基于价值链的公立中医医院成本管理优化探讨

孟玉霞 陆丽琴 杨继红

［摘 要］公立中医医院正面临如何从传统成本管理向价值链成本管理升级的时期，本文基于价值链的战略成本管理为角度，介绍了战略成本管理的内涵，深度剖析了目前公立中医医院在成本管理中存在的问题，对优化公立中医医院价值链成本管理提出有效措施，以促进公立中医医院高质量发展，为振兴发展我国中医药事业提供保障。

［关键词］价值链；成本管理；公立中医医院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.23.010

［中图分类号］F234.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2023）23-0031-04

1     公立医院成本管理的相关政策梳理

2021年1月26日，国家卫健委、国家中医药管理局发布的《公立医院成本核算规范》首次对公立医院成本核算进行全方位的定义［1］；2021年11月15日，财政部发布的《事业单位成本核算具體指引——公立医院》对规范医院成本核算工作，提升医院管理水平和运营效率提出了明确要求［2］；2022年8月，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）》《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》，对公立中医医院的收入支出结构优化提出了8个明确指标［3］；2023年2月国务院办公厅出台了《中医药振兴发展重大工程实施方案》，方案对加大中医药发展的支持和促进力度，对中医医院的发展与资源配置方向进行规划［4］。

在医疗资源总体有限的情况下，公立中医医院应准确把握时机，变危机为契机建设高效中医药服务体系，使得中医药成为全面推进健康中国建设的重要支撑。公立中医医院如何实现传统成本管理向价值链成本管理的升级，成为中医院转型发展“破局”的关键［5］。

2     公立中医医院成本管理现状

2.1   成本管理定位不清晰

我国医院成本核算从医院成本核算概念的提出、探索、形成应用到现阶段的不断完善，经历了四个发展阶段。20世纪80年代部分医院尝试开展科室成本核算，核算的目的用于实现目标、确定定额、分配奖金等经济管理手段，没有形成成本核算体系；1998年财政部、卫生部联合下发的《医院财务制度》和《医院会计制度》，这些制度明确规定了医院实行资产管理和成本核算，也对具体内容和方法做了明确规定，标志着医院成本核算体系的初步建立；2000年之后各地医院尝试改进和完善全成本核算的方式和方法，有的医院运用全成本核算，其科学性和实践性被全国公立医院广泛认同；2010年至今国家卫健委、国家中医药管理局颁布的《公立医院成本核算规范》首次统一了医疗成本的核算单元、核算口径和核算方法，为公立医院医疗业务走向精细化管理，成本核算与管控奠定了重要的基础［6］。

然而，在公立中医医院内部，对医院成本管理没有明确定位，更多是为了满足国家监管、上级部门监督的要求，另外管理还较为粗放，只是对科室收支进行粗略核算，没有从医院战略目标出发、从医院价值体系出发定位成本管理目标。

2.2   成本管理组织协调性差

公立中医医院不同部门之间未有统一的成本管理目标，临床科室与管理部门之间联动性较差。临床科室容易为实现短期目标开展临床活动，管理部门容易脱离业务实际开展片面的成本核算，成本核算结果不能为临床开展业务提供指导作用。公立中医医院成本管控效果并不理想，根本原因是公立中医医院各科室的业务管理与财务管理协调性差，缺乏有效的融合机制，没有形成对成本的有效约束并与绩效考评相挂钩。业务部门与财务部门都没有从医院战略发展目标出发、从医院价值链出发进而达成一致目标。

2.3   成本管理信息化水平较低

公立中医医院成本管理信息化程度低，成本核算单元的基础性数据没有统一的标准，没有建立成本预测、决策、预算、控制、分析、评价、激励为一体化的配套制度及信息系统，财务核算系统与临床业务系统脱节，不能提供全方位的成本管理信息。

3     基于价值链的公立中医医院成本管理

3.1   基于价值链的战略成本管理内涵

战略成本管理概念来源于企业，就是以战略的眼光从成本的源头识别成本驱动因素，对价值链进行成本管理，即运用成本数据和信息，为战略管理的每一个关键步骤提供战略性成本信息，以利于企业竞争优势的形成和核心竞争力的创造。

