针灸治疗枕神经痛的研究进展※

李佼徽 孙远征 孙 妍

(1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江中医药大学附属第二医院治未病中心，黑龙江 哈尔滨 150001)

枕神经痛 (occipital neuralgia, ON) 是出现在枕大神经以及枕小神经分布区的疼痛，临床上一般以枕大神经痛最为常见[1]。ON发病率高，发病人群广，可因头颈部的运动、喷嚏、咳嗽等诱发或加重，表现为持续性或发作性钝痛、跳痛，也可呈切割痛或烧灼痛，严重影响患者的正常生活和工作。目前临床上治疗ON的方法有很多，现代医学主要以口服镇痛类药物结合维生素B治疗，虽然可以起到一定的作用，但长期服用药物会导致耐药并产生依赖，而神经阻断和外科手术治疗往往有一定的危险性，故患者对其接受程度也不高。ON属于中医学头痛范畴，依据经络走行又可将本病归属于“太阳头痛”或“少阳头痛”。大量临床研究表明，针灸疗法在治疗疼痛方面具有明显优越性，有见效快、疗程短、治愈率高、复发率低、没有副作用等优点。本文现就近几年有关针灸治疗ON研究进展进行综述整理，以期为日后进一步开展ON的研究工作提供新的思路。

1 ON发病机制

1.1 相关解剖 枕大神经起源于颈神经后支中最粗大的颈2神经后支的内侧支，浅出于头下斜肌下缘深面，有较长的一段走行于头上斜肌、头下斜肌及半棘肌之间，毗邻于枕动脉，在胸锁乳突肌和斜方肌枕部肌腱的附着处浅出皮下，支配颈、枕部皮肤，有时分布区可向上扩大到冠状缝[2]。枕小神经起源于颈2和颈3神经，沿胸锁乳突肌后缘向后上方走行，到达胸锁乳突肌止点的后侧，从深筋膜穿出到达皮下，分布于枕外侧皮肤和耳廓上方[3]，其分布区与枕大神经有所重叠。

1.2 病理机制 目前，ON的发病机制并不十分明确，多数研究者认可机械压迫学说，也有学者提出了悬浮网状结构异常和炎性刺激导致病发的观点。

1.2.1 机械压迫学说 一般认为，枕神经受到压迫是引起ON的主要原因，枕神经自离开骨性结构至所支配的皮肤区域途中，经过层层的肌肉组织，还穿过韧带、纤维筋膜，并与血管伴行，任何邻近组织的功能结构异常都有可能会导致ON的发生。走行在肌肉组织之间的枕神经肌内段，因为周围组织间隙大，活动性良好，而不易发生压迫，但是穿过筋膜浅出于皮肤之下的皮下段，往往因为组织结构致密，稳定性较强，活动空间较小，受到压迫的可能性也就越大。另外，有研究表明，除外伤、颈椎病、肿瘤压迫等继发性ON外，长期的姿势不当，颈枕部肌肉肌腱受到持续性的牵拉，破坏了枕部的力学平衡，稳定的结构被打破，产生了无菌性炎症改变，细胞液渗出，组织水肿，机械性压迫形成，引发疼痛[4]。

1.2.2 悬浮网状结构异常 1999年，Abele H等[5]曾提出在枕神经周围存在一个悬浮网状结构，是由覆盖在枕神经外的两层结缔组织所构成，这两层结缔组织将枕神经周围分隔成两个腔隙，外层腔隙可以滑动，内层腔隙充满液体，这种液体受到神经滋养血管的调配。结缔组织腔内的Paccini板层小体，能察觉来自腔隙内神经束膜、束膜下间隙、神经内膜及胶质等结构与结缔组织腔共同形成的压力和剪力。枕区肌肉的运动，结缔组织腔隙的相互交流，神经周围的扩散屏障，广泛的神经血管和Paccini板层小体共同构成了悬浮网状结构，这种复杂的结构十分脆弱，邻近组织的改变和体外环境的变化都可以导致该结构的异常，当颈部肌肉出现劳损、缺血、外界温度降低、机体感冒等情况发生时，都会使悬浮网状结构的平衡遭到破坏，增加了腔隙局部的压力和剪力，使枕神经受压而引起疼痛[6]。

1.2.3 炎性刺激 颈浅丛位于颈椎横突前方颈动脉鞘后方，颈深淋巴结附近，且枕小神经自此发出，所以有研究者认为当呼吸道或周围软组织发生感染时，可使受到炎性刺激的淋巴结发生肿大，从而刺激枕小神经出现疼痛症状[4,7]。

