魏睦新教授基于辛开苦降论治Barrett食管经验※

颜春红 魏睦新

(1.南京医科大学第一附属医院中医科,江苏 南京 210029;2.江苏省淮安市清江浦区城南街道社区卫生服务中心中医科,江苏 淮安 223003)

Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)是由于食管在长期慢性酸暴露环境下，鳞状上皮被胃柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生所导致的一种难治性病变[1]。研究表明，BE患者发生食管腺癌的风险与一般人群相比高10～55倍，伴肠上皮化生或不典型增生的BE患者发展为食管腺癌的可能性更高[2]。现代医学对BE的治疗主要是抑酸、抗反流、内镜下治疗及手术等，对于解决近期症状疗效尚可，但远期疗效仍欠佳[3]。因此发掘中医学治疗潜力，探索中医药逆转BE的辨证论证思路,对于提高BE治愈率,降低食管腺癌的发生,具有重要意义。

魏睦新教授是南京医科大学博士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，长期从事中西医结合消化病的诊治工作，在治疗BE方面具有其独到的见解，善于运用中医传统理论为指导，结合现代病理客观评价，中西医结合治疗，达到改善患者体质，消除食管病理环境，逆转BE病变的效果。现将魏睦新教授基于辛开苦降论治BE的经验介绍如下。

1 BE的病因病机

中医学无BE的病名，根据其发病特点，可归属于“嘈杂”“吞酸”“噎膈”“梅核气”等范畴。《景岳全书·杂证谟·嘈杂》记载：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”《寿世保元·吞酸》记载: “饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。”《证治汇补》有言:“忧郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而动脾胃肝肾之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，气郁成火，液凝为痰。痰火相因，妨碍食道，饮食难进，噎膈所由成也。”《南阳活人书》有言：“梅核气，塞咽喉，如梅核絮样，咯不出，咽不下。”这些古代文献的描述与现代BE类似，为探索BE的病因病机提供了理论基础。

BE病变部位特殊，食道不属于五脏六腑，但是与胃腑直接相连，功能也密切相关。《医贯》对食管的定义是：“咽系柔空，下接胃本。”究其生理特性，与胃相似。胃喜润，食管也喜润，胃主和降，食管更是以降为和。故魏睦新教授认为，食管为胃之所系，当以通降为顺，肝脾、肝胃调和是食管正常运作的前提。BE病位在食管，属胃所主，与肝、脾关系密切。脾主升清与运化，属阳，喜燥恶湿，胃主降浊与受纳，属阴，喜润恶燥，脾与胃互为表里，脾胃调和则气机斡旋，升降相因，燥湿相济，阴阳和合。肝主疏泄，调畅全身气机，肝气的疏泄功能正常发挥有助于脾胃之气的正常升降，从而促进脾胃的运化功能。当素体禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦过度等原因导致肝脾、肝胃不和，升降失司，纳运失常，脾不升清则食管黏膜失于濡润，抗反流能力减弱，肝失疏泄，郁而化火，横逆犯胃，胃失和降，胃不降浊则胃内容物更易反流至食管，造成食管黏膜损伤。久则气滞、痰凝、血瘀交阻于食管，甚则伤津耗气，则表现为寒热错杂、虚实夹杂之证。

2 辛开苦降法论治BE依据

在传统中医理论中，治疗脾胃病的方法众多，但是很多医家特别推崇“和法”，辛开苦降法是“和法”中的重要组成部分。BE的病机涉及多方面变化，但是肝胃不和、肝脾不调是其核心病机，而调理肝脾和肝胃的核心治法就是辛开苦降法。中医辛开苦降法的治疗作用非常广泛：①平调寒热，辛属阳，苦属阴，辛与苦同用,阴阳协调,寒热并除,从而达到寒热平调;②清化瘀热，辛可行血化瘀,苦可清热泻火,辛与苦合用，可清其热而化其瘀,使瘀散而热清；③畅达气机，辛可理气,苦可降逆,辛与苦同用,可顺气降逆,使气机升降得以恢复；④分消湿热，辛温可化湿,苦寒可清热,辛与苦同用，可使湿热并除,同时避免辛温太过而伤阴助热，苦寒太过而损阳助湿;⑤协调脏腑，辛可调气机,使肝气得疏,苦可沉敛，使肺气、心火得降,使脏腑功能得到恢复[4]。相关研究也表明，辛开苦降法在现代临床主要用于胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流、溃疡性结肠炎、功能性消化不良、肠易激综合征等消化系统疾病的治疗,临床疗效显著[5]。正因为有这些理论基础和临床背景，魏睦新教授把辛开苦降法作为BE的核心治法，临床中以辛开苦降法为基础，并结合患者的具体情况，灵活变通，在逆转BE方面取得了良好的疗效。

