再生障碍性贫血患者生存质量的研究进展

黄馨睿,谭小雪,徐 敏

(1.浙江中医药大学 护理学院,浙江 杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院 骨科,浙江 杭州 310018;3.浙江中医药大学附属第一医院 院长办公室,浙江 杭州 310003)

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)简称再障,是一种骨髓造血功能衰竭综合征,以贫血、出血和感染为主要临床表现[1]。据统计,再障在亚洲的发病率约为西方国家的2～3倍[2]。再障作为我国最常见的良性血液病之一,年发病率可达0.74/10万人口[3],且每年正以数万人的速度递增[4]。生存质量(quality of life,QOL)是个体在其所处的文化和风俗习惯的背景下,对其身体、心理、社会良好适应能力等方面的综合评价[5]。随着医学技术的进步,再障患者的长期生存率可达65%～75%[6],医学模式的转变使临床治疗的目的不再局限于提高患者的生存率,生存质量作为评价患者健康结局的重要指标,近年来受到国内外研究者的广泛关注。本文围绕再障患者生存质量的现状、影响因素及干预措施展开综述,旨在帮助医护人员了解再障患者的生存质量,提升护理人员对再障患者的疾病管理质量,为后续开展相关研究及临床实践提供借鉴。

1 再障患者生存质量现状

国内外研究者从生理、心理、社会等多个方面探讨了AA患者的生存质量状况。研究[7-8]发现,AA患者普遍存在严重疲劳、轻度疼痛、中度焦虑及轻度抑郁。李平[9]使用SF-36量表调查发现,AA患者生存质量的各维度得分均低于正常人,尤其是躯体功能、社会功能及精神状态3个维度尤为明显。研究[4]发现,AA患者难以实现社会回归,但对社会支持的需求较正常人更多,且社会回归级别越低,生存质量则越差。综合国内外现有研究结果可知,AA患者在生理、心理、社会功能多方面均明显低于正常人,其生存质量不容乐观。

2 再障患者生存质量的影响因素

2.1 疾病相关影响因素 贫血、出血和感染作为最主要的临床表现对AA患者的生存质量产生不同影响,且重型和极重型AA患者上述临床表现更加突出,生存质量相对更差。①贫血。血红蛋白长期偏低会导致机体骨骼肌密度和肌肉力量下降,患者活动能力下降。患者因贫血出现虚弱、疲乏及功能障碍等,其中疲乏对AA患者生存质量的影响最为显著,自觉疲乏的AA患者在躯体功能、精神状态、社会功能等多个维度均影响较大[9]。②出血。AA患者的出血表现为皮肤瘀伤、淤斑,鼻腔及牙龈等部位的出血[10],对患者的日常生活造成影响。同时,患者因担心日常活动中外力因素增加出血风险而导致社会回归不良[4],社会功能下降。③感染。研究[11]表明AA患者住院期间感染率可达25.65%,以口腔感染和肺部感染为主,严重者出现败血症等全身感染。感染导致患者的生理功能受到一定程度影响,甚至可能延长病程[12]。

2.2 治疗相关影响因素 AA的一线治疗方法为造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy,IST),常见的支持治疗为输血治疗,不同的治疗方式在疾病治疗的同时也会对患者的生存质量造成影响。

2.2.1 HSCT 移植的不同阶段对患者生存质量影响的侧重点各不相同。①预处理阶段。为提高移植治疗效果,患者在移植前需进行预处理。超大剂量的放、化疗以及免疫抑制剂的使用,导致患者抵抗力降低,并伴随诸多药物毒性反应,影响患者的生理功能。此外,研究[13]发现此阶段患者的信息需求及心理困扰程度较高,护理人员应及时给予心理支持。②细胞植入阶段。葛永芹等[14]发现移植患者在细胞植入阶段时生存质量最差,可能与患者免疫功能下降、长时间卧床及刚刚经历移植前预处理等原因有关。营养不良是此阶段最突出的护理问题,郝素娟[15]研究发现,细胞植入时约有85.33%的患者存在营养不良,高达93.2%的患者存在恶心、呕吐、便秘等问题。③移植后恢复阶段。由于担心移植后并发症的出现,患者在此阶段可能出现一定程度的焦虑、抑郁等心理问题[15]。Zhao等[16]研究发现二次移植后患者的身体机能会受到更大的损害,移植后并发症的发生风险也随之增加。因此,一旦出现移植后并发症或治疗后复发,不仅会导致患者的器官及生理机能受到干扰,还会使患者自我感受负担加重,影响甚至破坏其与家庭和社会的交流。

