张春梅
(齐齐哈尔医学院附属第一医院神经内二科,黑龙江 齐齐哈尔,161000)
近年来,脑梗死患病率随着人们生活及饮食的改变而逐年上升,已经成为我国首位致死疾病,脑梗死的急性阶段称为急性脑梗死(ACI)[1],中老年患者较为多见,占全部脑梗死的80%。该疾病主要由于患者局部脑组织血液供应不足,造成缺血缺氧,使局部脑组织缺血、软化,临床表现为言语功能障碍和四肢麻痹。脑梗死具有高发性,患者一旦患病,致残和死亡的风险极高。临床上常给予急性期患者常规药物及溶栓治疗,并取得了较为显著的效果,在ACI患者发病后4.5~6 h内进行静脉溶栓治疗,可有效促进梗死血管再灌注[2]。但大部分患者由于就医不及时等原因出现超时间窗的情况,针对这类患者的治疗不仅需要通过时间窗进行评估,同时需要在组织窗指导下进行治疗,也就是通过一些影像学检查,以及患者临床症状等方面综合评估,将患者的治疗时间延长至24 h,推行血管内治疗。血管内介入治疗是目前临床用于ACI治疗的新手段,可直接动脉溶栓或机械取栓,患者血管再通率较高,可以为更多的患者提供救治机会并进一步提高患者治疗效果,减轻患者神经损伤程度,现报道如下。
选取齐齐哈尔医学院附属第一医院2019年1月—2019年10月收治的60例ACI患者为研究对象,按随机计数法将其分为对照组和观察组,每组30例。对照组患者中,男性16例,女性14例;年龄58~79岁,平均年龄(68.59±1.23)岁。观察组患者中,男性17例,女性13例;年龄59~78岁,平均年龄(68.62±1.19)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有对比性。本研究经齐齐哈尔医学院附属第一医院医学伦理委员会审批。本研究所纳入患者及其家属均对本研究了解,并自愿将其临床资料用于本研究中。
纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中ACI诊断标准,起病急,患者均有局灶神经功能缺损,包括但不限于一侧面部或肢体无力、麻木,语言障碍等;②起病时间>6 h;③头颅CT/MRI排除脑出血;④年龄>18岁。
排除标准:①起病时间 <6 h;②患者临床资料不完整;③48 h内使用凝血酶抑制剂者;④患者有凝血功能障碍情况;⑤对研究中所使用药物有过敏情况;⑥合并恶性肿瘤者;⑦合并严重感染者;⑧非血管性病因;⑨有颅内出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤或者主动脉弓夹层病史者;⑩最近3个月有颅内或者椎管内手术者、头外伤或者症状性缺血性卒中病史者;⑪近3周内有消化道、泌尿系统或者内脏器官出血史者。
对照组给予常规抗血小板、活血化淤、清除自由基、稳定斑块药物治疗。给予患者吸氧、维持患者水电解质平衡,控制血糖及血压,并进行营养支持;阿托伐他汀钙片(生产企业:福建东瑞制药有限公司,国药准字H20193043,规格:10 mg/片)口服,20 mg/次,1次/d;给予疏血通注射液(生产企业:牡丹江友博药业有限责任公司,国药准字Z20010100,规格:2 mL/支)静脉滴注,6 mL/d加入250 mL 0.9%氯化钠溶液中缓缓滴入;依达拉奉注射液(生产企业:扬子江药业集团南京海陵药业有限公司,国药准字H20130133,规格:20 mL∶30 mg)静脉注射,30 mg/次,2次/d;阿司匹林肠溶片(生产企业:石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20153035,规格:300 mg/片)口服,300 mg/次,1次/d;硫酸氢氯吡格雷片(生产企业:石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20193160,规格:75 mg/片)口服,75 mg/次,1次/d;连续治疗10 d后,阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片每日剂量分别改为100 mg、75 mg,口服。
观察组经查头颅CT、MRI、CT血管造影(CTA)等影像学检查,临床严重程度与梗死核心不匹配:高美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS),排除脑出血后,建议给予血管内治疗,联合常规的药物治疗,包括活血化淤、抗血小板、清除自由基、稳定斑块等药物治疗(用法用量同对照组)。
血管内治疗:4.5 h以内发病的患者,且无明显禁忌证,立即给予静脉溶栓治疗。符合静脉溶栓适应证的患者,给予阿替普酶给注射液(生产企业:Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,国药准字 S20160054,规格:20 mg/支),按照0.6~0.9 mg/kg进行溶栓治疗,发病4.5~6 h的患者符合静脉溶栓适应证,并且没有治疗禁忌证者,行尿激酶溶栓。发病6 h以上的患者,经MRI及CTA检查明确血管闭塞,结合临床严重程度与核心梗死的不匹配高NIHSS/高ASPECTS,进入血管内行机械取栓治疗方案。术中经股动脉穿刺置入动脉鞘,行脑血管造影,根据急性颅内大血管闭塞的情况,行支架取栓,或者使用导管直接抽吸。取栓支架根据血管管径、病变部位、栓子性质的不同,可以选用不同支架。如机械取栓效果欠佳,可考虑接触动脉溶栓,动脉溶栓药物同静脉溶栓药物,计量约为静脉溶栓用量的1/3。病情变化随时复查头部CT平扫,排除脑出血,在闭塞血管再通术后的24 h,治疗上给予阿司匹林肠溶片(100 mg/d)联合硫酸氢氯吡格雷片(75 mg/d)抗血小板治疗,其他药物治疗同对照组。
①观察两组患者的神经功能损伤情况。采用NIHSS对患者治疗前、治疗后24 h、治疗后7 d、治疗后14 d的情况进行评估,评分为0~45分,分数越高,神经功能损伤越严重。
②观察两组患者的生活质量。应用生活质量量表(WHOQOL-BREF)评估。生理、心理、环境、社会、总体等5个维度。分值为0~100分,分值越高,生活质量越高。
③观察两组患者的神经恢复情况。采用改良Rankin量表(mRS)[4]对患者生理功能、活动能力及日常生活参与能力进行综合评估,每项有7个等级,评价标准:0级为完全没有症状;1级为尽管有症状,但是未见明显残障;2级为轻度残障;3级为中度残障;4级为重度残障;5级为严重残障;6级为死亡。
