龙江韩氏妇科基于肝肾诊治外阴硬化性苔藓※

周丽娜 刘 丽 韩延华

(1.黑龙江中医药大学2020级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150040)

外阴硬化性苔藓(vulvar lichen sclerosus，VLS)俗称“外阴白斑”，临床表现为外阴及肛周瘙痒难忍，坐卧不安，皮肤色素脱失变白，或增厚或萎缩，或皲裂破溃，且病势缠绵难愈[1-3]。目前VLS确切病因不明，可能与自身免疫、遗传、性激素水平低等因素有关[4-5]，西医常采用外用糖皮质激素结合物理治疗的方法[6]。VLS属中医学“阴痒”“阴疮”“阴蚀”等范畴，一般其病因病机与肾虚、肝血不足、阴部失养或湿热蕴结生虫等有关[7]。《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒。搔之则生疮。”《女科经纶·杂证门》曰：“妇人有阴痒生虫之证也，厥阴属风木之脏，木朽则蠹生。”

龙江韩氏妇科始于清道光年间，开创于韩儒林，盛名于韩百灵，发展于韩延华等现代传人，现六代相传，名医辈出，具有鲜明的家学与院校结合特点，熟谙经典，且勇于创新，在现代中医妇科学史上颇具影响，现为全国首批64家中医学术流派传承建设单位之一。韩氏妇科历经积淀百余年，在实践中积累了丰富经验，提炼总结出韩氏妇科的学术思想，提出了“肝肾学说”“肝主冲任”理论，继承并发展了“同因异病、异病同治”理论，并广泛用于临床，形成了独树一帜的学术特点[8]。韩氏妇科根据脏腑的生理功能及经络循行特点，认为VLS的发生与肝肾的关系极为密切，肝肾功能失调为VLS基本病机，临证采用内外合治，中西并用之法，标本兼顾，攻补兼施，注重整体调节，收到较为满意疗效。现将韩氏妇科基于肝肾诊治VLS相关经验介绍如下。

1 乙癸同源，肝肾为基

1.1 肝肾同源，水木互生 “肝肾学说”由韩百灵先生创立，其学术思想启发于《内经》“乙癸同源”的学术理念，经多年临床积累并结合妇女特有生理病理特点而提出[9]。韩氏妇科认为，肝肾与血海、胞宫的功能联系最为直接密切，人体阴阳、经络、气血、津液、脏腑、情志之间的生理活动彼此联系，相互依存，相互滋生，同时又相互制约，女子经、带、胎、产、乳的各项生理活动皆源于此。反之，阴阳、经络、气血、津液、脏腑、情志等生理活动失调，皆会影响女子经、带、胎、产、乳，而发生妇科疾病。韩氏妇科根据女子独有的生理特点和病理特质，提出妇人以肝肾为根本，以精血为其用，在治疗妇科疾病时，常从“精血互生，乙癸同源”理论出发进行辨治。生理方面，女子以肝为先天，其所藏之血，除供养全身脏腑外，余者注入血海，因而有“肝司血海”之说。肝所藏之血旺盛，疏泄之职如常，则妇人生理功能正常，若肝之疏泄、藏血等功能失调，则可引发多种妇科疾病[10]。肾源于先天，禀受于父母，受后天水谷精微之补充滋养而旺盛，发挥其藏精及主生殖的功能。肾气健旺，天癸泌至，流注于冲任，方能促进冲任二脉通盛及生殖之精成熟。肝肾通过与脏腑、经络、冲任及胞宫之间的紧密联系，主导调节女性的生理活动。故韩氏妇科认为，妇女的生理活动皆与肝肾息息相关[11-12]。肝肾之间，精血相生，息息相通，互用互制，协调平衡，乙癸同源。在病理方面亦是损则俱损，伤则俱伤，互相影响，互为因果。肾阴不足，可引起肝阴不足，水不涵木，令肝阳偏亢，反之肝血不足，亦可致肾精亏损，肝火过旺也可下劫肾阴，形成肾阴不足之病理变化，经、带、胎、产、乳、杂诸多病证皆可因肝肾失调所引发。韩氏妇科临证对由肝肾阴虚引发的各种病证，均以肝肾学说为基，以滋肝养肾、调理冲任为主要治则，意在养肾之阴，敛肝之阳，壮水之主，以制阳光，并基于此理论，创制“百灵育阴汤”治疗，方中诸药皆入肝、肾二经，与肝肾学说相得益彰，以本方灵活化裁，可治疗因肝肾阴虚所致的妇科诸疾。