2 单一针灸治疗ON

临床上应用针灸治疗ON的方法多种多样，且显示出一定的优势和前景[8]，除传统毫针针刺外，还有电针疗法、针刀疗法、火针疗法、艾灸疗法、穴位疗法等。

2.1 毫针针刺 毫针针刺是通过对神经刺激影响疼痛信号的传入、传导和整合途径，调节体内致痛与镇痛物质的分泌，从而有效缓解疼痛症状，是临床上常用的治疗手段[9]。杨松堤等[10]研究显示，临床上治疗ON的用穴频次从高到低排列依次是风池、天柱、阿是穴、完骨、百会、率谷、外关、翳明、夹脊、申脉等，治疗多采用重手法、强刺激。李雪萍[11]采用常规局部取穴加循经取穴治疗ON 32例，并与单纯常规针刺取穴治疗32例对照观察。常规取患侧风池、天柱、玉枕、脑空，辨经在足少阳胆经者加足窍阴、听宫，在足太阳膀胱经者加至阴、睛明，风池、天柱、玉枕、脑空均采用捻转泻法，足窍阴、听宫、至阴、睛明均采用捻转平补平泻法。结果：治疗组总有效率96.88%，对照组总有效率87.50%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组(P<0.05)。杲丽静等[12]采用头针配合颈夹脊穴治疗ON 31例，并与采用卡马西平片治疗32例对照观察。取穴：感觉区上2/5、足运感区、率谷、百会、四神聪(只取左、右)、风池、太阳、合谷、印堂及颈2、颈3夹脊穴，均常规进针。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。崔艳雷等[13]采用针刺夹脊穴治疗ON 30例，并与采用常规针刺治疗30例、卡马西平片治疗30例对照观察。治疗组取患侧颈2、颈3夹脊穴及风池、翳明、阿是穴，夹脊针尖向内下方刺，风池针尖微向下向咽喉方向刺，翳明直刺向咽喉部，得气后行捻转平补平泻手法。结果：治疗组总有效率100%，常规针刺组80.0%，西药组83.3%，治疗组疗效优于常规针刺组及西药组(P<0.05)。此外，还有傍刺法[14]、恢刺法[15]、苍龟探穴法[16]、滞针提插法[17]等相关临床研究，也均取得了很好疗效。

2.2 电针疗法 电针治疗是在传统针刺疗法的基础上，与电刺激结合，在针刺的同时施加不同频率和模式的脉冲电流，利用不同波型电流对人体的刺激作用，促进机体功能恢复的现代针灸疗法[18]。电针疗法在增强针感的同时，还可通过脱敏外周伤害感受器和减少促炎细胞因子，抑制神经系统炎性反应的激活和神经病理性疼痛[19]，操作便捷安全，得到临床普遍认可。孙远征等[20]采用循经远取结合电针围刺治疗ON 30例。治疗方法：远端取后溪、昆仑，施提插捻转手法使之得气，局部以阿是穴为中心进行围刺，两针之间距离约1.5～2 cm，针尖均朝向中心，并施加电针，波型取疏密波，强度以患者恰能忍受为最高限度。结果：痊愈5例，显效14例，好转9例，无效2例，总有效率93.3%，且治疗后疼痛VAS、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分较治疗前均明显下降(P<0.05)。另外，孙远征等[21]研究还发现，针刺郄穴配合电针围刺治疗ON同样也有很好的临床疗效。

2.3 针刀疗法 针刀疗法是将针刺治疗的针与手术治疗的刀进行有机结合，既可发挥针疏通经络、调和气血的作用，又可发挥刀松解病变软组织、剥离粘连、解除压迫的功效[22]。谢敏娇等[23]采用小针刀松解术治疗ON 30例，并与采用电针治疗30例对照观察。针刀施术选择“小T”部位，即压痛最常出现的7个点，横线5个点枕外隆凸、上项线上枕外隆凸左右各旁开2.5 cm处、再向外各旁开2.5 cm 处，竖线2个点寰椎后结节、枢椎棘突。结果：治疗组近期疗效总有效率94.29%，随访3个月远期疗效总有效率85.71%，对照组分别为74.29%、60.00%，治疗组近期疗效及远期疗效均优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS、头痛影响测试问卷-6(HIT-6)评分均低于对照组(P<0.05)。

