踝关节扭伤需手术干预的危险因素分析∗1

孙鹏鹏 桑 鹏 杨继滨 邹 刚 刘 毅(通讯作者)

(遵义医科大学附属医院骨科, 贵州 遵义 563000 )

踝关节作为人体重要的负重关节,具有维持站立姿势及行走跑跳等重要功能。 在所有踝关节损伤中,踝关节扭伤最为常见,约占总数的80%,其中又以踝关节外侧扭伤最为常见为77%[1-2]。 同时踝关节扭伤是比较常见的运动损伤,在运动员中发生率约10% - 30%[3-4]。 踝关节由外侧距腓前韧带(ATFL)、跟腓韧带(CFL) 、内侧的三角韧带及后侧距腓韧带(PTFL)构成稳定结构。 未合并骨折的踝关节扭伤,患者就诊意识不强,同时部分医师对该疾病的预后认识不足,导致出现慢性踝关节不稳定的相关表现,其多数因为上述韧带慢性损伤后,导致功能障碍。 作为门诊的常见疾病,踝关节扭伤的哪些因素会导致后期手术治疗,尚不明确。 本研究通过回顾性分析我院门急诊2018 年1 月-2020 年1 月就诊的140 例踝关节扭伤患者,通过Logistics 回归模型分析踝关节扭伤手术干预的影响因素。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:本研究通过回顾性分析我院门急诊2018 年1 月-2020 年1 月就诊的140 例踝关节扭伤患者,根据随访中患者是否行踝关节相关手术将其分为非手术干预组和手术干预组。 其中非手术干预组120 例,男性74 例,女性46 例;年龄为(44.08±12.14)岁。 手术干预组20 例,男性13 例,女性7例;年龄为(45.49 ±13.36)岁,见表1。 (1)纳入标准:门急诊踝关节扭伤患者,能够配合完成随访;影像学未提示骨折及脱位;无严重骨骼畸形及骨质疏松者。 (2)排除标准:精神神经障碍者,全身合并严重疾病者(恶性肿瘤、血液系统疾病等)。

2 方法:所有患者于门急诊后12 个月随访。 依据随访过程中是否行踝关节相关手术治疗分为手术干预组和非手术干预组,收集2 组患者性别、年龄、身体质量指数、糖尿病史、吸烟史、踝关节扭伤次数、扭伤时是否有外踝瘀斑、就诊是否使用支具固定患肢等临床资料。 通过多因素Logistics 回归模型分析患者踝关节扭伤后需手术干预的危险因素。

3 统计学方法:采用统计学软件SPSS 22.0 软件包分析处理. 计数资料采用(%)表示,行卡方(x2)检验;计量资料采用(±s) 表示,行独立样本t检验。 首先针对临床资料采用单因素和多因素Logistics 回归分析(双侧α=0.05)。

4 结果:所有的病例均在门急诊就诊12 个月后得到随访。 其中需手术干预的患者有20 例,不需要手术干预的患者有120 例。

4.1 2 组患者资料对比:2 组在性别比例、年龄构成、糖尿病病史率、外踝瘀斑发生率上差异无统计学意义(P>0.05),在身体质量指数、吸烟史率、扭伤次数、外踝瘀斑发生率、支具固定率差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者资料对比(±s, n=120)

表1 2 组患者资料对比(±s, n=120)

危险因素 非手术干预组 手术干预组 P 值性别 男 74 13 0.256 女 46 7年龄(岁) 44.08 ±12.14 45.49 ±13.36 0.318 BMI(kg/cm2) 22.23 ±2.59 22.87 ±3.82 0.021糖尿病史 6 6 0.034吸烟史 12 10 0.000扭伤次数 1.19 ±0.39 2.82 ±1.30 0.000有外踝瘀斑 118 19 0.023使用支具固定 108 9 0.001

4.2 2 组踝关节扭伤需手术干预多因素Logistics回归分析对比:通过使用多因素Logistics 回归分析上述临床资料后显示,性别、年龄、糖尿病史、吸烟史与踝关节扭伤需手术干预的相关性不大;而BMI、扭伤次数、外踝瘀斑、使用支具固定是踝关节扭伤手术干预的重要危险因素,其中使用支具固定呈负相关,即早期使用支具可以降低踝关节扭伤手术干预可能性。 见表2。