1.2 肝肾失调，病由此生 韩氏妇科认为，VLS的病因复杂，但临床上常以肝肾阴虚最为多见。肝脉在经络循行上与阴器密切相关，《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器”，在生理功能上，肝藏血，以所藏之血濡养人体的五脏六腑，四肢百骸。若肝所藏之血不足，则阴户筋脉、肌肤失养，久之则可出现阴部瘙痒、皲裂、萎缩、变白等症状。《素问·金匮真言论》记载“肾开窍于二阴”，前阴为人体的外生殖器，其生殖功能与肾精、肾气的关系密切，故前阴性器官又有“外肾”之称。肾主藏精，精为化血之源，若肾精不足，则血无所化，阴户失养，血燥生风，发为阴痒。“精血互生，乙癸同源”，肾藏精，肝藏血，精血同源，精血互生，共为基石。肾精亏损，可致肝血不足，反之亦然。由此可见，肝、肾功能失调是引发VLS的重要病因病机。VLS其病变虽然发生于外阴，但与肝郁、肾亏、脾虚息息相关。肝肾阴血不足，血虚生风化燥，则生奇痒难忍之感；脾气亏虚，精血化源不充，血少则肌肤失于滋养，或脾虚失运，水湿内停，流注于阴部，阻滞气血运行导致气血不足而湿浊停滞的虚实夹杂局面；或病久入络，影响气血运行滞而成瘀，湿瘀互结，侵蚀阴户而见苔藓、奇痒、湿疹样改变。

2 内外合治，中西并用

韩氏妇科认为，VLS的发病机制主要责之肝肾，从脏腑所主而言，肾开窍于二阴，肝之经脉过阴器；从精血而论，肾藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，阴户失养，则发生本病。在治疗上，韩氏妇科强调内外合治，中西并用，内服百灵育阴汤以滋补肝肾，益血之源，通调血脉，使精血旺盛，脉络通畅，端本正源，祛风止痒，乃为治其标止痒于正源之中；外用白斑熏洗方直接作用于患处，治其标以暂缓其痒痛难忍之症；西药常应用重组人干扰素α-2b凝胶(尤靖安)于患处外搽，用以提高局部免疫功能。

2.1 内服百灵育阴汤 百灵育阴汤药物组成：熟地黄15 g，白芍15 g，山茱萸20 g，山药15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，怀牛膝15 g，阿胶(烊化)15 g，龟版15 g，海螵蛸12 g，生牡蛎20 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，早、晚分服。百灵育阴汤是由韩百灵所创经验方，该方是在寿胎丸基础上化裁而成的，方中诸药皆入肝、肾二经，熟地黄补肾培元，滋阴养血，生精补髓，如《本草纲目》所云“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足”；白芍养血和营，缓急止痛，与熟地黄配伍，增加熟地黄补血养营之功；杜仲、续断、桑寄生补肝肾，强筋骨，和血脉，《本草汇言》言“续断，补续血脉之药也”；山茱萸、山药补肝益肾，健脾固精，其中山茱萸温而不燥，补而不峻，既补阴，又补阳，能藏秘精气，山药性平，补肾健脾，益气养阴，二药合用，先后天并补；龟版、阿胶、海螵蛸、生牡蛎均为血肉有情之品，非草木之药可比，益精血而固肾滋阴；怀牛膝补肝肾，强筋骨，引血下行通利血脉，防止补中腻膈；甘草调和诸药。全方配伍，具有补肝益肾、滋阴潜阳、固护正气之功，能够提高患者的自身免疫能力，力求“正气存内，邪不可干”，从根本上治疗VLS。

2.2 外用白斑熏洗方 白斑熏洗方药物组成：苦参25 g，儿茶15 g，枯矾10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地肤子15 g，白鲜皮20 g，鹤虱15 g，白头翁15 g，黄柏15 g，当归20 g，补骨脂15 g。外用中药水煎，熏洗坐浴，从外而治。外洗方药可直接作用于患处，治标以暂缓其痒痛难忍之症。VLS肝肾阴虚为本，阴虚日久生风化燥，而导致阴部皮肤失养而瘙痒不宁；或肝经血少，津液枯竭，肾虚精血化生不足，致气血不能荣运，则壅郁生湿，湿生热，热生虫，虫毒侵蚀外阴肌肤，则痒痛不宁。故外洗方组方以清热燥湿、杀虫止痒为大法，以治标实。方中用苦参、白鲜皮、地肤子、黄柏祛风止痒，清热利湿，其苦降泄热力强；儿茶止血生肌，收湿敛疮；枯矾、百部、蛇床子、鹤虱燥湿止血，杀虫止痒；白头翁清热解毒，消痈散结；当归、补骨脂补肾填精，养血活血，与大量清热解毒、杀虫止痒药相佐，标本兼治，攻补兼施。诸药合用，扶正祛邪，共奏清热燥湿、杀虫止痒之效，能够迅速改善局部痒痛难耐之症及外阴皮肤状况。现代医学研究表明，补骨脂能促进黑色素生成，改善色素脱失[13-14]；方中苦参、白鲜皮、地肤子等清热燥湿药有增强白细胞吞噬功能，抑制多种致病真菌的生长等作用[15-17]。

