“新型子宫悬吊装置”在腹腔镜直肠癌根治术中的应用观察

田利飞，张晓龙，仝聪，王国荣

陕西省人民医院普外一科，西安 710068

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。腹腔镜直肠癌根治术目前已成为直肠癌手术的常用术式［1］。大样本前瞻性随机对照研究［2-4］结果显示，腹腔镜直肠癌根治术的治疗效果与开放手术相当。由于盆腔空间狭小，手术视野暴露不完整导致直肠解剖结构显示不清，腹腔镜术中常出现神经血管损伤［5］。女性直肠癌患者因子宫下垂，导致手术视野暴露更不完整。为更好地暴露手术视野，腹腔镜直肠癌根治术中可用装置悬吊子宫。目前国内关于子宫悬吊术用于腹腔镜直肠癌手术的相关研究报道较少。我们前期在腹腔镜直肠癌术中应用了自制子宫悬吊装置，取得了较好效果，但悬吊操作复杂费时，且术中悬吊装置容易滑脱、导致子宫阔韧带撕裂。为此，我们使用“新型子宫悬吊装置”，并观察了其在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月—2022年9月陕西省人民医院普外一科收治的女性直肠癌患者84例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②经活检病理诊断为直肠腺癌，术前检查无远处转移；③美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；④肿瘤患者体力状况（ECOG PS）评分0～1分。排除标准：①TME术中中转开腹者；②既往子宫已切除者；③伴肠梗阻、肠穿孔的急诊手术患者；④术中联合子宫或者附件切除者；⑤伴有心肺功能不全等严重疾病不能耐受手术者。84例患者均按照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》［6］（以下简称《指南》）完成腹腔镜直肠癌TME，其中术中采用新型子宫悬吊装置（观察组）42例、常规子宫悬吊装置患者42例。观察组年龄（64.6 ± 10.4）岁，BMI（23.0 ± 2.5）kg/m2，ASA 分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为6、28、8例，肿瘤部位位于直肠上段10例、下段32例，肿瘤病理TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、pCR期分别为9、9、22、2例，手术方式为直肠低位前切除术28例、直肠低位前切除术 + 预防性造口5例、腹会阴联合直肠癌根治术9例，术前同步放化疗6例。对照组年龄（63.1 ± 11.8）岁，BMI（23.0 ± 2.6）kg/m2，ASA 分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为9、25、8例，肿瘤部位位于直肠上段11例、下段31例，肿瘤病理TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、pCR期分别为10、13、18、1例，手术方式为直肠低位前切除术31例、直肠低位前切除术 + 预防性造口5例、腹会阴联合直肠癌根治术6例，术前同步放化疗4例。两组患者一般资料具有可比性，手术均由同一手术组外科医生完成。本研究经本院伦理委员会批准，纳入患者亲属知情同意。

1.2 术中子宫悬吊方法 观察组术中采用新型子宫悬吊装置悬吊子宫。子宫悬吊装置由北京航天卡迪技术开发研究所开发，包括穿刺针体（1个，长度160 mm）、“T”形针芯（2个）、塑料卡（2个），见图1。将1根插入“T”形针芯的穿刺针体，自耻骨联合上方3 cm处刺入腹腔，挑起子宫，将穿刺针用力刺穿一侧阔韧带，将针芯的“T”形一侧送入腹腔超过穿刺针头，拔出针体，只留针芯，将针芯垂直腹壁向上提拉，达到悬吊子宫效果后，用塑料卡将针芯卡于腹壁皮肤表面，防止悬吊装置脱落。相同方法悬吊另一侧子宫阔韧带。手术完成后去除皮肤表面的塑料卡，自12 mm主操作孔将“T”形针芯一起拉出体外。

图1 新型子宫悬吊装置

对照组术中普迪思缝合针掰成直针，自耻骨联合上3 cm处腹壁无血管区刺入腹腔，助手挑起子宫将针头及缝线穿过一侧子宫阔韧带，将缝线绕过子宫体后壁，针头自另一侧子宫阔韧带及腹壁穿出体外，距离另一穿刺针孔约5 cm，剪去针头，将两头缝线自腹壁外向上提拉。手术完毕剪断缝线将其提出体外，检查阔韧带及腹壁穿刺针孔有无活动性出血。

1.3 观察指标及方法 主要观察指标为两组子宫悬吊时间、术中出血量。观察组悬吊时间为自置入腹腔镜纱布块至子宫悬吊完成时间 + 取出悬吊装置时间；对照组子宫悬吊时间从掰针开始至子宫悬吊完成时间 + 取出悬吊线时间。次要观察指标为手术时间、术中悬吊相关并发症、手术完成情况、术后第1天VAS（0分为无痛，10分为剧痛）、术后首次排气时间、术后住院时间。术后通过住院、门诊或电话随访，两组均随访术后2个月观察并记录两组术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据处理。采用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，符合正态分布的计量资料以-表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P73）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组、对照组子宫悬吊时间分别为（3.6 ±0.4）、（12.3 ± 2.2）min（t=-25.663，P＜0.05）。观察组、对照组术中出血量分别为 50（10～170）、85（35～200）mL（z=-3.743，P＜0.001）。两组患者均顺利完成手术及子宫悬吊。观察组、对照组手术时间分 别 为 （211.0 ± 58.0）、（216.3 ± 59.7）min（t=-0.417，P＞0.05）。观察组术中腹壁出血5例、子宫阔韧带撕裂2例，对照组术中腹壁出血6例、子宫阔韧带撕裂5例、悬吊装置滑脱4例，两组术中子宫悬吊相关并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组、对照组术后第1天VAS评分分别为（1.7 ± 0.8）、（2.3 ± 0.9）分（t=-3.435，P＜0.05）。观察组、对照组术后首次排气时间分别为（51.1 ±7.1）、（50.1 ± 7.2）min（t=-0.657，P＞0.05）。观察组、对照组术后住院时间分别为（9.2 ± 2.2）、（9.2 ± 1.7）d（t=-0.167，P＞0.05）。

