甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移与临床病理因素相关性研究

武蕾洁 郑晓晖 黄信章 徐振勇

甲状腺癌属于多发性头颈部恶性肿瘤及内分泌系统恶性肿瘤，其中，分化型甲状腺癌为主要疾病类型；而甲状腺乳头状癌为分化型甲状腺癌的主要类型，不同性别人群发病率存在显著差异，女性患者占比显著更高[1]。甲状腺乳头状癌属于最为常见的甲状腺癌类型，发生淋巴结转移的风险较高，发病早期即可出现淋巴结转移现象；临床主要通过超声图像及病理细胞学筛查颈部淋巴结，但是部分转移淋巴结患者缺乏明显的超声图像及细胞学特征，故而术前诊断难度较大[2]。颈部淋巴结转移对患者预后以及术后病情复发情况、患者生存质量均会产生不良影响[3]。术前若检出颈部淋巴结转移现象需要实施颈部淋巴结清扫术以促进患者病情转归与预后改善有重要意义[4]。此次研究选取62 例甲状腺乳头状癌患者，患者自2020 年1 月—2022 年9 月在厦门长庚医院进行治疗，分析甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移与临床病理因素之间的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020 年1 月—2022 年9 月甲状腺乳头状癌患者62 例，男性20 例，女性42 例，年龄18 ～80 岁，平均（52.34±5.19）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：XMCGIRB2022094）。

纳入标准：（1）经病理诊断确诊为甲状腺乳头状癌。（2）初期接受甲状腺手术，术前在厦门长庚医院甲状腺外科接受颈部彩超检查。（3）患者影像学检查资料及一般临床资料完整。

排除标准：（1）甲状腺乳头状癌病情复发者。（2）伴其他头颈部恶性肿瘤者。（3）既往有甲状腺手术史、颈部手术史者或者头颈部放射治疗史者。（4）合并肿瘤病灶远处转移或者合并髓样癌者。（5）伴多脏器功能障碍者。（6）临床资料缺失或者由于自身原因中途转院而影响临床研究者。

1.2 方法

回顾性分析患者临床资料，内容包括患者性别、年龄、肿瘤直径、被膜是否被侵犯、脉管是否被侵犯、病灶数量、是否合并甲状腺炎、肿瘤位置、有无微钙化。

1.3 观察指标

（1）对比颈淋巴结转移阳性组患者与颈淋巴结转移阴性组患者临床资料。

（2）对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移阳性组与阴性组患者差异有统计学意义单因素实施多因素Logistic 回归分析，分析甲状腺乳头状癌淋巴结转移影响因素。

1.4 统计学方法

以SPSS 23.0 统计学软件处理和分析文中数据。计量资料及计数资料分别通过（±s）及n（%）表示，检验方式分别为t检验及χ2检验。针对多因素之间对比实施秩和检验，对颈淋巴结转移阳性组患者及颈淋巴结转移阴性组患者具有统计学意义的单因素实施多因素Logistic 回归分析，以甲状腺乳头状癌患者是否初选颈淋巴结转移为因变量，以患者临床资料为自变量。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈淋巴结转移阳性组患者与颈淋巴结转移阴性组患者临床资料对比

颈淋巴结转移阳性患者39 例，占62.90%，颈淋巴结转移阴性患者23 例，占37.10%。颈淋巴结转移阳性组与颈淋巴结转移阴性组患者肿瘤直径、被膜侵犯、脉管侵犯、病灶数目以及微钙化差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者性别、年龄、有无甲状腺炎、肿瘤位置差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 （续）

表1 颈淋巴结转移阳性组患者与颈淋巴结转移阴性组患者一般临床资料比较[例（%）]

2.2 甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移影响因素分析

对颈淋巴结转移阳性组与颈淋巴结转移阴性组具有统计学意义的单因素实施多因素Logistic 回归分析，研究结果表明甲状腺乳头状癌被膜侵犯、脉管侵犯、病灶数目、微钙化为甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 分析甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移影响因素

3 讨论

甲状腺乳头状癌属于亲淋巴型肿瘤，生长速度较慢，局限于甲状腺内的时间较长。该病发生及发展与桥本氏甲状腺炎、激素、遗传因素和环境因素等存在关联，患者伴发颈部淋巴结转移的风险较高；原因在于甲状腺内淋巴管网丰富且滤泡之间吻合度较高，而且能够穿过被膜并与甲状腺表面淋巴管汇合，可影响临床治疗效果及患者病情转归，故而术前必须明确患者是否存在淋巴结转移并据此确定淋巴结清扫范围[4]。