表2 2 组踝关节扭伤后需手术干预多因素Logistics 回归分析对比

讨 论

目前关于踝关节扭伤的预后得到了广大骨科同行的关注,其中哪些因素导致了踝关节扭伤患者需要手术治疗值得进一步的研究。 不同暴力水平导致的踝关节扭伤,可能涉及到踝关节韧带(包括距腓前韧带、跟腓韧带、骨间韧带、三角韧带)损伤、软骨损伤、骨挫伤、乃至骨折。 导致踝关节扭伤的因素很多,每个病人的自然病史差异较大,而不同的受伤机制可能导致的伤害程度也不尽相同。 我们希望通过筛选患者扭伤的自然病史中的一些预后影响因素,进而指导临床的诊断及治疗。 严重暴力导致的踝关节扭伤,患者就诊意愿强烈,例如合并骨折或关节脱位,往往能够得到及时有效的处理。 但是对于一些较小暴力所致损伤,患者往往会忽略其可能导致的不良预后,进而延误诊治。 踝关节扭伤不仅仅会影响运动员的运动竞技水平,对于普通人群的影响也是值得关注的。 急性踝关节扭伤的患者再次出现踝关节扭伤的概率很高,要明确意识到一旦出现了多次踝关节扭伤,其发生慢性踝关节不稳定和踝关节创伤性关节炎可能性急剧增加。 通过对急性踝关节扭伤的流行病学研究,评估量化其发生踝关节慢性不稳定的可能性,这是一个很大的挑战。 如何能够通过简便的方法对踝关节扭伤进行较为准确的评估,是足踝专科医师追求的。 通过我们的评估、在特定人群中进行干预,做的三级预防措施,可能会极大的减轻该疾病所带来的社会经济压力。

