肺细支气管腺瘤24例临床病理特征分析

叶 伟，李会方，史先锋，赵洁婷，宋蓉蓉，徐建平

2002年，Ishikawa[1]首次提出并命名肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)；2018年Chang等[2]对该肿瘤概念进行扩展，提出了以细支气管上皮增生和连续的基底细胞层组成的双层结构为特征的肿瘤，并命名为细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)，依据与正常支气管树组织形态的相似性，将其分为近端型和远端型。近端型：含有大量黏液细胞和(或)纤毛细胞，近似支气管上皮；远端型：含有少量黏液细胞和纤毛细胞，近似终末细支气管和呼吸性细支气管上皮。目前，BA的文献报道较少，尤其是在冷冻切片中诊断较为困难。本文收集24例BA的临床资料，分析其病理特点、免疫表型及分子病理特征，旨在提高临床及病理医师对该肿瘤的认识，避免误诊。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2018年9月～2022年5月安徽省胸科医院行手术切除且经病理诊断的24例BA标本，其中男性11例，女性13例；发病年龄25～74岁，中位发病年龄66岁。本实验经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 免疫组化标本均经10%中性福尔马林固定，脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片。采用HE、免疫组化EnVision法染色，抗体包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67，均购自福州迈新公司；ALK(克隆号D5F3)购自上海罗氏诊断公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，染色分别设阳、阴性对照。

1.3 结果判断p40、TTF-1、Ki-67以肿瘤细胞核呈棕黄色为阳性，CK5/6以肿瘤细胞膜呈棕黄色为阳性，Napsin A、ALK以肿瘤细胞质呈棕黄色为阳性。

1.4 基因检测使用厦门艾德生物公司试剂盒(ADx ARMS 法、AmoyDx FFPE DNA/RNA Tissue Kit)进行EGFR、BRAF等基因突变检测，检测设备为ABI 7500荧光定量PCR仪，所有实验程序严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点24例患者中有4例患者吸烟；6例患者表现为咳嗽、咳痰、胸痛的症状，其余均无临床症状。CT影像学表现为纯磨玻璃影10例，实性结节影9例，混合磨玻璃影5例；24例中有12例病灶内见空泡(图1)；病灶位于右上肺2例，右中肺1例，右下肺13例，左上肺2例，左下肺6例。所有病例均经外科手术切除，其中肺楔形切除14例，肺段切除3例，肺叶切除7例。7例患者除该病变外，还合并有其他病变，包括浸润性腺癌2例(其中1例位于同一病变中)、微浸润性腺癌3例、原位腺癌1例、钙化结节1例。

图1 细支气管腺瘤影像学CT平扫示右肺下叶见混合磨玻璃影，中央可见空泡

2.2 病理检查(1)眼观：大部分切面灰白色，小部分灰红色、灰褐色，质软～中，与周围正常肺组织界限较清，部分肿瘤可见微囊形成，囊内见黏液样物蓄积，肿瘤最大径4～20 mm，平均为11 mm。(2)术中冷冻病理检查：7例(29.2%)在冷冻切片中明确诊断，其余诊断为腺癌4例(16.7%)，腺瘤/腺癌难以区分8例(33.3%)，细支气管化生2例(8.3%)，良性结节2例(8.3%)，黏液腺癌1例(4.2%)。(3)镜检：本组病例中近端型14例，其中7例表现为乳头状形态结构(图2)，乳头中央为纤维脉管轴心，6例混合有乳头、腺腔及平坦型多种形态，且比例不一，1例为腺腔样结构，大部分病例(11/14)伴细胞外黏液分泌，可形成黏液湖，部分肿瘤(7/14)周围呈跳跃式生长(图3)。肿瘤腔面均被覆不同比例的纤毛细胞(11/14)和黏液细胞(12/14)(图4)，大部分肿瘤(12/14)底层具有连续基底细胞层(图5)，2例局灶区域出现基底细胞层缺失。远端型10例，其中7例表现为腺腔样或平坦型形态结构(图6)，3例以腺腔及平坦型形态为主并混合有少量乳头结构，极少数病例伴黏液分泌(1/10)，少数肿瘤(3/10)周围呈跳跃式生长。肿瘤腔面均被覆立方状或矮柱状细胞，柱状细胞可见顶浆分泌样突起(图7)，偶尔出现纤毛细胞(3/10)和黏液细胞(1/10)，大部分肿瘤(8/10)底层具有连续基底细胞层，2例局灶区域出现基底细胞层缺失(图8)。所有病例肿瘤细胞均无明显核异型性，均未见核分裂象及坏死，大部分肿瘤(21/24)间质内可见淋巴细胞浸润。部分病例(15/24)肿瘤内可见扩张明显的细支气管及伴行的厚壁血管。另有1例较为特殊，为远端型BA伴发肺浸润性腺癌，BA区域细胞温和且存在基底细胞，与腺癌交界处，基底细胞逐渐消失，上皮异型性增加，最终发展为浸润性腺癌(图9)。