基于价值链的战略成本管理过程：企业从战略维度确定公司使命、愿景及价值，明确公司战略；从业务维度从研发、设计、生产、营销配送及顾客服务建立跨职能、跨部门、跨组织的全生命周期成本管理；从工具维度应用标准成本管理、目标成本管理、作业成本管理、质量成本管理、零基成本等管理方法建立成本相关信息系统；从系统维度建立事前战略目标下的预算管控，事中根据预算目标进行相应的目标导向成本执行与分析，事后进行业绩评价。

战略成本管理目标是寻求竞争优势，通过战略价值链分析、揭示、对比企业在竞争中的成本地位，对战略成本动因分析揭示产生企业成本差距的战略性因素，为企业经营战略定位提供信息。通过战略定位分析确定企业总体战略和竞争战略，指明企业战略成本管理方向。

3.2   公立中医医院价值链成本管理实施策略

就公立医院而言，病人价值是价值链的核心内容。公立医院高质量发展评价要求医院优化服务结构、优化收入结构、优化支出结构，这是当前公立医院转向内涵式发展的关键和难点。在公立医院实施价值链成本的优化管理是实现“价值医疗”的有效路径，如何在公立中医医院内实现基于价值链的战略成本管理路径，有以下几点建议：

3.2.1   清晰定位医院战略，将医院战略目标与成本管理目标相结合

公立中医医院应当对医院发展战略进行定位分析，明确中医院在医疗行业中处于什么业务定位，在医疗行业内如何生存、发展和成长；在医疗行业内为患者创造什么价值，如何去创造价值；中医院支撑为患者创造价值的资源、能力是什么，开发、积累资源的能力是什么；中医医院明确了资源的分配方向和对业务分配多少资源后，管理层对战略目标作出决策进而约束医院的成本结构，通过成本管理为患者创造价值进而提高自身的核心竞争力。

3.2.2   明确中医医院创造价值的价值链，为成本管理奠定基础

迈克尔·波特说过“每一个企业都是在设计、生产、销售发送和辅助其产品的过程中进行活动的集合体，所有这些活动都可以用一个价值链来表明”。公立中医院作为公立医院的重要组成部分，在提供医疗卫生服务、预防、保健、卫生宣传等维护人民群众生命健康的领域中发挥着重要作用，要运用财政有限的资源为患者提供的服务价值最大化，因此要对医疗活动产生的价值链进行细分，明确每项医疗业务的作业，降低医疗成本提高资源使用效率提高患者满意度，具体应当做到以下几方面。

（1）分析作业成本动因，优化作业流程。以“患者为中心”作为价值链的出发点和终结点，優化患者就诊流程，改造患者就医流程，理顺医院各部门的关系为医院整体考虑，患者挂号、候诊、检查与化验、取药、完成就诊这一流程的各个作业之间是连续的同步的，通过改善作业流程消除非增值作业，使得改善患者就诊体验并使其处于持续改善的状态，促进医院整体价值链的优化，实现作业管理的目标［7］。

（2）分析执行性成本动因，优化病种成本。优化病种成本，发挥中医医院优势，开展执行性成本动因的优化，识别成本动因并有效控制关键成本驱动因素，将“提高医疗资源利用效率”和“加强病种医疗质量控制”作为关键成本动因的驱动因素开展相应实践。开展中医优势与特色病种的临床路径实践，确定服务单元与服务内容、明确成本归集方法、测定服务单元的费用率，合理准确地归集成本，有效利用资源消耗，提高医疗质量，为中医院顺利实施DRG医保支付改革奠定基础。

（3）分析结构性成本动因，提高医院绩效成果。以《三级公立中医医院绩效考核指标》与《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》［7］为体系重构医院战略层面的重大管理活动，是极具代表性的结构性成本动因优化。从公立中医院高质量发展目标、提升公立中医医院绩效考核水平为出发点，兼顾运营效率与医疗质量，重构医院内部价值链，提升医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等各个维度的指标水平，优化患者费用结构、门急诊次均费用，提高患者满意度，提高医疗人员薪酬水平，使得公立中医医院走上高质量发展道路。

3.2.3   运用平衡计分卡进行成本管理目标定位与选择

平衡计分卡的四个维度为财务层面、客户层面、内部运营层面、学习与成长层面。根据平衡计分卡理论结合公立医院的特点可以将四个维度平移为资源调配层面、患者与政府层面、内部流程、学习成长层面。如何根据公立医院的行业特点进行成本管理和优化，需要公立医院结合战略目标进行自我定位与优化。

