKA患者占70.4%[3]。早期快速有效的液体复苏是纠正代谢紊乱及预防全身并发症的关键[4]。责任护士密切观察患者的病情变化，遵医嘱进行对症处理和急救护理。(1)补液及降糖护理。该例患者入院时查血结果：葡萄糖30.4 mmol/L，二氧化碳5 mmol/L，酮体阳性，患者口中有“烂苹果”气味，精神差，呈严重脱水貌。立即给予心电监护，吸氧2 L/min，密切监测患者生命体征。建立3条静脉通路，第1条通路快速静脉滴注0.9%氯化钠溶液，补液总量按患者体质量的10%估算，2 h补液1 500 mL，2 h后患者尿量达150 mL，第1天补液量达6 000 mL，24 h尿量达5 000 mL；第2条通路缓慢静脉滴注碳酸氢钠注射液100 mL进行纠酸治疗；第3路通路给予胰岛素泵持续泵入，以降低血糖，降糖速度以血糖每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜。同时，每2 h监测患者指尖血糖，积极预防低血糖；每4 h复查血生化、血常规、酮体及pH值等指标，根据检查结果调整补液速度，严格评估液体灌注达标情况。记录患者24 h出入量。(2)腹泻护理。入院时，患者腹泻，解稀水样便，完善腹部彩超检查，遵医嘱给予左氧氟沙星注射液静脉滴注；给予甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射，观察患者恶心、呕吐情况。(3)皮肤护理。患者虚弱、腹泻、恶心、呕吐，皮肤湿冷，伴有肛周皮肤被稀便浸泽，易发生皮肤破损或湿疹，保持床单位干净、整洁，腹泻后及时擦拭肛周皮肤，保持皮肤干燥；每2 h给予患者翻身，每班进行压力性损伤风险评估。(4)心理护理。患者初次突发该疾病，缺乏对T1DM疾病的了解，患者及家人担心预后康复问题。护士为患者详细讲解T1DM疾病相关知识，提高患者战胜疾病的信心，解答患者及家属的疑虑，使其安心配合治疗。

2.2 控糖管理及依托瞬感动态血糖系统实施24 h血糖监测

爆发性1型糖尿病起病急，进展快，病情危重，更要严密监测患者血糖[5]。该例患者入院3 d后酮体转为阴性，给予安装皮下胰岛素泵，起始基础量为14 U，三餐前分别追加5 U/5 U/5 U皮下注射。同时，于患者左上臂三角肌部位安装瞬感动态血糖仪实施24 h血糖监测，患者空腹血糖最高达15.8 mmol/L，餐后2h血糖最高23.3 mmol/L；3 d后调整皮下胰岛素泵剂基础量为20 U，三餐前分别追加8 U/8 U/8 U皮下注射，患者空腹血糖最高9.3 mmol/L，餐后2 h血糖最低为6.4 mmol/L，指导患者严格遵循糖尿病饮食原则，规律、定量进食；4 d后调整皮下胰岛素泵剂基础量为24 U，三餐前分别追加8 U/8 U/6 U皮下注射，5 d后患者血糖基本稳定。考虑胰岛素泵购置费用昂贵，更换为门冬胰岛素4 U/4 U/4 U三餐前皮下注射，甘精胰岛素20 U皮下注射，二甲双胍缓释片1.0 g口服，2次/d，以减少胰岛素抵抗。指导患者规范服药和严格遵从糖尿病饮食[6]。稳定期每日至少监测血糖7次，包括三餐前、三餐后2 h和睡前。患者住院期间，空腹血糖控制在4.7～7.4 mmol/L，餐后2h血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，符合中国老年糖尿病诊疗指南[7]及糖尿病医学诊疗标准临床指南[8]推荐的血糖控制目标。