两组患者均顺利完成随访。观察组术后切口感染3例、尿潴留2例、肠梗阻2例，对照组术后切口感染4例、尿潴留1例、肠梗阻1例；两组患者均无术后吻合口瘘、出血、复发及转移发生。两组术后并发症发生情况差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

随着腹腔镜理念与技术的进步，经自然腔道取标本手术（natural orificergery，NOSES）［7］及腹腔镜下膜解剖外科手术［8］应用范围越来越广，直肠癌手术已可以在完全腹腔镜下完成。但基于腹腔镜的直肠癌根治术只有在良好的术区暴露条件下才能顺利实施。女性直肠癌患者因子宫下垂遮挡手术视野，为更好暴露术区，术中助手需一手托起子宫、一手进行牵拉暴露，严重影响手术进度及治疗效果。目前国外文献［9-11］报道，子宫悬吊技术可用与子宫脱垂、慢性盆腔疼痛、痛经及性交困难等疾病的治疗中。以往腹腔镜直肠癌手术中常用的子宫悬吊方法是将子宫底部与前腹壁“8”字缝合，或者用荷包针线“U”型缝合悬吊子宫体部［12］，但以上子宫悬吊方法均容易引起子宫阔韧带撕裂出血。我们团队经过改进得到新型子宫悬吊装置，现观察其在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。

本研究中，在悬吊耗时方面，观察组较对照组明显缩短，分析其原因如下：①常规悬吊装置需要花费额外的时间制作，而新型子宫悬吊装置为成品可以直接使用；②新型子宫悬吊装置直接用手操作针体，操作方法简便快捷，且在悬吊另一侧阔韧带时，只需与对侧相同的镜面操作，而对照组需要针持夹持悬吊针在腹腔内进行较为复杂的操作，使用工具夹持悬吊针毕竟没有直接用手方便；③随着手术进度不断向直肠肛侧推进，悬吊装置会发生松动，子宫又会下垂遮挡视野，此时需要重新调整悬吊装置，新型子宫悬吊装置只需要将皮肤表面的塑料卡取下，重新向上提拉“T”形针芯，使用塑料卡重新固定即可，而对照组要重新拆开打结的缝线，相对而言，操作更加复杂，所以耗时更多。

与对照组相比，观察组术中出血量少，可能因为新型子宫悬吊装置术中可以快速调整子宫悬吊状态，更好的暴露视野，解放助手双手，帮助术者提供更好的牵拉张力，使术者更加准确的进入手术层面，避免出血，术者在良好的暴露条件下心理较为平稳，避免焦躁等不良情绪导致术中出血增多。观察组术后第1天VAS评分低于对照组，可能是由于对照组通过使用悬吊线勒紧腹壁而达到悬吊效果，而子宫悬吊装置组仅通过向上提拉子宫阔韧带，然后将塑料卡固定皮肤表面，其皮肤的受力点是一个面，而不是像对照组受力点是一条线，因此对腹壁损伤更小，所以疼痛更轻。两组术中悬吊相关并发症、总手术时间、术后首次排气时间、术后住院时间、术后并发症情况比较差异无统计学意义，两种方式均没有引起严重并发症，表明此两种方法均安全可行。

相较于常规悬吊装置而言，尽管新型悬吊装置有诸多优点，但在使用过程中仍有几点注意事项：①尽量选择无血管区进行下腹壁及子宫阔韧带穿刺，直视下穿刺，从而避免腹壁下血管、脐尿管等重要结构损伤；②为了减少阔韧带撕裂及装置滑脱的发生，常规在两侧子宫阔韧带下方放置各一块纱布块，目的是增加子宫阔韧带在悬吊时的受力面积，因为在刚开始使用该悬吊装置时，由于未使用纱布块而会经常发生子宫阔韧带撕裂及装置滑脱，但改良后很少发生装置滑脱及阔韧带撕裂；③随着手术操作不断向肛侧推进，有时需要重新调整收紧悬吊装置，此时只需要将塑料卡松掉，再向上提拉“T”形针芯，重新卡紧塑料卡，有时甚至需要多次调整；④术毕将悬吊装置全部取出，并认真核对装置部件，仔细检查各个穿刺点有无出血。本研究为单中心回顾性研究，入组病例较少，今后尚需要前瞻性、大样本、多中心的临床研究进一步证实。

综上所述，与传统子宫悬吊装置比较，在腹腔镜直肠癌根治术中应用新型子宫悬吊装置操作简单，术中出血量少、术后并发症发生情况少。