2.2.2 IST 2016版英国再障诊治指南推荐IST作为输血依赖、有出血风险的非重型AA患者及年龄>35～50岁或由于缺乏供体无法进行移植的重型AA患者的首选治疗方案[1]。研究[17]认为接受IST治疗的AA患者复发率可高达30%,出现继发性克隆性疾病、出血、铁过载等长期并发症的风险较HSCT的患者更高[18]。此外,长期服用免疫抑制剂会产生诸多不良反应,导致患者服药依从下降,难以达到预期治疗效果。IST较高的疾病复发率及伴随发生诸多的药物毒性反应,使AA患者产生躯体及心理上的功能障碍,对这些不适或痛苦的异常感觉或病态改变的主观感受导致其生存质量受到影响。

2.2.3 输血治疗 部分AA患者存在长期贫血,病程期间通常需长期反复输血,患者多次往返医院进行输血,路途的奔波和繁杂的住院流程,不仅会降低患者治疗的信心,还可能导致患者治疗依从性的下降,严重影响患者的生存质量。此外,长期输血治疗使患者极易产生输血依赖,增加铁过载的发生风险。铁过载会进一步抑制骨髓造血功能,损害患者心脏、肝脏和内分泌系统的功能[19]。研究表明,AA患者是铁过载发生的高危人群[20]。因此,输血虽然可以一定程度上缓解贫血状况,但长期反复输血会使AA患者产生负性情绪,还可能导致输血依赖,使AA患者生理及心理功能受损,生存质量下降。

2.3 社会人口学因素

2.3.1 人口学特征 多个研究[9,21-22]认为年龄是影响AA患者生存质量的重要影响因素,老年患者生存质量普遍低于相同年龄和性别的正常人群,可能是由于机体功能随着年龄的增长而下降,难以耐受疾病本身和治疗所带来的并发症。此外,女性患者较男性患者的生存质量更差,可能由于女性患者接受治疗后导致卵巢早衰[23]、女性男性化等性别相关并发症的发生,加之女性的心理承受能力往往较差,更易产生焦虑、抑郁等负性情绪。因此,临床护理中应给予老年及女性AA患者更多关注。

2.3.2 社会支持 社会支持包括家庭支持、社会环境支持、国家政策支持等多方面。相比医保患者,自费患者易回避医疗服务,治疗依从性相对较差,受医保覆盖的AA患者死亡率更低[24]。因此,有效的社会支持可改善AA患者身心健康和社会功能,降低个体对生活事件所产生的焦虑、抑郁情绪[25]。

3 提高再障患者生存质量的干预措施

3.1 预防和控制感染 有效预防和控制感染不仅可以改善再障疾病本身的严重程度,还可以降低治疗相关并发症的发生风险,对改善AA患者生存质量具有积极作用[12]。护理人员在患者移植治疗期间严格执行无菌操作及消毒隔离制度,采用层流床等措施做好环境保护性隔离。寇雪琴等[26]研究发现,普通病房放置层流床用于AA患者的预处理治疗可以降低AA患者院内感染的发生几率,提高其生存质量水平,相比入仓治疗可有效节约医疗资源。除做好环境及全身感染的预防之外,护理人员应重点关注口腔、呼吸道等感染风险较高部位的情况,预防口腔感染的同时可以降低呼吸道感染的发生风险。指南[27]推荐口含冰块或冰水用来预防化疗后口腔感染,具有成本低廉、易操作的优点,值得临床推广使用。此外,还可根据患者口腔感染情况选择具体的漱口液,如过氧化氢、醋酸溶液、呋喃西林等,但长期应用可能出现口腔菌群失调等现象。因此,中药液含漱预防口腔感染逐渐受到中医护理人员的关注。李颖等[28]采用由金银花、黄芩、水牛角、地榆、生甘草等中药制成的中药液嘱患者含漱,研究发现该中药漱口液可有效改善AA患者口腔渗血,降低口腔感染风险,且长期应用不会发生菌群失调。中药漱口液的成分相对复杂,未来可开展随机对照试验进一步验证其临床有效性。

