不同麻醉方式下小梁切除术对新生血管性青光眼患者血清PEDF和VEGF水平的影响

田洁 杨倩 李春擎 周伟娜

新生血管性青光眼是一种继发性青光眼，发病机制复杂，治疗难度较高，若治疗不及时可引起视神经萎缩，致使患者失明。其特点是虹膜和房角上出现新生血管，限制房水从前房流出导致眼压升高。据报道，截止2020年，全球青光眼患者人数将达到8 000 万，仅中国就有600 万［1］。小梁切除术是目前临床常用的青光眼治疗手术方法，降压效果明显，适用于多种类型的青光眼。有研究报道［2-3］，麻醉技术的选择与小梁切除术患者预后密切相关，新生血管性青光眼患者因为视神经受损且脆弱，球后麻醉可能会损害视神经，增加患者失明的风险。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和色素上皮衍生因子（Pigment Epithelium Derived Factor，PEDF）的失衡与新生血管性青光眼等以血管通透性增加为特征的脉络膜视网膜疾病的发展有关［4-5］。但不同麻醉方式对新生血管性青光眼患者血清PEDF 和血管生成因子的影响尚不清楚。本研究旨在探究球周麻醉与单纯表面麻醉下的小梁切除术对新生血管性青光眼患者麻醉效果、血清PEDF、VEGF 水平的影响及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年6月于保定市第一中心医院行小梁切除术的新生血管性青光眼患者96 例为研究对象，采用随机数字表法分为球周麻醉组与表面麻醉组，各48 例。纳入标准：于本院经眼底荧光素血管造影确诊为新生血管性青光眼［6］；②单眼患病；③年龄≥18 岁；④所有入试者均知情并签署同意书。排除标准：①糖皮质激素、眼外伤等导致的继发性青光眼；②合并严重心脑血管疾病或血压、血糖不处于正常范围内；③精神疾病、耳聋或意识障碍等疾病，无法进行有效沟通；④对本研究所用药物过敏。球周麻醉组男22 例，女26 例，平均年龄（52.31±8.14）岁，发病原因：视网膜中央静脉阻塞15 例，糖尿病视网膜病变20 例，眼缺血综合征13 例。表面麻醉组男25 例，女23 例，平均年龄（50.56±9.41）岁，发病原因：视网膜中央静脉阻塞14 例，糖尿病视网膜病变22 例，眼缺血综合征12 例。两组患者年龄、性别、发病原因比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经保定市第一中心医院医学伦理会审批并通过。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法

表面麻醉组：单纯表面麻醉，手术前10 min 往术眼结膜囊中滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔康公司，批准文号H20090082，规格15 mL：75 mg），5 min 滴1 次，每次2～3 滴，共滴3 次。对术眼球结膜采用有齿镊子进行触夹，若患者无疼痛感，则开始手术。而对巩膜瓣进行剖切时，如果患者感觉到疼痛，则在表面巩膜处追加1～2 次0.5%爱尔凯因眼液。

球周麻醉组：球周麻醉。手术前从下眶缘外中的1/3 处进针直至球旁，滴入2 mL 2%的利多卡因，对眼球进行数分钟的按压，确保麻醉剂完全扩散。其余操作同表面麻醉组，同样予添加表面麻醉药物。

1.2.2 手术方法

麻醉后放置开睑器，于显微镜下作一以穹隆部为基底的球结膜瓣并沿角巩膜剪开，使手术区巩膜面充分暴露。灼烧止血后将角巩膜缘作为基底，用隧道刀作一4 mm×5 mm 巩膜瓣（厚度约为巩膜厚度的一半），将1 mm×3 mm 的小梁组织切除，同时适量剪除虹膜组织，巩膜瓣、结膜瓣用10-0手术缝线缝合，并调整缝线松紧程度，使眼压升高时房水能从瓣下引流出。球结膜下注射少量的地塞米松（必康制药江苏有限公司，国药准字H32020428，规格1 mL：2 mg）和庆大霉素（天方药业有限公司，国药准字H41020262，规格2 mL：0.5 g）混合液。用典必殊眼膏（爱尔康公司）封野。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果与新生血管消退时间

记录两组患者新生血管消退时间。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［7］于手术期间进行评估，医师取具有0～10 刻度的直尺，从0 到10 分别代表无痛到剧痛，术后让患者标明代表自己疼痛程度的刻度并记分。

1.3.2 术前与术后7 d 血清IL-6、PEDF、VEGF 水平及眼压

分别于患者术前1 d、术后7 d 清晨采集空腹肘静脉血5 mL，注入含有抗凝剂的试管中混匀后于室温静置30 min，3 000 r/min 离心10 min（离心半径15 cm）后取上层血清，保存于-20℃冰箱中待测。采用酶联免疫分析试剂盒（上海劲马实验设备有限公司）检测血清IL-6、PEDF、VEGF 水平，操作严格按说明书进行。眼压采用Schiotz 非接触型眼压计（苏州六六视觉科技股份有限公司）进行测量。