2.4 火针疗法 火针疗法是将针具置于点燃的酒精灯上烧灼至通红后，疾速刺入指定部位的一种治疗方法[24]。火针疗法治疗ON是取其“祛寒除湿，通经止痛”之功，能够温通经脉，激发体内的阳气，以其有形无迹的热力，调和脉络，从而达到通则不痛之效[25]。杨青容等[26]观察火针局部点刺配合毫针治疗ON的疗效。对照组37例予布洛芬缓释胶囊治疗，治疗组38例在对照组基础上加用火针局部点刺阿是穴与风池、翳风、完骨、颈夹脊穴常规针刺治疗。结果：治疗组总有效率94.47%，对照组总有效率75.68%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛发作次数、每次疼痛持续时间均少于对照组(P<0.05)。洪永波等[26]采用火针傍针刺治疗ON 33例。主穴取最痛处的阿是穴，先予火针点刺治疗，之后再于阿是穴向外旁开1 cm处刺一针，针尖向先前阿是穴而成傍针刺法。结果：痊愈24例，显效6例，好转3例，无效0例，愈显率90.9%。

2.5 艾灸疗法 近年来随着对灸法的不断创新和发展，运用传统艾灸疗法治疗ON的研究并不常见，取而代之的是一种通过患者对艾热刺激的不同感觉而确定热敏穴位，然后对该穴位进行悬灸，以求进一步提高疗效的热敏灸，因其操作简便、安全无毒副作用，特异性强，灵敏度高，近年来备受广大研究者关注[28]。徐彰怡等[29]采用热敏点灸法治疗ON 20例，并与常规针刺治疗20例对照观察。先点燃艾条在压痛点、结节点等反应点处进行悬灸，寻找热敏点，当患者感到施灸部位发生透热、扩热甚至产生感传现象时此点即是热敏点，然后选择1～2个热敏点进行温和灸，施灸至透热、扩热、甚至感传现象消失为1次施灸剂量。结果：治疗组愈显率85%，对照组愈显率20%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛评定指数(PRI)评分、现时疼痛强度(PPI)评分及疼痛VAS均低于对照组(P<0.05)。

2.6 穴位疗法 临床中常用的穴位疗法主要包括穴位贴敷和穴位注射，都是将药物直接作用于穴位上，前者穴位贴敷的药物是通过皮肤渗透进入组织，后者穴位注射是将药物直接注射到穴位内，两者都是运用现代手段结合传统中医经络理论，发挥药物和腧穴的双重功效，既避免了药物经过消化道分解破坏，又不会对胃肠产生刺激，达到了“1+1>2”的效果。谢艳等[30]采用穴位贴敷治疗ON 15例，并与采用美洛昔康片治疗15例对照观察。取穴：风池、新设、太阳；清洁穴位皮肤后敷贴治疗贴，并每个穴位按揉10 min，每日3次。结果：治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。马小平[31]采用木瓜注射液患侧风池穴注射治疗ON 50例，并与采用维生素B12与0.9%氯化钠注射液混合液患侧风池穴注射治疗50例对照观察。结果：治疗组治疗后镇痛效果优于对照组(P<0.05)，复发率低于对照组(P<0.05)。张卫[32]采用穴位注射治疗ON 45例。取穴：风池、天柱、翳明、外关、阿是穴，每个穴位注射维生素B1注射液0.5 mL，以产生轻微酸胀感为度。结果：痊愈28例，显效11例，有效4例，无效2例，总有效率95.56%。

3 针灸联合治疗ON

临床中为了增强疗效，缩短疗程，常将多种治疗手段联合应用，从而实现多靶点治疗，以达到更好的治疗效果。

3.1 针灸联合中药 针灸联合中药治疗是临床上最常见的治疗方式，对症下药与辨证施针相结合，内调与外治双管齐下，最大限度发挥中医治疗优势。徐惠芬等[33]采用针刺联合威灵仙水煎液外涂治疗急性ON 32例，并分别与单纯针刺治疗30例、威灵仙水煎液外涂治疗30例对照观察。针刺取百会、风池、颈2夹脊、颈3夹脊及阿是穴，常规针刺，并用威灵仙水煎液外涂于阿是穴，涂好后按摩局部5～10 min。结果：联合组总有效率96.88%，针刺组总有效率83.33%，中药组总有效率76.67%，联合组疗效优于针刺组及中药组(P<0.05)。吴香文[34]采用平衡针联合柴胡疏肝散治疗肝郁型ON 36例，并与采用卡马西平片治疗36例对照观察。针刺选用交叉取穴(即左侧头痛取右侧，右侧头痛取左侧，双侧头痛取双侧)方式，针刺位于足背第一、二跖骨结合前方的凹陷中点处的头痛穴，针尖指向脚底足心方向斜刺，局部出现放电感或麻胀感时即刻出针，并联合柴胡疏肝散口服治疗。结果：治疗组愈显率88.24%，对照组愈显率59.38%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS及临床症状评分均低于对照组(P<0.05)。