2.3 免疫表型多数BA腔面细胞(22/24)及基底细胞(23/24)中TTF-1呈阳性；少数腔面细胞(7/24)中Napsin A呈阳性，基底细胞Napsin A均呈阴性；少数BA腔面细胞(5/24)及绝大部分基底细胞(23/24)中CK5/6呈阳性，极少数BA腔面细胞(1/24)及基底细胞p40呈阳性，Ki-67增殖指数均≤3%，有1例ALK呈阳性(图10)。

2.4 基因检测本组24例患者均进行EGFR、BRAF等基因检测，1例与浸润性腺癌同病灶检测示EGFR第19号外显子缺失突变，余23例中发现1例EGFR第19号外显子缺失突变；1例EGFR第20号外显子插入突变，另有3例检测到BRAF V600E突变。1例ALK阳性病例经NGS检测：EML4第13号外显子与ALK第20号外显子融合，合并CLIP4第14号外显子与ALK第20号外显子融合。

2.5 随访24例患者均获得随访，随访时间3～46个月，患者均无复发或转移。

3 讨论

BA是WHO(2021)胸部肿瘤分类中新增的一种罕见的良性肺肿瘤[3]，国内外文献报道较少，认识较为局限。张杰等[4]曾对其准确定义、术中冷冻诊断以及预后方面做了详细报道。肿瘤多在患者健康体检或评估其他疾病过程以及恶性肿瘤的随访时偶然发现，文献报道患者主要来源于东亚人群[2]，60岁以上中老年人多见，文献报道也有发生于19岁的患者[5]，与吸烟无显著相关性，男女发病比例相似。病灶部位虽可发生于任何肺叶，但以右下肺较为多见[6]，影像学可表现为纯磨玻璃影、混合磨玻璃影以及实性结节影，大约1/4的患者可见中央空泡[7]，肿瘤最大径较小，平均为10 mm，通常≤15 mm，文献报道的最大径为45 mm[8]。本组病例临床资料与既往文献报道相似，24例患者中18例无明显临床症状，仅4例有吸烟史，平均发病年龄66岁，最小者25岁，有13例位于右下肺，肿瘤平均最大径11 mm。此外，影像学显示有12例病灶中央可见小空泡形成。因此，发生于右下肺、影像学病灶中央见小空泡，可能是BA较为典型的临床特点。

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肿瘤与周围肺组织界限较清、无包膜，切面灰白、灰红色，部分有黏液感。低倍镜下可见乳头、腺腔及平坦型多种形态混合存在，且比例不一，有些病变在肿瘤中和邻近的肺泡腔内有黏液积聚，周围肺组织内可见跳跃式生长的肿瘤组织，部分肿瘤内可见支气管血管束。高倍镜下可见肿瘤由腔面细胞和基底细胞构成，近端型腔面细胞为黏液细胞和(或)纤毛细胞；远端型腔面细胞主要为立方状、矮柱状的Ⅱ型肺泡细胞和Clara细胞，其间可含有少量黏液细胞和纤毛细胞。连续的基底细胞层是诊断BA的关键依据，然而一部分病例在HE染色下难以判断基底细胞层是否存在，特别是在冷冻切片检查时，可能会面临巨大挑战，本组病例在冷冻切片检查中的准确诊断率仅为29.2%，有54.2%的病例被误诊为恶性或恶性可能。既往也有研究报道误诊恶性率高达61.1%，而诊断准确率仅为16.7%[9]。目前，楔形肺组织切除是首选治疗方法，提高冷冻病理诊断的准确率可以避免过度治疗，笔者认为高质量的冷冻切片以及高倍镜下仔细甄别纤毛细胞、基底细胞是关键。免疫组化可以辅助BA的诊断，常用的抗体包括TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、Ki-67等，本组免疫表型与文献报道基本一致[2,8]，TTF-1在大部分腔面细胞和基底细胞均阳性，Napsin A在少数腔面细胞阳性、基底细胞均阴性，CK5/6以及p40在基底细胞阳性，Ki-67增殖指数均较低(<3%)。