1.3.3 并发症发生率

观察并记录两组患者术后并发症发生情况，包括眼睑皮下出血、球结膜水肿、前房出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 21 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果与新生血管消退时间比较

两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；球周麻醉组新生血管消退时间短于表面麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉效果与新生血管消退时间比较（±s）Table 1 Comparison of anesthesia effect and neovascularization regression time between two groups（±s）

表1 两组麻醉效果与新生血管消退时间比较（±s）Table 1 Comparison of anesthesia effect and neovascularization regression time between two groups（±s）

组别球周麻醉组表面麻醉组t 值P 值n 48 48 VAS 评分（分）4.48±1.37 4.29±1.15 0.736 0.464新生血管消退时间（d）3.14±0.73 3.47±0.82 2.083 0.040

2.2 两组术前与术后7 d 血清IL-6、PEDF、VEGF水平及眼压比较

术前，两组血清IL-6、PEDF、VEGF 水平及眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，两组IL-6、VEGF 水平及眼压均降低，且球周麻醉组低于表面麻醉组，PEDF 水平均升高，且球周麻醉组高于表面麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前与术后7 d 血清IL-6、PEDF、VEGF 水平及眼压比较（±s）Table 2 Comparison of serum IL-6，PEDF，VEGF levels and intraocular pressure between the two groups before and 7 days after operation（±s）

表2 两组术前与术后7 d 血清IL-6、PEDF、VEGF 水平及眼压比较（±s）Table 2 Comparison of serum IL-6，PEDF，VEGF levels and intraocular pressure between the two groups before and 7 days after operation（±s）

注：与表面麻醉组术后比较，aP<0.05。

指标IL-6（pg/mL）PEDF（pg/mL）VEGF（pg/mL）眼压（mmHg）球周麻醉组术前1 d 267.78±32.87 11.57±9.08 112.45±18.65 46.82±6.59术后7 d 139.37±16.34a 18.17±2.12a 70.71±9.23a 16.49±3.36a t 值24.236 4.904 13.897 28.407 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001表面麻醉组术前1 d 263.44±30.46 12.54±8.63 109.58±20.82 45.47±7.02术后7 d 146.26±14.52 16.12±2.48 82.36±12.14 20.12±3.84 t 值24.059 2.762 7.825 21.949 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较［n（%）］Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

球周麻醉是注射式麻醉之一，可以有效制动眼球，并可以适当降低眼压。而单纯表面麻醉是通过麻醉药物滴眼途径发挥麻醉作用，操作简便，但无法起到制动眼球的作用，且只对巩膜、结膜及角膜等眼表组织产生麻醉效果，对肌肉、睫状神经节无麻醉作用，因此手术期间切除虹膜或缝合上直肌固定线时，可能会产生疼痛感，特别是青光眼患者眼压控制不良接受小梁切除术时，疼痛感就会更加剧烈，术中出现严重并发症的机率就更大［8］。

间歇性或持续性眼压升高是青光眼常见的临床症状，由于眼压升高导致视网膜神经节细胞逐渐凋亡以及视网膜新生血管形成，导致视网膜神经纤维层变薄和视野受损。近年来有研究表明，炎性细胞因子参与的免疫调节可能在青光眼的发生中起重要作用，免疫系统对免疫刺激的反应，如病理性眼压升高，可直接或间接导致视神经损伤，提示IL-6等炎性细胞因子在视网膜神经节细胞的调节中起重要作用［9-10］。此外，IL-6 还是趋化因子家族中的一员，可作用于浆细胞、静止的T 细胞、巨噬细胞等多种靶细胞。研究显示［11］，新生血管性青光眼患者虹膜新血管化程度与房水中IL-6 含量呈正相关，IL-6可能参与了新生血管的形成。除炎性细胞因子外，促血管生成因子和抗血管生成因子也在青光眼的发病机制中也起重要作用。多种促血管生成因子和抗血管生成因子以及炎性细胞因子参与虹膜新生血管的形成，包括视网膜色素上皮产生一系列血管生成因子，如VEGF 和PEDF，它们与新生血管性青光眼的发展密切相关，可作为青光眼严重程度的评价指标［12-13］。VEGF 是促进血管生成和血管通透性的关键因素，是负责细胞分裂和增殖的血管内皮细胞的有丝分裂原和趋化因子，在体内可诱导血管新生，并参与血管内皮细胞的趋化［14］。PEDF 属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，通过抗氧化、抗凋亡和抗炎活性发挥多种生物学功能，还具有抑制血管生成和提高血管通透性的作用［15］。正常情况下，眼部内源PEDF/VEGF 处于平衡状态，若平衡遭到破坏，会形成各种病理性新生血管［16］。本研究结果说明球周麻醉可能通过调节机体PEDF/VEGF 平衡，从而缩短新生血管消退时间，加快患者恢复。

综上，球周麻醉与单纯表面麻醉下小梁切除术对新生血管性青光眼的麻醉效果与安全性相当，球周麻醉更能降低眼压，调节机体血管生成促进/抑制因子平衡，缩短新生血管消退时间。