了解踝关节扭伤的机制是必要的。 踝关节扭伤主要发生于踝关节跖屈、内旋,并一定程度上受到内收应力。 当踝关节处于跖屈旋后时,多导致距腓前韧带损伤,足背屈内翻位,多导致跟腓韧带损伤。 当踝关节出现外翻应力损伤时,可能出现三角韧带损伤。 由于距腓前韧带较为薄弱,所以其受伤的概率远高于其他韧带损伤。 需要注意的是严重的损伤可能不仅仅局限于上述韧带内,严重时可能会导致骨间韧带、胫腓联合韧带等的损伤,一旦出现这种损伤,代表了患者踝关节扭伤较为复杂和预后欠佳。踝关节扭伤的病理机制简言之就是韧带的过度拉伸到断裂失能的过程。 需要指出的是踝关节的结构是非常复杂的,针对与踝关节的生物力学及运动学研究尚需进一步的完善。 随着生物建模与三维有限元等技术应用,使我们可以进一步研究踝关节落地损伤机制,目前多种有限元建模的方法都有一定的缺陷,其对瞬时损伤研究较多,但对预后的判定尚有欠缺。 而对踝关节的运动学研究,依托于高速摄影技术以及三位运动捕捉系统,我们逐渐了解踝关节在运动上的一些特征。 通过这些技术手段,我们对踝关节的受伤机制的研究会更加深入,也会对我们的治疗产生重要的意义。 急性踝关节扭伤后,高达70%的患者可以出现长期的症状,如踝关节不稳、疼痛、肿胀乃至多次的扭伤[5]。 这些症状常常认为是慢性踝关节不稳定的表现,而这些症状常持续到初次受伤1 年以后,其中踝关节再次扭伤的发生率为3% -34%,自觉踝关节不稳的发生率为0% -33%,这也是我们随访时间定为1 年后的原因[6-8]。 由于踝关节扭伤常导致踝关节外侧不稳定,距腓前韧带及跟腓韧带出现不可逆的病理损伤并引发松弛,就导致了踝关节的机械性不稳定;还有一部分病人出现腓神经肌电异常、本体感觉减退或缺失、肌力下降、步态异常等,进而引发功能性踝关节不稳[9-11]。踝关节不稳的患者常出现步态上的改变,其主要表现为踝关节背伸减小,后踝内翻,而其髋膝关节的活动并没有明显影响;踝关节的应力线偏移,推进期延迟,同时伴有腓骨长肌的预激活现象。 机械性踝关节不稳定,不难理解,其主要发生于在踝关节的发育异常、病理性松弛、关节退变、滑膜炎等。 这个概念虽然被大众广泛接受,但并没有很具体的定义。 当我们回顾踝关节的稳定结构及其功能时,容易看出,凡是累及踝关节稳定结构,造成结构性的损害,而恢复后无法达到原有功能的都可能会导致踝关节的机械性不稳。 踝关节作为全身最大的负重关节,其在弹跳落地,踝关节处于跖屈位接地,此时同时出现侧方应力时就容易导致踝关节扭伤。 当踝关节稳定结构功能减弱,踝关节落地稳定的平衡将会被打破,进一步导致踝关节反复扭伤,而反复扭伤会进一步加重踝关节稳定结构的损伤,在这种恶性循坏下,会带来距骨软骨损伤等严重后果。 功能性踝关节不稳定通常认为是踝关节的本体感觉在扭伤作用下的功能紊乱,导致本体感觉减弱或丧失。 由于位置觉是人类控制肢体位置,并维持再现肢体位置的能力,包括主动再现和被动再现。 当出现本体感觉减弱或丧失时,人们无法维持踝关节姿势,或维持姿势速度迟滞,会导致相应症状的产生,或者是在活动中容易再次受伤。 力量觉是指人体控制肌肉输出力量的有意识感觉。 当踝关节扭伤后,会影响患者低负荷情况下的力量觉,这种力量觉缺失后容易导致踝关节跖屈外翻、内翻肌力减弱。 此外患者的肌力下降也可能是导致功能性踝关节不稳的原因。 由于踝关节的特殊结构,决定其运动过程中,内侧稳定性弱于外侧,当患者出现跖屈肌力减弱的情况,或腓骨长短肌肌力下降时,容易出现反复扭伤的发生。 这也是踝关节不稳感的一个来源。 通过足 踝 功 能 测 试(foot and ankle ability measure,FAAM)、足踝功能障碍指数(foot and ankle disabilityindex,FADI)、足与踝关节评分表(foot and ankleoutcome score,FAOS) 及慢性踝关节不稳量表(chronic ankle instability scale,CAIS)我们可以评估患者是否存在踝关节不稳的风险。 当踝关节扭伤后出现机械性不稳定或功能性不稳定时,往往提示该类病人需手术干预。 慢性踝关节不稳定亦可以发展为踝关节创伤性关节炎。当踝关节不稳定成为常态时,踝关节自身修复功能不足以恢复踝关节慢性不稳带来的损伤,例如软骨修复不足,导致软骨变薄,微撞击导致软骨下骨的损伤等。 这就为创伤性关节炎埋下了祸根,同时随着患者年龄增长,会加速上述改变,进而导致严重的关节炎产生。 此时的治疗效果不佳,同时会严重影响患侧踝关节功能,甚至导致患者残疾。 如果在踝关节扭伤的早期进行正确的判断,会极大程度降低病人需手术干预的风险。 在没有损伤发生时,指导健康人群强化肌肉骨骼、本体感觉等训练,可以较好的预防踝关节扭伤的发生。 一旦出现初次的急性踝关节扭伤,就必须高度警惕。 遵循RICE(Rest, Ice,Compression and Elevation)原则(休息、冰敷、加压和抬高患肢)一定程度上可以起到较好的效果。 这在患者受伤的前2 -3 天进行。 初期时可以限制踝关节负重,患肢的局部使用冰水浸泡每2 -3 小时,使用20 分钟。 使用弹力绷带加压患肢的目的是减少肿胀,改善静脉和淋巴引流,受伤的脚踝应该高于心脏的水平。 