运用平衡计分卡原理可以根据战略目标对公立中医医院所处的外部与内部环境进行分析，定位成本管理目标，运用管理手段实现成本管理目标进而实现医院战略目标。例如：某省级三甲公立中医院的战略目标是以病人为中心，以党风廉政和行风建设、医疗质量与安全为基石，以发挥中医特色优势、提升综合救助能力和增强学术科研水平为抓手，建成国家级中医区域医疗中心，在全省中医行业的领头羊作用更加突出，跻身全国一流中医医院行列。在此战略目标下，要达到患者与政府层面让患者首选、政府满意；提高患者满意度、提高医院影响力；在内部流程层面要提升中医服务能力、提升科研能力、提升教学能力、提升综合救助能力、加强管理能力；在学习成长层面要引进核心人才、加强医院信息化建设、加强医院文化；在资源调配方面要深化绩效改革、加大设备投入使用效率、加强医院运维保障，这样便可以将成本管理目标定位为优化医疗项目作业，增加作业成本价值。可以对中医院的中医特色项目进行作业的细分，优化增值作业剔除非增值作业，使得资源消耗达到合理水平，进而优化中医类优势学科病种的临床路径；同时运用PDCA管理理论进行成本分析，形成成本管理闭环，不断改进医院成本管理。如果与医院战略目标出现偏差，应及时进行过程分析与跟踪改善，使得成本管理不断优化最终与医院战略发展目标完美贴合。

3.2.4   提升公立中医医院信息化水平，实现成本管理目标

伴随着信息技术的不断推进，数字技术已全面融入医院管理的方方面面。医院HIS、HRP、供应链、OA等多种系统的应用，导致医院数据的种类和数量急剧增加。医院成本管理的基础是精准的成本基础数据。医院管理与医院各类型科室如临床、医技、医辅、行政科室都密切相关，要求医院信息系统之间可实现互联、互通、互操作，对跨部门、跨职能领域的协作提出了更高的要求。

公立中医医院要实现成本管理目标必须重视医院信息化建设，提升医院信息化水平为医院成本管理提供技术支撑和工具，进行成本数据治理、数据采集和结果分析反馈，为决策提供数据支持。医院成本管理中成本基础数据治理是一套完整的体系，医院通过成本数据标准的制度、成本数据组织和成本数据管控流程的建立健全，对成本数据进行全面、统一、高效的管理。医院成本管理中的数据归集能够支持根据不同成本核算对象进行参数设置分摊，支持结果查询。医院成本管理中还可以支持提供各种分析功能如盈亏、构成、工作量、排名等角度分析，支持区分医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本、医院全成本，从不同维度如各学科、各病种、各科室等进行比较分析、结构分析、趋势分析、因素分析、盈亏平衡点测算分析等，这些庞大的数据运算与分析在信息系统的支撑下使得医院成本管理变得便捷、流畅，进而实现医院成本管理提高服务效率、提升服务质量的目标［8］。

4     结束语

总之，基于价值链的公立中医医院战略成本管理通过清晰定位医院发展战略，建立“以患者为中心”的价值链成本管理体系；将医院发展战略与成本管理目标相结合，明确创造价值的“价值链”、优化流程，从平衡计分卡维度建立成本管理目标，运用信息化手段进行成本管理，最终能够实现优化中医院临床路径，规范医生诊疗行为；改善成本结构，降低医疗成本创造增值价值；提高中医服务效率，提升医疗服务质量；为医院战略规划与运营提供参考，提升医院绩效水平，实现高质量发展目标。

主要参考文献

［1］国家卫健委，国家中医药管理局.公立医院成本核算规范［S］.2021.

［2］财政部.事业单位成本核算具体指引——公立医院［S］.

2021.

［3］国家卫健委，国家中医药管理局.公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）［S］.2022.

［4］国家中医药管理局.三级公立中医院绩效考核指标［S］.

2019.

［5］国务院办公厅.中医药振兴发展重大工程实施方案［S］.

2023.

［6］戴小喆，史金秀，田志伟，等.医院DRG/DIP成本管理方法、场景及案例［M］.北京：中国财经经济出版社，2021.

［7］刘文生.“高质量”进入量化时代［J］.中国医院院长，2022，18（19）：34-40.

［8］程明.价值链视角下的医院成本管理策略：基于上海XH医院的实践案例［J］.会计之友，2020（24）：2-7.