3.2 营养支持 充足的营养对AA患者的治疗具有非常重要的作用,决定着患者的功能状态、对治疗的耐受程度及整体的预后。肠内营养可促进中性粒细胞的植入,改善移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)症状,对患者生存质量有积极影响,因此对符合肠内营养适应症的移植后AA患者优先推荐肠内营养[29]。李昕瓅等[30]研究表明,AA患者缺乏蛋白质、B族维生素等造血原料,且多存在铁负荷过重。提示护理人员在制定膳食计划时应增加优质蛋白及天然叶酸的补充,减少铁的摄入。但单纯通过补充蛋白质、叶酸等机体所需营养素对AA患者生存质量的作用效果还需进一步研究验证。在进行营养支持的同时,护理人员需高度重视饮食安全,开展食品安全相关知识宣教,采取手消毒等步骤进一步降低食物相关性感染的发生风险,但不推荐低微生物饮食[31]。Farhadfar等[32]研究表明,味觉障碍是降低HSCT患者饮食质量的唯一变量,近1/3的成年HSCT患者存在持续性味觉障碍,国内外鲜少关于此方面的研究,护理人员未来应积极寻找导致AA患者饮食质量降低的原因。

3.3 运动干预 研究[33]表明,运动干预可有效缓解疲劳,改善HSCT患者的负性情绪及睡眠质量,提高患者总体生存质量水平。护理人员在充分考虑运动方案安全性的基础上选择合适的运动方式、强度、频率及时间。相比单一运动干预,联合运动可以更全面地改善患者的生理功能,护理人员可在有氧运动、抗阻运动、呼吸训练及呼吸肌训练等运动方式的基础上制定联合运动方案。高强度运动对机体状态要求较高,一般适合血象完全恢复正常的HSCT患者。目前缺少证据表明何时运动为最佳运动干预时机,一般认为患者血红蛋白>80 g/L、血小板>10×109/L、粒细胞绝对计数>0.5×109/L,没有严重感染或出血,没有病理性骨折等合并症时才可进行运动锻炼。刑双双等[33]指出,不同研究中HSCT患者的运动频率和时间存在差别,多数研究为每周2～5次,每次20～40 min。目前国内外关于运动干预相关研究的随访时间多在6个月以内,而生存质量往往随着时间延长而发生相应改变,因此,可进行长期随访探索运动干预对AA患者生存质量的远期效果。

3.4 多学科多维度综合干预 多学科多维度的综合干预对于慢性疾病患者生存质量的提高具有重要意义。护理人员通过组建多学科健康管理团队,以互联网为载体,制定包括症状管理、药物调控、心理健康教育、生活管理及康复管理等多学科多维度的综合性护理计划,从而对AA患者生存质量发挥积极影响。护理研究者应充分考虑患者个体化需求及不同机构间沟通协作问题,融合远程医疗理念,积极探索适合我国再障患者的综合性护理干预方案,为改善AA患者生存质量提供一种新途径。

4 总结与展望

AA患者由于受到疾病、治疗及社会人口学因素等诸多方面的影响,生存质量现状不容乐观。目前,有关AA患者生存质量影响因素尚未完全清楚,研究数量较少且均为量性研究,此外,有关提高AA患者生存质量的干预措施仍处于探索阶段,今后可开展质性研究进一步探索AA患者生存质量的影响因素。临床工作中可根据患者的个体需求,围绕感染预防、营养支持、运动干预等方面实施多学科多维度综合干预,设计科学严谨的随机对照试验方案,为构建多元化循证护理干预提供依据;建立多学科专业团队,以系统性护理理论和模式为框架,开展全面、连续、系统化护理方案的研究,全面提高AA患者的生存质量。