3 辛开苦降法的基础验方

中医学在形成发展过程中积累了丰富的治法和方剂理论，这些代表性的载体就是经典著作和经典方剂[6]。学经典，用经方是魏睦新教授的习惯，魏睦新教授在上述辛开苦降法论治BE的理论基础上，选用半夏泻心汤合左金丸作为BE治疗的基本方，再加上海螵蛸、白花蛇舌草、莪术三药，组成了逆转BE的核心处方，称之为辛开苦降散结方。半夏泻心汤方中半夏苦辛燥，散结消痞，降逆止呕，为君药；干姜辛热，温中散邪，黄芩、黄连苦寒，泻热消痞，为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。方中君臣组合完美体现了“辛开苦降”之法，功专和胃降逆，畅脾胃气机。左金丸由黄连与吴茱萸两味药组成，清肝泄火，降逆止呕，其重点在调和肝胃。魏睦新教授还针对BE的现代医学病理和中医病机，再加海螵蛸和胃制酸，白花蛇舌草清热解毒，利水消肿，莪术行气破血，消结止痛。诸药合用，共奏辛开苦降、理气和胃、化痰消瘀散结之功。相关研究表明，半夏泻心汤方具有调节相应蛋白基因表达、抗幽门螺杆菌、抗肿瘤、抗炎等作用[7]；左金丸主要成分氧化小檗碱、小檗红碱等均对胃食管反流有抗炎、抗氧化等治疗作用[8]；海螵蛸对胃黏膜损伤具有保护作用[9]；白花蛇舌草具有调节免疫功能、抗肿瘤等作用[10]；莪术具有诱导癌细胞凋亡、防止正常细胞癌变、抗肿瘤等作用[11]。

4 辛开苦降散结方的灵活加减

中医治疗强调辨证论治，认为任何疾病都可因为患者的体质类型不同、病因不同、居住环境不同而分成众多证型。魏睦新教授在长期的临床工作中提出了辛开苦降为BE核心治法，以辛开苦降散结方为核心处方，并在此基础上根据患者的具体情况，区别第二层次的亚证型。这个亚证型与经方理论中的“类证”相似，如《伤寒论》中就有桂枝汤类方证、大柴胡汤类方证等，在BE具体治疗中，辛开苦降散结方在不同亚证型患者间的加减方法如下。

4.1 兼气滞者 临床伴有情志不舒，胁肋胀痛，四肢末端不温，失眠等肝脾不和气滞证表现，合四逆散(《伤寒论》)治疗。方中柴胡和解疏肝，升阳举陷，枳壳理气宽中，行滞消胀，两者共奏升清降浊之效；白芍养血敛阴，柔肝止痛；甘草调和诸药。研究表明，四逆散合辛开苦降的化痰消瘀汤可以有效去除全胃胃炎伴有BE的病理因素，改善黏膜环境，同时还有抗抑郁作用[12]。

4.2 兼痰热者 临床伴有咽喉及食管区有异物感，烧心，咳嗽，舌质偏红，舌苔偏黄等痰热证表现，合贝母瓜蒌散(《医学心悟》)治疗。方中瓜蒌宽胸散结，清热涤痰，润燥滑肠，与主方中的半夏可组成小陷胸汤，体现辛开苦降；浙贝母清热化痰，开郁散结；天花粉清降肺热，生津润燥；橘红理气化痰；茯苓健脾渗湿；桔梗宣肺化痰，且引诸药入肺经。另外还常配合栀子清热化痰，散结开痞。

4.3 兼偏血瘀者 临床伴有胸胁胀闷，胸骨后疼痛，舌质紫暗等血瘀证表现，合丹参饮(《时方歌括》)治疗。方中丹参活血化瘀；檀香理气调中，散寒止痛；砂仁化湿开胃，温脾止泻。同时配合主方中莪术，加强活血祛瘀、行气止痛之功。

4.4 兼胃阴亏虚者 临床伴有口干，咽干，舌燥，大便秘结，食欲不振等胃阴亏虚证表现，合益胃汤(《温病条辨》)治疗。方中生地黄、麦冬养阴生津，润肺止咳；沙参、玉竹养阴润燥，生津止渴；冰糖濡养肺胃。如果还伴有脾胃气虚，可加黄芪健脾益气，共奏益气生津、滋阴润燥之功。

