赵宝明教授辨治脑髓性便秘经验探析※

何玉瑶 赵宝明 胡文文 钟利群△

(1.北京中医药大学2019级硕士研究生，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院肛肠科，北京 100700；3.北京中医药大学东直门医院脑病一科，北京 100700)

便秘是临床较为常见的疾病，表现为排便次数减少，排便周期延长，或粪质坚硬，便下困难，或排便无力，排出不畅，其发生不仅与基础病及饮食结构相关，也与焦虑抑郁等情绪或精神状态密切相关。脑髓性便秘主要指由中风、脊髓损伤、帕金森病、焦虑抑郁等脑性疾病引起的便秘，是赵宝明教授根据自己临床经验结合谢海洲教授治疗脑髓病理论所提出[1-2]。脑髓性便秘的发病机制尚未明确，根据目前研究认为其发病主要为大脑对相关肌群、脑-肠轴、脑-肠肽的中枢调控功能障碍所引起[1]。

赵宝明，主任医师、教授，北京中医药大学硕士、博士研究生导师，北京中医药传承“双百工程”老中医药专家指导老师。赵宝明教授从事中医外科工作50余载，尤其在肛肠疾病方面积累了丰富经验。现将赵宝明教授辨治脑髓性便秘经验总结如下。

1 脑髓性便秘的理论来源

中医古籍虽无有关脑髓性便秘的记载，但从各种古籍记载中发现“脑髓病”可以引起身体的多种病变。《素问·五脏生成》言：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》言：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医学入门》言：“上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路。”这些都说明了脑与髓之间关系密切，共司生命活动。现代中医药大家谢海洲教授更是详细的论述了脑髓与五脏六腑的关系，他认为脑为“元神之府”“诸神之会”，是人体最高指挥中心，为人身之统帅和主宰，统帅全身各脏腑器官组织、经络系统[3]。赵宝明教授通过研习谢海洲教授相关理论思想，并经过不断临床实践总结，认为脑为清灵之府，藏而不泻，大肠为传导之官，泻而不藏，二者藏泻有度、相互影响，中风、脊髓损伤、帕金森病、焦虑抑郁等脑性疾病可损伤脑神功能，脑神功能异常，导致大肠传导失司，腑气不通，糟粕内停，产生便秘，并将此类便秘称为脑髓性便秘。

2 脑髓性便秘病因病机

临床引起便秘的常见病因有外感六淫、情志不畅、饮食不节、久病体虚等，而脑髓性便秘的病因病机主要责之于中风、脊髓损伤、帕金森病、焦虑抑郁等脑性疾病，病机之根本在于脑神紊乱，气机升降失常，大肠传导失司，糟粕内停[4]。

2.1 中风 《素问·调经论》记载:“血之与气，并走于上，则为大厥。”指出了中风病位在脑。《素问病机气宜保命集·中风论》曰：“若中脏者，则大便多秘涩。”提出中风患者多伴有便秘。脑为神明之府，调控着全身气机，各种原因导致中风的发生，可使脑神功能受损，气机升降失调，津液内停，痰浊内生，日久化瘀生火，痰瘀阻滞气机，致六腑不通，大便不利，火热灼津，肠燥津亏，大便干结。又中风后情志不畅，饮食不节，致气血不足，脏腑功能失调，从而大肠传导失常，大便秘结。此外，中风患者一般较年长，肝肾亏虚，不能荣养脑神，功能失常，大肠传导无力，亦可出现便秘[5]。

2.2 脊髓损伤 督脉为人体“阳脉之海”，总督一身阳经。《难经》记载:“督脉者，起于下极，并于脊里，上于风府，入属于脑。”颈椎病、腰椎间盘突出症、跌扑外伤等疾病，可使脊髓损伤，督脉受损，气机升降失调，致腑气不通，大便秘结；或督脉受损，瘀血阻滞，经络运行不畅，气血失调，脏腑经络失养，六腑功能失司，大便不通；或跌扑外伤损伤脊髓，伤及胃肠气机，督脉不通，瘀血阻滞经络，致肠道气血滞而不通，传导不利，亦发便秘。

2.3 帕金森病 中医学并无帕金森病的记载，根据其临床表现和特征可归属于“颤证”范畴。《素问·脉要精微论》曰:“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”首次生动形象地描述了帕金森病的表现。帕金森病亦属于中医脑髓病的范畴，其病因病机主要责之于气血、痰瘀等方面[6]。临床帕金森病病程较长，日久伤津耗血，痰瘀阻滞，不能上养脑神，脑神失养，功能异常，气机升降失调，肠道传导失司，大便秘结。