2.3 全程营养支持

患者入院时，间断脐周疼痛，予以禁食，提供肠外营养支持，静脉补充葡萄糖注射液。4 d后患者腹疼缓解，食欲好转，遵医嘱停止静脉补液，予以糖尿病饮食。请营养科会诊，营养师、糖尿病专科护士、内分泌科医师共同讨论，为患者制定饮食方案。该患者身高178 cm，体质量98 kg，体质指数为30.93 kg/m2，轻体力劳动者，将其总热量摄入设定约1 800 kcal/d(1 cal=4.186 J)。早餐、中餐和晚餐的占比分配分别为1/5、2/5、2/5。碳水化合物占总热量的55%～65%，蛋白质占比不超过总热量的15%，脂肪占比为总热量的20%～30%[9]。例如：早餐纯牛奶150 g+鸡蛋70 g+咸面包50 g+青菜50 g，午餐杂粮米饭100 g+红椒炒肉150 g+凉拌菠菜150 g，晚餐杂粮米饭100 g+清蒸鱼肉250 g+青菜100 g。指导患者严格定时、定量进食，多食绿叶蔬菜及富含纤维素的食物，严格限制各种甜食及油炸食品。同时，该例患者既往有脑梗死病史，指导患者强化戒烟、限酒。

2.4 个体化运动干预

运动可增加胰岛素敏感性、改善血糖控制水平[10]。有研究[11]表明，有氧运动期间患者的血糖浓度通常有所下降，而抗阻运动可能会导致血糖上升[12-13]。Tonoli等[14]的系统评价证实了混合运动更有利于血糖控制。该例患者69岁，既往有脑梗死病史，左侧肢体活动障碍，经多学科协作讨论后建议患者采用有氧运动和抗阻力运动结合的方案，每周一、三、五及周日早餐后1 h进行有氧运动20～30 min，每周二、四、六午餐或晚餐后进行15～20 min的抗阻力运动。严密监测患者血糖，若运动前血糖<5.0 mmol/L，推荐在开始运动前摄入10～20 g葡萄糖，起始血糖为5.0～6.9 mmol/L时在开始有氧运动前摄入10 g葡萄糖。建议患者有氧运动时血糖的合理起始范围控制为7.0～10.0 mmol/L[15]。运动强度循序渐进，以心率不超过目标心率[16]或患者自觉不劳累为宜。在运动过程中注意预防跌倒。

2.5 “线上+线下”同步随访管理及延续护理

科室成立针对T1DM患者的延续管理小组。小组成员包括内分泌科骨干医护人员各3名、营养师1名、心理咨询师1名。由管理小组成员进行专人电话线上随访，指导患者记录每日饮食情况及运动日志。加强对糖尿病相关知识的健康教育，指导患者提高自我管理的能力及糖尿病并发症紧急处理的能力。每周二小组成员对患者电话随访，了解患者近期血糖情况，结合患者具体情况给予药物及饮食调整，对患者定时定量用药进行监督，指导患者定时监测血糖。同时，实行线上血糖健康管理，建立FT1DM患者的管理小组微信群，定期发布糖尿病患者健康管理宣教内容，患者每日上传饮食、服用药物及胰岛素使用、运动量日志以及血糖监测情况。FT1DM与普通1型糖尿病相比，其胰岛功能更差，胰岛素使用量更高，且低血糖发生率及出现糖尿病微血管并发症的风险更高。因此，指导该患者外出时随身携带附有姓名、联系电话、疾病诊断、目前用药情况的卡片。每月门诊复诊，及时了解患者血糖及糖尿病并发症的进展情况。出院后随访3个月，患者血糖均控制良好。

3 小结

爆发性1型糖尿病起病急，进展快，病情危重。护理人员在糖尿病酮症酸中毒急性期给予患者积极补液扩容、精准降糖、纠正酸中毒等对症处理。稳定期建立院内多学科管理团队给予全程营养管理、控糖管理及持续血糖监测；强化患者生活方式干预，建立个体化运动方案；加强为患者提供一站式服务管理模式，从而促进患者血糖平稳控制。