5 典型病例

李某，女，46岁。2021年4月23日初诊。主诉:嘈杂、反酸伴咽喉异物感6个月。6个月前患者无明显诱因出现嘈杂，反酸，咽喉异物感，胸闷，胸骨后疼痛，肢体麻木，胃胀，大便溏软，于当地某医院行电子胃镜检查示“食管扁平隆起(食管下段见黏膜不平，扁平隆起，齿状线上1 cm内见2处类圆形橘红色黏膜，齿状线环周见3处增生性改变)，胃窦息肉(已钳除)”，活检病理报告提示“食管下段中度食管炎，少许被覆单层柱状上皮组织，胃窦萎缩”，幽门螺杆菌检测阳性，予以四联方案治疗，为求中医治疗，遂来就诊。刻诊：嘈杂，反酸，咽喉异物感，胸闷，胸骨后疼痛，胃胀，肢体麻木，手足不温，食纳差，大便日行1次，不成形，排便不尽感，舌暗红，紫气重，苔厚腻，脉弦细。西医诊断：BE；慢性萎缩性胃炎。中医诊断:嘈杂(脾胃不和、寒热错杂证兼血瘀)。治宜辛开苦降，调和脾胃，理气化痰消瘀。予辛开苦降散结方合丹参饮加减。处方:半夏10 g，黄连3 g，黄芩10 g，干姜6 g，吴茱萸3 g，海螵蛸20 g，莪术10 g，白花蛇舌草15 g，丹参15 g，檀香5 g，砂仁3 g，炒薏苡仁30 g，木蝴蝶2 g，木香10 g，地锦草20 g，乌梅15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。后随证加减，患者于2021年11月30日复查电子胃镜示:浅表性胃炎伴隆起(食管黏膜光滑，扩张好，血管清晰)。活检病理报告：浅表性胃炎。

按：本例患者为中年女性，嘈杂、反酸、咽喉异物感、胃胀，为素体脾虚，脾胃升降失常，清气不升，浊气不降，胃热内蕴所致。肢体麻木、手足不温、食纳差、大便日行1次、不成形、排便不尽感，为脾气不升，脾阳不振。胸闷，胸骨后疼痛，舌暗红，紫气重，苔厚腻，脉弦细，提示兼有血瘀之象，乃疾病日久，血行不畅，脉道凝滞，瘀阻食管、胃络所致。故初诊在辛开苦降散结方辛开苦降、平调寒热基础上，合用丹参饮加强活血化瘀、开胸理气之功，方中半夏散结消痞；黄芩、黄连泻热消痞；干姜温中散邪；吴茱萸降逆止呕；海螵蛸抑酸止痛；莪术消瘀止痛；白花蛇舌草清热解毒；丹参活血化瘀；檀香理气调中；砂仁化湿开胃；炒薏苡仁健脾清热；木蝴蝶疏肝和胃；木香行气止痛；地锦草清热凉血；乌梅收敛生津。其后随着患者病情变化，随症加减，最后使BE及萎缩性胃炎均成功逆转。

6 小结

BE属于食管腺癌前期病变，而食管癌的发病率和死亡率分别位列我国全部恶性肿瘤的第六和第四位，全球患者5年生存率不到25%[14]。魏睦新教授弘扬中医特色，积极探索BE病因病机，挖掘经典治法方剂，并在临床反复实践基础上总结和积累经验，尝试基于辛开苦降法治疗BE，并以半夏泻心汤合左金丸为核心，创制了辛开苦降散结方，辨证加减治疗，效果显著。魏睦新教授还指出，整体思维、中西汇通是BE逆转成功的重要因素，要顺应时代发展的趋势，顺应患者对疾病的认识趋势，在辨证论治的时候需要辨病论治。但是这里的病名是要辨现代医学病名，针对难治性疾病，我们既不能放弃中医最核心的辨证论治，又不能忽略现代医学已经明确的客观病理改变，既要谨守中医病机，善于运用经方合理构建创新方剂，又要吸收现代药理知识来指导处方用药，这样的兼容并蓄有利于攻克难治性疾病，提高疗效，也是中医学和现代医学相互推进、共同发展的趋势。在现代科学尤其是现代医学高度发达的今天，中医临床工作者不能墨守成规，要以包容的心态兼收并蓄，尽我所能，一切以患者利益为中心，以提高临床疗效为目的，造福于患者，这是魏睦新教授的行医精髓。