2.4 焦虑抑郁 情志是机体对内外环境变化而产生的复杂反应。《素问·天元纪大论》记载:“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”脑为元神之府,主五脏之神而统五志。《素问·阴阳应象大论》曰:“喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也,怒则气上，喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”故情志发于脑,情志的波动可影响脏腑的气化功能，过极的不良情志使人体脑神紊乱[7]。长期焦虑抑郁，气机郁结，日久生痰、生火、生瘀，致六腑不通，传导失职，大便秘结。

3 赵宝明教授论治脑髓性便秘

赵宝明教授紧抓脑髓性便秘脑神紊乱、气机升降失常、大肠传导失司这个核心病机，从人体整体出发，谨察阴阳所在而调之，以平为期，通过益气安神、理气开郁、化痰祛瘀、养血活血、润肠通便等治法，实现阴平阳秘，气血调和，从而使大便通畅。常以温胆汤加减治疗。常用药物：胆南星、法半夏、生白术、黄芪、茯苓、瓜蒌、草决明、厚朴、枳实、当归、白芍、丹参、生地黄、远志、石菖蒲、生甘草等。常见配伍：生白术配伍黄芪健脾益气，以实中焦，稳固气机升降之枢纽，现代药理研究发现白术对肠道具有双向调节作用[8]，量大时可止泻，量小时可通便，正如《神农本草经读》中记载“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂”，赵宝明教授日常白术用量可至40～70 g，充分发挥了白术润肠通便的作用；当归配伍白芍，剂量各20～30 g，以养血活血益髓，润泽肠道；生地黄配伍丹参、玄参，剂量各15～20 g，以凉血滋阴，润肠通便；远志配石菖蒲、郁金、合欢花、生龙骨、酸枣仁，剂量各10～20 g，以化痰通窍，强脑安神定志；厚朴配伍枳实、瓜蒌，剂量各10～20 g，以行气导滞通便。除药物治疗外，赵宝明教授常嘱患者调畅情志，改善生活方式，合理运动锻炼，共同促进周身气机的运行。

4 典型病例

例1 李某，男，78岁。2021年7月9日初诊。主诉：排便困难8年。患者自述8年前无明显诱因出现排便困难，排便时间延长，3～4日一行，质干硬，排出困难，常服芦荟胶囊，于2018年4月行手术治疗，术后排便仍欠通畅。刻诊：大便2日一行，质软，但仍排出困难，排不尽感，平素焦虑紧张，易惊，心烦不宁，纳差，夜寐欠安，小便频，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。既往史：脑梗死5年，高血压病10年余。专科检查：肛门外观正常，指诊内括约肌及耻骨直肠肌肥厚痉挛，前列腺重度肥大，前方会阴肌及盆底肌无明显改变，肛管直径仅容一指。电子结肠镜示：结肠黑变病。排便造影示：会阴下降，直肠黏膜脱垂。诊断：脑髓性便秘(脾气不足，痰湿阻滞证)。治法：益气健脾，祛湿化痰通便。予温胆汤加减。处方：法半夏9 g，生白术50 g，茯苓10 g，陈皮10 g，枳壳5 g，厚朴15 g，黄芪30 g，炒酸枣仁10 g，远志10 g，石菖蒲15 g，竹茹15 g，炙甘草10 g，瓜蒌30 g，草决明30 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g。均采用中药颗粒剂，日1剂，分早、晚2次温开水冲服，共14剂。2021年7月23日二诊，诉服药后大便排出较前顺畅，日行1次，夜眠可，小便频，舌质红，苔白腻中间有裂痕，脉弦。初诊方加玄参12 g、麦冬12 g，共14剂。2021年8月6日三诊，诉服药后诸症状消失。继服二诊方14剂巩固治疗，注意调畅情志，多食粗纤维食物。