2.3 西药重组人干扰素α-2b凝胶 重组人干扰素α-2b凝胶为现代生物制剂，外搽于患处，能够提高患处免疫功能，增强局部营养，起到消炎、止痒等修复局部功能的作用[18-20]。重组人干扰素α-2b凝胶辅助中药治疗，可以有效缓解局部痒痛症状，有益于病变皮肤的改善及疾病的转归。

3 典型病例

孙某，女，49岁。2021年11月25日初诊。主诉：自觉阴部干涩、瘙痒近1年。现病史：近1年来自觉外阴干涩、瘙痒，经期前后尤甚，近6个月加重，奇痒难忍，无间断，自用盐水清洗，无效。刻诊：外阴干涩、瘙痒，伴五心烦热，易怒，时有烘热汗出，腰酸腿软，舌红，苔少，脉弦细而数。妇科检查：外阴已婚已产型，外阴皮肤皱褶较多，皮肤较厚，表面略白。西医诊断：VLS。中医诊断：阴痒(肝肾亏损证)。治法：调补肝肾，滋阴降火。①百灵育阴汤加减内服：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，白芍10 g，龟版10 g，生牡蛎20 g，甘草10 g。水煎服，每日1剂，分早、晚2次服，共15剂。②外用白斑熏洗方：苦参25 g，儿茶15 g，枯矾10 g，百部15 g，蛇床子15 g，地肤子15 g，白鲜皮20 g，鹤虱15 g，白头翁15 g，黄柏15 g，当归20 g，补骨脂15 g。每日1剂，外用熏洗坐浴，每日1～2次，共10剂。③重组人干扰素α-2b凝胶外搽于患处，每日2～3次。2021年12月10日二诊，自觉瘙痒症状明显减轻，五心烦热、腰腿酸软症状减轻。初诊方加白鲜皮15 g、地肤子15 g以增杀虫止痒之效，余治疗不变。守法治疗45 d左右，诸症悉除。

按：本病病变在外阴，系因肝肾不足，精血亏虚，生风化燥，脉络瘀阻，不荣而痒所致。肾主藏精，开窍于前后二阴，而肝主藏血，其经络循行于少腹，抵达阴器，精血不足，肌肤失于濡养，则出现阴部干涩、瘙痒；经前血海下注冲任，以备经水来潮，经后下注之血未能及时经脉络回归，则会导致精血愈虚，故症状加重；肾精不充，肝血虚损，水不涵木，肝火偏盛则易怒；阴血亏虚，阴不敛阳，阴阳失调则五心烦热，烘热汗出；腰为肾之外府，肾阴虚则腰酸腿软；舌红，苔少，脉弦细而数亦为肝肾阴虚之征象。《胎产心法》形容阴痒：“或痛痒如虫行状。”可见此症奇痒之甚，然而又因痒之隐晦，欲搔不能，坐卧不安，苦不堪言。韩氏妇科以“乙癸同源，精血互生”为指导原则，治以滋水涵木、补肝益肾、养精益血，佐以祛风除湿止痒。在治疗此病的过程中，注重辨病与辨证结合，抓住肝肾两经在本病中的重要性，本着标本兼治的原则，采用内外结合的治疗方法，内服方以百灵育阴汤加减方补肾精、养肝血以治本，外用白斑熏洗方外洗及重组人干扰素α-2b凝胶外搽祛风止痒以治标，内外同调，标本同治，而收良效。

4 小结

韩氏妇科认为，肝肾不足、精血虚少是VLS发生的主要内在原因，壅郁生湿，湿蕴生热，湿热生虫，或血虚生风，脉络瘀阻，是本病的主要发病机制，强调内外同治、中西并用，常以补肾填精、养血调肝为治本之法，清热解毒、燥湿祛风、杀虫止痒为治标之措，故在VLS治疗中常获良效。