在踝关节扭伤的早期,实施有效固定,可取得良好的效果,固定方式可选择石膏、刚性支具或半刚性支具、弹力绷带等[12-15]。 我们可以根据踝关节扭伤的严重程度,选择合适的固定方式。 对于轻微的踝关节扭伤,可以使用软性支具保护,就可以得到很好的效果。 对于II 级踝关节扭伤,可以使用小夹板或半刚性支具保护至患者局部疼痛消失。 但在更严重的踝关节扭伤,我们需要使用较强的支具固定,而且固定的时间较前延长。 需要注意的是即使使用了支具固定,但是应当早期进行物理治疗。 早期物理治疗干预下可以有效控制肿胀,促进和保持良好的关节活动度,避免出现关节僵硬和局部肌肉萎缩,以达到尽早促进患者恢复日常活动。 半刚性的踝关节支具,优势在于可以建立适当的足部支撑,同时可以保障患肢在一定范围内的活动,促进足部的肌肉运动,肌腱拉伸等活动。 同时配合加强患肢神经肌肉相关训练,促使关节的稳定性得到良好的改善[16-19]。 平衡训练可以一定程度上恢复患者踝关节的本体感觉(位置觉和力觉),使患者更容易维持踝关节的主动及被动姿势,可以降低踝关节扭伤率。 此外有证据显示,多次的手法治疗可以降低支具保护下踝关节功能受限的风险[20-21]。 中医相关治疗手段,例如针灸、推拿、小针刀、中药外敷等对踝关节扭伤同样有较好的治疗效果[22-25]。 祖国传统医学表明,踝关节的扭伤属于伤筋,主要属于气血瘀滞所致,其行气散瘀的治疗方式一定程度上促进了局部损伤修复。 中医的综合疗法在踝关节扭伤上具有多模式、简单便捷、副作用小、疗效确切等优势;通过将针灸、手法、内服外敷等治疗手段的联合运用,缩短了患者的自然病程,同时对于有严重基础疾病的无法耐受其他治疗的患者是非常好的治疗手段。急性踝关节扭伤通常经过上述非手术方法处理后得到良好的治疗效果。 过早的接受手术治疗,可能会导致恢复时间延长,但并不能带来功能上的获益。在早期的观念中,对于轻微的I、II 级踝关节扭伤的患者多选择保守治疗,而III 级踝关节扭伤患者多需手术干预。 但目前更推荐,对初次扭伤患者,不涉及骨折的、关节腔内游离体、肌腱撕裂的患者,无论严重程度,都可以通过个性化的、积极的非手术治疗得到很好的疗效。 正确的评估患者的损伤情况,细致的诊断,选择合适的治疗方式对患者的预后有着决定作用。 一旦患者出现了慢性踝关节不稳,保守治疗的效果就会变得不尽如人意。 针对这类病人,手术治疗成为首选。 由于慢性踝关节不稳,累及的结构较多,治疗上需结合患者情况决定手术治疗的方式。 目前采用韧带修复或重建是应用较多的治疗方法。 例如距腓前韧带的锚钉修复术、自体或异体肌腱重建术,跟腓韧带重建术。 手术能够尽可能恢复踝关节的稳定性,避免或减轻了踝关节微不稳定的出现。 需要注意的是,手术治疗过程中比较容易出现矫枉过正的情况,部分患者出现术后踝关节的功能受限。 所以选择手术治疗应当慎重,同时必须准确判断患者踝关节不稳出现的原因与机制,避免出现手术效果不佳等情况。 踝关节扭伤的预后受到很多因素的影响,目前相关研究并不多。 通过对踝关节扭伤的危险因素进行分析,有助于临床医师在门急诊中筛查到预后不良的患者并在短时间内选择正确的治疗方式。 同时对于预后良好的患者,避免过度检查,节约社会医疗资源的投入。 有文献报道,年龄、损伤程度分级、踝关节功能状态、神经功能状态、肌肉力量、运动水平、BMI、再次损伤等因素可能与踝关节扭伤预后相关[26]。 我们选择门急诊中能够快速准确获得的数据:年龄、性别、BMI、糖尿病病史、吸烟史、扭伤次数、外踝瘀斑、是否使用支具固定等危险因素,对患者是否需进一步手术干预进行评估。 我们研究发现,年龄、性别、糖尿病史及吸烟史与踝关节扭伤预后关系较小。 BMI 越大、扭伤次数越多、存在外踝瘀斑等危险因素,踝关节扭伤患者需手术干预可能性越大,而使用支具固定可使这一可能性下降。 我们认为其可能的原因如下:BMI 越大的患者踝关节应力增加,出现踝关节扭伤后,可能存在踝关节微不稳定的情况,在体质量的压力下,容易造成局部损伤程度大于自身修复能力,加速其向踝关节不稳转变可能性大。 针对与扭伤次数,随着扭伤次数的增加可能会导致踝关节周围韧带慢性积劳性损伤,导致韧带病理性松弛,进而引发慢性踝关节不稳定。 而扭伤合并外踝瘀斑,一定程度上提示存在外踝处关节囊、血管、韧带等软组织损伤风险,需高度警惕。 当上述危险因素叠加时,高度预示患者存在踝关节不稳定的风险,其需手术干预的概率也大大提升。 本研究表明,BMI 及踝关节扭伤次数是踝关节扭伤需手术干预的重要危险因素,因此在初次扭伤时维持踝关节的相对稳定显得尤为重要。 本文的多因素回归分析结果也显示,使用踝关节支具可以降低踝关节扭伤需手术干预的风险。 但是本研究病例数有限,同时并不能涵盖踝关节扭伤的所有因素,存在一定选择偏倚可能,是否存在更加重要的危险因素,值得进一步的研究。

综上所述,BMI、扭伤次数、外踝瘀斑及使用支具固定是踝关节扭伤需手术干预的重要危险因素。 在门急诊工作中,通过细致的病史采集,筛查到预后不良的患者并在短时间内选择正确的治疗方式。 同时应当注意在初次踝关节扭伤时使用支具固定,一定程度上可以降低需手术治疗的风险。