按：本例患者为老年男性，患者年近八旬,五脏皆衰,尤以肝肾为甚，肝肾阴虚，水不涵木，虚风上扰则发高血压、脑梗死。脑为元神之府，《脾胃论》言“神无所养，津液不行，不能生血脉也”，脑梗后脑主任物功能失司，脾失神控，津液不行，酿生痰湿，致大肠传导失常，糟粕不能下行而停滞，故见排便困难。痰湿蕴久化热，痰热上扰神明则患者失眠、焦虑。会阴下降、直肠黏膜脱垂属中气不足[9]。再结合舌脉，故诊断为脑髓性便秘，辨证为脾气不足，痰湿阻滞证。综合来看，本例患者病位在肠，与脑、肝、肾、脾相关，病性虚实夹杂，但核心病机在于脾气不足，脾失健运，痰湿内阻，肠道传导失司，治疗上当补泻兼施，以温胆汤为基础进行加减。脾胃为后天之本，脾不足令人九窍不通，故方中以大量生白术配伍黄芪、茯苓益气健脾，以绝生痰之源；法半夏燥湿化痰，竹茹清化痰热，二者一温一凉，增强化痰和胃之功；瓜蒌、草决明润肠通便；厚朴、枳壳、陈皮理气行滞，行“开上窍以利下窍”之功；炒酸枣仁、远志、石菖蒲、合欢皮、首乌藤养心安神益智；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾、化痰祛湿通便之效。二诊患者小便频，舌质红、苔白腻中间有裂痕，脉弦，故加玄参、麦冬滋阴降火，益胃生津。药证相符，便秘自消。

例2 马某，女，54岁。2021年9月10日初诊。主诉：排便困难2年余。患者自述2年前感排便困难，偶有大便干燥，无大便带血，肛门下坠感严重，平素服用番泻叶等药物以缓解症状。刻诊：大便3～5日一行，无腹胀，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，纳眠可，小便调，舌体胖大有齿痕，舌燥，舌质紫暗，苔薄黄，脉沉细。既往颈椎病、腰椎间盘突出症病史10年。专科检查：肛门外观大致正常，指诊可触及直肠向阴道方向突出3 cm。排粪造影示：乙状结肠迂曲；会阴下降，直肠前突(中度)，直肠黏膜脱垂。诊断：脑髓性便秘(痰湿阻滞，气血瘀滞证)。治法：化痰祛湿，理气活血。予温胆汤加减。处方：胆南星10 g，法半夏6 g，枳实10 g，瓜蒌20 g，白术30 g，黄芪20 g，厚朴15 g，茯苓30 g，陈皮6 g，竹茹6 g，黄连3 g，草决明20 g，生地黄20 g，牡丹皮10 g，当归20 g，赤芍10 g，炒栀子3 g，肉苁蓉15 g，甘草6 g。均采用中药颗粒剂，日1剂，分早、晚2次温开水冲服，共14剂。2021年9月24日二诊，患者排便较前好转，下坠感减轻，舌质润淡红，苔薄白，脉弦滑。初诊方去栀子，加玄参10 g、麦冬10 g，共14剂。2021年10月8日三诊，诉服药后大便通畅，每日一行，未诉明显不适。继二诊方14剂巩固治疗，同时嘱调适情志，适当体育锻炼，粗纤维饮食。

按：本例患者为中年女性，既往有颈椎病、腰椎间盘突出症10年，日久致督脉受损，血瘀脉内，阻滞气机，气机升降失调则腑气不通，大便秘结。气滞郁久化火，灼津成痰，痰瘀互结，六腑不通，故患者排便困难，且大便干燥。会阴下降、直肠黏膜脱垂属中气下陷。

再结合舌脉，故诊断为脑髓性便秘，辨证为痰湿阻滞，气血瘀滞证。治疗以温胆汤加减。方中胆南星、法半夏燥湿化痰，清化痰热；陈皮、厚朴、枳实理气行滞；草决明、肉苁蓉、瓜蒌润肠通便；生地黄、牡丹皮、当归、赤芍凉血活血化瘀；栀子、黄连清郁热；白术、黄芪益气健脾；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏化痰祛湿，理气活血之效。二诊舌质润淡红，苔薄白、脉弦滑，故去栀子减清热之力，加玄参、麦冬增滋阴生津之功。

5 小结

随着经济的发展，人们的生活节奏不断加快，饮食起居也随之变化，脑病和便秘的发生率都在逐年升高[10-11]。赵宝明教授开创性地将与脑病相关的便秘定义为脑髓性便秘，是对中医理论的一次重要创新，符合当代社会的发展特点，符合中医现代化的时代要求，为便秘的临床治疗开辟了新思路。