跨下牙槽神经种植相关解剖结构的影像学测量及分析研究

刘金明,吴雯丽,杜令仪,沈 铭

足够的骨量是种植修复成功的必要条件。然而由于牙周炎、长期缺牙、佩戴可摘义齿等原因，患者牙槽骨可能严重吸收，以致无法行种植修复[1-2]。下颌神经管的存在，使下颌后牙区域可用骨量进一步受限。需要通过引导骨再生术、自体骨或异体骨移植术、牵张成骨术等方式增加可用骨量[3-4]。这些方法在恢复骨量的同时也增大了患者术后感染等并发症的发生风险[5-6]。能否充分利用患者现有骨量，在不额外增加手术流程的前提下达到较好的种植修复效果，是避免上述并发症的有效办法。已有研究表明正常人群中下颌管在前磨牙处偏颊侧，在第二磨牙处偏舌侧，在保证下牙槽神经不受损伤，即保证种植体边缘与下牙槽神经管1.5 mm安全距离的情况下，能够充分利用下颌神经管颊侧或舌侧骨量的跨下牙槽神经种植术应运而生，并陆续有成功案例报道[7-8]。为了明确在牙槽骨萎缩患者中行跨下牙槽神经种植术的可行性，本研究对筛选出的80例下颌第二磨牙缺失且无法垂直植入短种植体患者的锥形束CT(CBCT)进行下颌神经管解剖位置的影像学测量，并于软件SIMPLANT中模拟跨下牙槽神经种植术式对可植入角度进行测量统计，为临床上使用该方法解决下颌后牙骨量不足问题提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

首先筛选出2019年1月—2022年3月于南京医科大学附属口腔医院行种植术前影像学检查的患者中下颌第二磨牙缺失的患者CBCT共2 458例，根据纳入标准筛选出80例无法垂直植入短种植体患者[9]，对其CBCT进行测量分析。其中男36例(左侧17例、右侧19例)，女44例(左侧18例、右侧26例)。纳入标准：①20～70岁，下颌任意一侧第二磨牙缺失；②下颌第二磨牙缺牙区下颌神经管到牙槽嵴顶高度<9 mm。排除标准：①该缺牙象限内所有牙齿均缺失；②存在头颈部外伤、肿瘤或先天畸形；③CBCT影像不清晰。

1.2 仪器设备

患者的影像学检查由CBCT(NewTom，QR srl，Verona，意大利)完成，图像三维重建及数据测量由软件SIMPLANT Pro 17.01(Leuven，比利时)完成。

1.3 研究方法

首先使用SIMPLANT Pro 17.01对患者CBCT从冠状面、矢状面及水平面进行头位校正，随后沿下颌牙槽嵴中点连线重建曲面断层。于该曲面的下颌第二磨牙缺牙区正中处的垂直横断面测量下颌神经管到颊侧骨皮质、舌侧骨皮质和牙槽嵴顶的距离(图1A)。若为下颌连续多颗牙缺失，则取上颌第二磨牙近中舌尖连线中点处取垂直横断面进行测量。均于此处虚拟植入4.1 mm×10.0 mm Bone Level Tapered Roxolid SLA种植体(Straumann，瑞士)，分析模拟跨下牙槽种植术的可行性，并进一步筛选出无法垂直植入超短种植体患者模拟该术式的可行性。保持种植体与下颌神经管、颊侧骨板至少1.5 mm的安全距离，测量出种植体颊舌向的最小和最大倾斜角度(图1B、C)。

A：下颌神经管到各位点的距离，红、黄、绿色箭头分别标记下颌神经管至颊侧骨皮质、舌侧骨皮质、牙槽嵴顶的距离；B：虚拟植入最小颊舌向角度；C：虚拟植入最大颊舌向角度

1.4 统计学方法

测量结果由同一名医生前后间隔两周分别测量1次，采用SPSS 19.0对两次测量结果通过组内相关系数(intraclass correlation efficient,ICC)进行一致性分析。确认两次结果具有高度一致性后取两次结果平均值计算平均值和标准差，并通过t检验进行差异分析。

2 结 果

2.1 下颌第二磨牙处下颌神经管解剖位置的性别差异和左右侧位置差异

下颌第二磨牙处下颌神经管解剖位置的性别差异和左右侧位置差异见表1。80例样本中男性患者36例，女性患者44例；左侧缺失为35例，右侧缺失为45例。下颌第二磨牙处下颌神经管到颊侧骨皮质距离为(6.913±1.222)mm，到舌侧骨皮质距离为(2.859±0.891)mm，到牙槽嵴顶距离为(7.991±0.783)mm。