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前,两组患者NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后24 h、7 d、14 d,观察组NIHSS评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者不同时间NIHSS评分比较 (±s,分)
表1 两组患者不同时间NIHSS评分比较 (±s,分)
组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后7 d 治疗后14 d对照组 30 10.27±4.66 8.89±3.54 6.54±1.21 3.67±0.18观察组 30 10.32±4.72 6.14±1.49 4.87±0.89 2.75±0.95 t 0.041 3.922 6.090 5.212 P 0.967 0.001 0.001 0.001
治疗前,两组患者WHOQOL-BREF评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组患者的WHOQOL-BREF评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者的WHOQOL-BREF评分比较 (±s,分)
表2 两组患者的WHOQOL-BREF评分比较 (±s,分)
组别 例数 生理 心理 环境 社会 总体治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 61.34±4.52 78.85±5.26 62.43±4.27 79.86±5.37 61.57±4.21 78.59±5.24 62.43±4.72 78.53±5.22 67.88±4.51 79.89±5.73观察组 30 61.29±4.48 87.92±6.73 62.75±4.34 88.55±6.24 61.61±4.18 86.49±6.31 62.29±4.69 89.64±6.75 67.79±4.48 89.68±6.54 t 0.043 5.816 0.288 5.782 0.037 5.276 0.115 7.131 0.078 6.167 P 0.966 <0.001 0.774 <0.001 0.971 <0.001 0.909 <0.001 0.938 <0.001
治疗前,两组患者mRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组mRS评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者mRS评分比较(±s,分 )
表3 两组患者mRS评分比较(±s,分 )
组别 例数 生理功能 活动能力 日常生活参与能力治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 4.21±0.19 2.87±0.36 3.98±0.29 2.66±0.17 3.78±0.43 2.85±0.73观察组 30 4.18±0.22 2.12±0.34 3.93±0.31 2.11±0.52 3.82±0.65 2.13±0.55 t 0.565 8.296 0.645 5.506 0.281 4.315 P 0.574 <0.001 0.521 <0.001 0.780 <0.001
随着人们生活水平的不断提升,生活及工作中的精神压力逐渐增大,同时受到环境等因素的影响,我国ACI的患者数量也越来越多,ACI已经成为临床中的常见病[5]。脑梗死是一种严重危害人类健康的疾病,具有高病死率、高复发率等特点,其主要是脑组织局部出现缺氧、缺血性坏死,导致脑部血流中断、缺氧,缺血区的细胞停止电活动,细胞坏死和组织结构改变,导致患者脑神经功能损伤,病情加重的患者,会出现脑组织缺血性坏死、软化[6]。
临床中给予患者溶栓治疗,最重要的是时间窗的选择[7]。目前临床对于最佳溶栓治疗的时间规定在4.5 h以内,不超过6 h,但是大部分患者在入院接受治疗时已经错过了最佳的溶栓治疗时间,最终失去独立生活能力,对其家庭和社会带来严重的影响。由于静脉溶栓时间窗较短,患者大动脉进行再通的成功率降低,临床应用受到一定限制。临床研究中表示,直径在8 mm以上的血栓,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对其溶解率极低(溶解率<1%),因此,临床常给予急性脑梗死患者血管内治疗,可直接进行,也可与静脉溶栓相结合[8-10]。在超时间窗患者进行治疗的领域,有研究表明,发病6~24 h的急性缺血性卒中患者,利用影像学检查,以及卒中严重程度评分,来选择“小梗死体积,但大缺血半暗带”的患者,通过机械取栓联合药物治疗,仍能够显著降低致残率,改善患者预后[11-14]。这样使溶栓效果不佳或大量超时间窗急性脑梗死患者,获得更多的救治机会。
本研究中结果显示,观察组给予超时间窗的ACI患者,在组织窗指导下严格评估,给予血管内机械取栓或动脉溶栓,能快速使闭塞血管再通,恢复血流,患者的神经功能损伤程度明显减轻,通过NIHSS评分可以看出,经治疗后24 h、7 d、14 d内神经功能在持续改善,且观察组NIHSS评分24 h、7 d、14 d明显低于对照组(P<0.05),说明在组织窗的指导下,根据患者影像学检查,梗死核心体积与临床症状不匹配,给予血管内治疗,可降低患者神经功能损伤情况,改善不同患者的临床症状,使更多患者获益[15-16]。
本研究结果还显示,观察组患者mRS评分低于对照组(P<0.05),mRS是功能残障水平的疗效评价指标,通过简化随访即可获得,且可靠性及真实性较高;本研究结果中,观察组患者的预后生活质量高于对照组(P<0.05),研究结果说明,观察组的治疗方式更加有效。在超时间窗ACI患者的治疗中,在组织窗指导下,能准确地确定闭塞血管位置,并观察超时间窗患者半暗带的情况,并以此为依据,结合患者临床症状,综合严格评估进行血管内治疗是安全有效的,经治疗后,患者的神经功能恢复情况显著改善,对患者生理、心理、社会等预后生活质量也显著提升[17-20]。
综上所述,超时间窗ACI患者在组织窗评估下的血管内治疗,可有效提高急性脑梗死患者血管再通率,降低NIHSS评分,促进身体、社会、认知方面的生活质量,值得临床应用。