按照解剖层次可将颈部淋巴结分为颈部深淋巴结及颈部浅淋巴结，而甲状腺癌主要转移区域为颈部深淋巴结，主要位于椎前筋膜与颈深筋膜浅层之间，与周围神经与血管相邻，术后进行颈部深淋巴结清扫时必须主要保护周围神经以及血管等结构[5]。术前评估甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移可对临床选择治疗方案以及预后评估产生非常重要的影响。

现阶段，临床主要通过触诊、影像学检查及病理细胞学等方法对患者淋巴结性质进行判断。术前早期诊断甲状腺乳头状癌患者是否出现颈淋巴结转移有助于临床制定合理的手术方案[6]。而且颈淋巴结转移患者术后复发风险较高，同时也会造成再次手术风险升高。颈部解剖结构极为复杂，再次手术风险可显著升高，影响因素包括局部粘连及解剖层次不清等；容易诱发神经损伤、出血以及甲状旁腺功能减退等相关并发症，故而明确颈淋巴结转移风险以及相关危险因素方能够为临床选择适宜的颈淋巴结清扫方案提供指导[7-8]。

此次研究中，颈淋巴结转移阳性患者占62.90%，颈淋巴结转移阴性患者占37.10%，可见甲状腺乳头状癌发生颈淋巴结转移的概率较高。颈淋巴结转移阳性组与颈淋巴结转移阴性组患者肿瘤直径、被膜侵犯、脉管侵犯、病灶数目以及微钙化差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic 回归分析研究结果表明，甲状腺乳头状癌被膜侵犯、脉管侵犯、病灶数目、微钙化为甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移影响因素（P＜0.05）。研究中，男性及女性患者例数分别为16 例、46 例，女性患者占比显著更高，与遗传因素、放射性素损伤、缺碘或碘过量等因素存在关联；而本次研究结果显示，性别不会对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移造成明显影响[9]。肿瘤突破甲状腺被膜后即可进入至甲状腺周围淋巴组织并向四周扩散，被膜侵犯的患者面临颈部淋巴结转移风险也随之升高，脉管侵犯也可导致淋巴结转移风险与复发风险升高，导致患者再手术率升高；不但会损害患者健康，还会加重患者经济负担及心理压力，对其生命安全可构成极大的威胁[10]。

表1（续）

表1（续）

与单发甲状腺乳头状癌相比，多灶性甲状腺乳头状癌恶性程度更高，具有更高的侵袭性，而且出现颈部淋巴结转移、远处转移的风险更高。肿瘤直径可与甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移存在关联，随着肿瘤体积增加，颈淋巴结转移数量随之增加。本研究结果显示，肿瘤直径与颈淋巴结转移有关联（P＜0.05）。有研究[11]表明，由于甲状腺内有较为丰富的淋巴网，并逐渐集中于甲状腺被膜下，形成集合管后逐渐汇集于颈部淋巴结内；靠近被膜时甲状腺乳头状癌细胞可经淋巴管进入至甲状腺淋巴结，使得淋巴结转移风险升高。而本研究结果显示肿瘤位置不属于颈淋巴转移的危险因素。

甲状腺乳头状癌被膜外侵为颈部淋巴结转移的重要危险因素，原因可能在于甲状腺乳头状癌肿瘤细胞侵犯甲状腺被膜后可沿被膜周围丰富淋巴组织转移至周围淋巴结[12]。超声图像通常将甲状腺结节内钙化分为微钙化（≤1.0 mm）及粗大钙化（＞1.0 mm），微钙化超声图像可见点状强回声，原因在于癌细胞生长速度较快，肿瘤纤维及血管增生过度，继而表现出钙盐沉积现象，临床上粗大钙化以及微钙化可作为临床区分甲状腺肿瘤良恶性的重要参考[13]。桥本氏甲状腺炎属于临床高发性自身免疫性疾病，超声影像可见甲状腺肿大、回声分布不均匀且弥漫性降低，存在条索状强回声分隔[14-16]。本研究结果显示，是否合并甲状腺炎不会对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移产生影响。

综上所述，甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移与多种临床病理因素存在关联，为了保证手术治疗效果，改善患者预后并降低患者再手术风险，临床必须明确颈淋巴转移高危因素并针对高危因素患者彻底进行淋巴结清扫。本次研究体现了《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—甲状腺癌诊治指南》中临床参考或执行标准，有助于临床根据甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移危险因素及早采取针对性的干预措施，促进患者预后改善。但是本研究同时也存在一定局限性，其一为纳入样本量较少，缺乏典型性和代表性；其二为研究时间短，无法充分验证影响患者淋巴结转移的相关病理因素。未来为了突破研究局限性，应在条件允许的情况下增加样本量，尽可能延长研究时间。