表1 下颌第二磨牙处下颌神经管解剖位置的性别差异和左右位置差异Tab.1 Comparison of gender and location in anatomical position of mandibular nerve canal at mandibular second molar

不论男性或女性，下颌神经管到颊侧骨皮质距离均明显大于下颌神经管到舌侧骨皮质距离。但下颌神经管到颊侧骨皮质、舌侧骨皮质、牙槽嵴顶的距离的测量结果均无显著性别差异。

不论左侧或右侧下颌第二磨牙缺失，缺牙区下颌神经管到颊侧骨皮质距离均明显大于下颌神经管到舌侧骨皮质距离。但下颌神经管到颊侧骨皮质、舌侧骨皮质、牙槽嵴顶的距离的测量结果均无显著位置差异。

2.2 模拟跨下牙槽种植术可行性统计

80例患者能否模拟行跨下牙槽种植术的情况统计如表2所示。75.00%的患者存在理论上行跨下牙槽种植术的可能，其中男性比例略高于女性，右侧比例略高于左侧。

表2 下颌第二磨牙处无法垂直植入短种植体患者模拟跨下牙槽种植术病例统计Tab.2 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

进一步对下颌第二磨牙处无法垂直植入超短种植体的病例进行分析[10-11]，即牙槽嵴高度<7.5 mm的病例，共20例，具体情况见表3。55.00%的患者存在理论上行跨下牙槽种植术的可能。左右侧未见明显差异。但女性病例中可行该术式的比例明显大于男性。

表3 下颌第二磨牙处无法垂直植入超短种植体患者模拟跨下牙槽种植术病例统计Tab.3 Cases of simulated trans-inferior alveolar nerve implantation on patients who cannot be vertically implanted with ultrashort implants at mandibular second molar location

2.3 模拟行跨下牙槽种植术的种植体颊舌向最小、最大倾斜角度及性别、左右位置影响

对60例可行跨下牙槽种植术可能的患者情况如表4所示。种植体植入最小颊舌向倾斜角度为19.360°±7.086°，最大颊舌向倾斜角度为39.462°±6.924°。模拟植入种植体的最小、最大倾斜角度的性别差异和位置差异均无统计学意义。

表4 下颌第二磨牙处无法垂直植入短种植体患者模拟跨下牙槽种植术的种植体颊舌向倾斜角度统计及性别、位置比较Tab.4 Comparison of gender and location of buccolingual inclination of simulated trans-inferior alveolar nerve implants on patients who cannot be vertically implanted with short implants at mandibular second molar location

3 讨 论

下颌神经管内部含有下牙槽神经、动脉及静脉，是下颌骨的重要解剖结构，种植手术中需对其进行较有效的保护。已有研究对正常人群的下颌神经走行进行了报道，自第一前磨牙至第三磨牙，下颌管由颊侧逐渐移行至舌侧[12]。下颌神经管的这种走行也导致了下颌第二磨牙相对于其他下颌牙拥有更大的颊侧可用骨量，因此颊侧跨下牙槽神经种植绝大部分位于下颌第二磨牙区域。本研究针对下颌第二磨牙缺失且无法垂直植入短种植体的患者测量分析下颌神经管位置，发现同正常人群一样，下颌第二磨牙处下颌神经管更偏向舌侧，这使得下颌神经管颊侧存在(6.913±1.222)mm的骨宽度，为颊侧跨下牙槽神经种植提供了足够的空间。该数值在男女之间、左右侧之间均无统计学差异，使得下颌第二磨牙处行颊侧跨下牙槽神经种植术具有更广的适用性。