3.2 电针联合神经松动术 神经松动术是以解剖学为基础，配合肢体运动，采用一定的手法直接作用于神经组织，以改善神经周围供血，减轻神经压力与张力，松解与周围组织的粘连，促使神经归位，恢复生理环境，促进代谢，实现其正常生理功能的一种手法技术[35]，常用以治疗神经组织引起的疼痛[36]。王艳等[37]采用电针联合神经松动术治疗ON 21例，并分别与单纯电针治疗19例、神经松动术治疗22例对照组观察。电针取穴玉枕、天柱、完骨、风池、翳风、太阳、合谷、外关及后溪，得气后玉枕与天柱一组，天柱连正极，玉枕连负极，完骨与风池一组，完骨连正极，风池连负极，连续波，频率75 Hz，刺激量以患者能耐受为度，并联合神经松动术治疗。结果：联合组总有效率90.48%，电针治疗组总有效率78.95%，神经松动术组总有效率68.18%，联合组总有效率优于电针治疗组和神经松动术组(P<0.05)。

3.3 针刀联合功能训练 有研究表明，肌肉受损的难易程度与其所在位置有关，越靠近浅层的肌肉因为其纤维组织较薄，走行更长，所以更容易劳损，因此有学者认为加强颈肩部功能训练，增加肌肉的容量，提高肌肉力量，能够改善筋膜挛缩情况，促进局部血液循环[38]。陈国良[39]采用针刀联合颈肩部功能锻炼治疗ON 40例，并与采用塞来昔布胶囊治疗40例对照观察。在颈枕部寻找压痛、硬结或条索，并将其作为进针刀治疗点治疗，并配合金龟缩头、耸肩贴耳、提肩旋肩活动等颈肩部功能锻炼。结果：治疗组总有效率94.44%，对照组总有效率74.29%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS、六点行为评分法(BRS-6)评分及临床症状评分改善均优于对照组(P<0.05)。

4 民族医药

少数民族医药以其特有的理论体系和技术方法，在我国传统医学中一直拥有独特的地位，但由于其地理位置较为偏远，缺少经验交流，而往往被研究者所忽视[40]，因此我们也对民族医药中运用类似中医针灸治疗ON的相关研究进行了整理。朱敬等[41]采用畲医发痧治疗ON 40例，并与采用洛索洛芬钠片治疗40例对照观察。首先寻找痧，在患侧风池穴周围用生姜片由上往下顺刮10 余次,若见皮内有乍隐乍现的蚊咬状红点,甚至明显的紫点,即为痧点,然后再用三棱针挑刺痧点，轻者轻挑以不出血为度，重者重挑出血丝,挑后挤血8～10滴。结果：治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率82.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。我们认为，畲医发痧疗法与挑治法、刺络法[42]有异曲同工之妙，不同之处在于该方法需先用生姜片反复刮擦寻找最明显的紫点即痧点，而非通常采用的以固定穴位[43]或特殊压痛点[44-45]为进针点。蒙医对ON的治疗也有其独特的方法。哈斯额尔敦等[46]采用蒙医针刺联合蒙成药治疗ON 30例，并与西医常规治疗30例对照观察。蒙医针刺方法为上宇透顶会、顶上凹穴对刺、希拉三穴与巴达干三穴相互透刺、双侧头皮运动区上点透下点，蒙成药选用查格德日丸或胡日查六味丸。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率66.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

5 小结与展望

ON的病因病机复杂，治疗方法更是多种多样，单纯采用抗炎止痛类药物复发率高，长期服用还易产生依赖性和耐药性，神经阻滞和手术等创伤性治疗又存在一定风险，可能造成不可逆性损伤[47-48]。针灸疗法作为绿色有效的治疗方法，具有独特的优势，不仅无毒副作用，而且随着医疗技术的发展，形式也更加丰富，临床效果良好，同时民族医药对于ON的治疗也有很好的疗效，值得学习借鉴。另外近年来针灸联合其他治疗方法，更是实现了内外同治，主动被动结合，多管齐下，值得临床推广使用[49]。但是我们在整理文献资料过程中发现仍有一些问题需要注意：①ON的定义不明确，除上文提到的枕大神经与枕小神经痛外，还有研究者认为应包括耳大神经和(或)第三枕神经和(或)枕下神经[50]；②各种疗法的作用机制并不十分明确，检索到的文章以临床研究居多，缺少对作用机制和发病机制的研究，缺乏针对性；③一些文献研究数据较少，设计的对照试验条件不突出，或对照组并非广泛认可的临床金标准；④远期访问观察数据不足，缺乏长期疗效观察。因此，需要临床与科研人员团结协作，增加针灸治疗ON疗效的同时使理论机制更加明确，探寻合理化治疗方案，提高临床操作可行性，优化评价指标，建立完善随访观察体系将是日后努力的方向。