连续的基底细胞层是所有类型BA的共同特征。本组4例(2例远端型和2例近端型)在病变的某些区域缺乏连续的基底细胞层，且有1例浸润性腺癌，在腺癌周围有部分BA区域，并可见两者相互移行，提示良性BA有恶性转化的持续过程。张杰等[4]认为可将部分区域缺乏连续基底细胞层的BA归于非典型BA，也有学者认为非典型BA可能具有恶性潜能[10]，与本组观点一致，但其是非典型腺瘤性增生的癌前病变，还是最终发展为原位腺癌甚至浸润性腺癌，都需要对类似病例进一步分析。

近年，多种驱动基因改变在BA中被发现，包括BRAF、EGFR、AKT1、KRAS突变和ALK基因重排等[2,11-16]。本组有3例BRAF V600E突变，2例EGFR第19号外显子缺失突变，1例EGFR第20号外显子插入突变，1例EML4-ALK合并CLIP4-ALK基因融合。既往研究发现BA中最常见的基因改变为BRAF，虽意义并不明确，但在亚洲肺腺癌人群中较少发生BRAF V600E突变(1.3%)[14]。目前，BA中EGFR基因突变的报道较多，以第19号外显子缺失突变为主，而EGFR基因的缺失和插入同样是肺腺癌常见的突变类型，其突变率高达50%[14]，远高于本组中12.5%的突变率。此外，Shao等[15]发现EGFR第20号外显子插入突变常出现在有基底细胞变异的BA组中，且与经典BA组突变存在显著差异，本组有4例BA伴基底细胞变异，基因检测显示其中1例为20号外显子插入突变，但由于病例数有限，EGFR基因突变特点在变异型BA与经典型BA以及肺腺癌之间关系仍需进一步分析。本组中有1例近端型BA显示ALK基因重排，与既往报道的近端型BA相同[16]，本组EML4-ALK合并罕见的CLIP4-ALK基因融合，而非小细胞肺癌中ALK基因最常见的突变类型是EML4-ALK融合。本组中关于罕见的CLIP4-ALK基因融合的意义，可能还需更为深入的分析。综合上述基因突变的存在，也进一步支持BA属于肿瘤性病变，而不是反应性或化生性病变的假设。

肺BA主要需与以下几种病变鉴别。(1)浸润性黏液腺癌：对于近端型BA，最重要的鉴别诊断是黏液腺癌。两者均可表现出肿瘤细胞内外丰富的黏液、温和的黏液细胞状态以及出现不连续跳跃式生长模式。尤其在术中冷冻病例诊断时两者易混淆。此时，准确识别连续的基底细胞层和纤毛细胞是关键，必要时可通过免疫组化标记CK5/6、p40和p63辅助判断。此外，肿瘤大小有利于鉴别诊断，BA最大径通常≤15 mm。(2)腺泡型腺癌：以腺腔及平坦型结构为主的远端BA腔面主要为立方状、矮柱状的Ⅱ型肺泡细胞和Clara细胞，双层结构难以辨别，易误诊为恶性。此时，细胞形态是鉴别的关键，腺泡型腺癌多伴细胞的异型性以及间质的浸润，可通过免疫组化染色来确定是否存在基底细胞进而鉴别。(3)高分化乳头状腺癌：虽然伴纤毛形成的高分化乳头状腺癌极为罕见，仅有少数病例报道，但其与近端型BA难以鉴别，鉴别要点是前者通常具有明显的核异型性、核分裂象和浸润性生长模式。此外，连续的基底细胞层同样有助于鉴别。(4)腺鳞混合性乳头状瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma, MSGP)：该肿瘤与近端型BA具有许多相似的组织学特征，两者均具有双层结构，尤其当BA基底细胞层发生明显鳞化时[2,8]，更易混淆，主要鉴别点是肿瘤发生的位置不同，MSGP常发生于主支气管内，而BA则相反，常为周围型。最近有研究发现MSGP的BRAF V600E突变率较高，与BA的报道相似[17]。重叠的组织学特征和基因突变表明MSGP和BA可能属于同一疾病谱系，但仍需更多的研究验证。(5)细支气管周围化生：是一种相对常见的反应性病变，常与间质性肺疾病和小气道疾病有关。其与BA组织学相似，均位于细支气管周围并具有双层细胞结构。鉴别点是细支气管周围化生的病变通常为多灶性，边界不清，未形成明显的结节，常常伴炎症反应及间质的纤维化[2]。(6)原位腺癌：远端BA型常表现为腺腔样或平坦型结构，较少伴黏液的产生，这与原位腺癌的组织学表现非常相似，低倍镜下两者腔面均可见立方状细胞的增生。连续的基底细胞层有助于两者的鉴别，必要时可通过免疫组化标记CK5/6、p40和p63辅助判断。

目前，BA的首选治疗方案是手术完整切除，无论选择何种手术方式，如楔形、肺段还是肺叶切除，术后患者的预后均良好。