种植备洞时钻针的误触或是钻针与颌骨摩擦挤压产生的高温或高压均有可能对下牙槽神经造成影响，产生术后麻木等症状[13-14]。一般认为植体应至少保留与下颌神经管2 mm的安全距离，然而这一数值尚未有研究验证。多数回顾性分析显示在植体与神经管的距离<2 mm，患者并未出现术后下唇麻木等症状[15-17]。Sammartino等[18]通过边界元法对施压一定力后种植体对神经管在不同距离下的压力变化进行分析，得出种植体和牙槽道之间的最小距离为1.0 mm。考虑到临床操作的误差，我们在本研究的模拟种植中将此安全距离设定为1.5 mm。按照此标准对80例患者第二磨牙处行虚拟植体植入，发现75%的患者可行跨下牙槽神经种植术，并且可植入的颊舌向倾斜角度最小为19.360°±7.086°，最大为39.462°±6.924°。此角度范围是单纯从空间角度对该术式可行性的初步分析，未将生物力学纳入考虑因素。丁熙等[19-20]先后通过三维有限元法分析不同倾斜角度下单颗种植体骨界面的应力、应变、位移分布，发现当倾斜角度<30°时，随着倾斜角度增加，3项结果均略有增加，但增幅很小。但在倾斜角度≥30°时应力、应变、位移分布3项指标相较于0°倾斜植体均显示出明显增加，并具有明显统计学差异，由此建议种植体安全倾斜角度应<30°。基于上述研究对植体倾斜角度的限制，结合本研究通过影像学模拟种植获得的植入倾斜角度范围，我们认为对于多数下颌后牙区骨量明显不足的患者仍可保留倾斜大于19.360°±7.086°而小于30°的跨下牙槽神经种植术的可操作范围。关于此范围中最合适的倾斜角度及倾角超过30°部分的力学情况还需进一步进行生物力学分析阐明。

对于下颌骨萎缩明显而无法垂直植入常规植体的患者，临床上通常选择植入短植体或超短植体，避免行骨增量手术[21]。Rossi等[22]对30例植入6 mm超短植体和30例植入10 mm常规植体的患者进行了5年随访，种植体留存率分别为86.7%和96.7%。Papaspyridakos等[23]对符合纳入条件的10项随机对照试验进行Meta分析发现，在下颌后牙区与标准植入物相比，短植入物失败的风险升高29%。由此可见，在骨量允许的情况下，应尽量选择常规长度的种植体。此外，在本研究的80例患者中有1/4患者下颌神经管到牙槽嵴顶距离不足7.5 mm，意味着这部分患者连超短种植体都无法垂直植入。然而，在该人群中可选择跨下牙槽神经种植术植入4.1 mm×10.0 mm锥柱状种植体的患者达55%，由此可见跨下牙槽神经种植术具有较大的应用前景。

下牙槽神经移位术也是避免行骨增量手术的另一方法。此术式由Alling[24]于1977年首次提出，是将下牙槽神经血管从神经管内颊向移出，使植体在此处跨过下颌神经管的同时避免损伤到神经血管，植体植入后再将神经血管进行复位。由于该术式会对下颌神经管进行直接接触操作，很多患者在术后会出现下牙槽神经损伤症状，绝大多数患者1年后基本恢复正常[25-26]。此术式尽管解决了对下牙槽神经损伤的担忧，但多应用于连续多颗牙缺失的种植[27]，且因下颌第二磨牙处神经管偏舌侧，颊侧去骨较多，增加了患者术后肿胀及感染，甚至颌骨骨折的风险。相较于骨增量手术和跨下牙槽种植术，下牙槽神经移位术在手术难度及术后并发症等方面无明显优势。

数字化技术在口腔领域的发展也为跨下牙槽神经种植术的方便及安全提供了技术支持[28]。基于CBCT的计算机辅助动态导航系统(CADNS)已被引入种植学领域。Chen等[29]报道了通过CADNS辅助在下颌第二磨牙区牙槽嵴顶距下颌神经管仅4.5 mm的情况下应用跨下牙槽神经种植术成功植入1枚直径4.1 mm、长度10 mm植体的病例，此次种植不仅保留了种植体与神经管间1.7 mm的安全距离，而且在6个月的随访检查时边缘骨稳定，骨结合良好。综合考量下颌神经管的解剖特点以及计算机辅助导航技术的加持，下颌第二磨牙区域的跨下牙槽神经种植术可行性、安全性、操作方便性等各方面均展现出了一定的优势。

4 结 论

对于下颌第二磨牙缺失且无法垂直植入短种植体的患者，由于该处下颌神经管明显靠近舌侧皮质骨，多数情况下可采用相对简单、安全的跨下牙槽神经种植术来取代复杂的骨增量手术。但植入的种植体存在较大的舌向倾角，术前模拟行跨下牙槽种植术的安全倾斜角度对该术式的临床应用具有一定的指导意义。