宫颈透明细胞腺癌预后因素分析及预测模型构建*

罗 婧，郭永真**，张 莎，王路路，曾宪旭，郭瑞霞，雷冬梅***

(1.郑州大学第三附属医院病理科，郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院妇科，郑州 450000)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均占女性恶性肿瘤第四位[1]。宫颈鳞状细胞癌占宫颈癌的75%，腺癌占10%～15%[2]。宫颈透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the cervix,CCAC)是一种罕见组织学类型，占宫颈腺癌的4%～9%[3]，其发病机制通常与人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染无关[4]，其恶性程度高，预后较差，既往研究表明部分早期患者发生复发转移[5]。由于CCAC的低发病率，临床缺少足够样本量对其进行研究，临床症状表现为阴道流血或阴道排液[6]，无明显特异性，在临床诊疗时易漏诊、误诊。目前，CCAC的治疗方法和预后影响因素尚不完全明确。本研究借助SEER(Surveillance，Epidemiology and End Results)数据库对CCAC患者生存预后相关因素和治疗方式进行研究，同时构建能个体化预测CCAC患者生存预后的列线图模型，从而帮助临床医师针对不同分期CCAC患者选择个体化的治疗方案和分析患者的生存预后。

1 资料与方法

1.1 资料来源 基于SEER数据库，使用SEER stat 8.4.0.1客户端选择数据库[Incidence-SEER Research Plus Data,18 Registries,Nov 2020 Sub (2000-2018)]下载子宫颈透明细胞腺癌患者相关临床资料。按原发部位ICO代码C53(宫颈内口、宫颈管、宫颈外口、鳞柱上皮交界等)和组织学代码8310/3(透明细胞癌)筛选出具有完整临床资料及生存预后资料的319例CCAC患者进行对比研究与分析。纳入标准：诊断为CCAC；诊断年份2000年至2018年；具有明确治疗方式(手术、化疗、放疗)。排除标准：病例人口学数据、诊疗信息不详者；生存状态未知；总体生存时间为0月或生存信息不完整。

1.2 变量选择 纳入变量包括人口学特征、肿瘤学特征和治疗情况。人口学特征：年龄、种族、婚姻状况。肿瘤学特征：肿瘤分化程度、肿瘤分期、AJCC分期、肿瘤大小、区域淋巴结性质。治疗情况：手术、放疗、化疗。种族：黑种人、白种人和其他(SEER数据库中其他种族是指居住在美国的亚裔和太平洋岛民);婚姻状况：未婚和已婚(包括离婚、丧偶、分居)；肿瘤分化程度：高分化、中分化、低分化、未分化；肿瘤分期：局灶性、区域性、远处转移。总生存期(overall survival，OS)定义为从确诊CCAC到因任何原因死亡的时间(死亡前失去随访的患者，最后一次随访时间计为死亡时间)。

1.3 统计学方法 使用R Studio(4.1.2版)进行数据处理。通过单因素和多因素Cox比例风险模型筛选影响预后的独立因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并以log-rank检验比较组间差异。使用survival、rms等R程序包建立预测宫颈透明细胞腺癌患者OS的Nomogram图，采用C-index(一致性指数)、ROC曲线下面积(area under ROC curve，AUC)及校准曲线评估列线图的区分性和准确性。采用Bootstrap法进行等量有放回1000次重采样对模型进行内部验证。使用X-Tile软件计算连续性变量年龄的最佳cut-off值并进行分组。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理特征及Cox回归分析 CCAC患者中位发病年龄为56岁，年龄≥69岁者占30.41%。肿瘤分化中，低分化/未分化最常见，占54.23%。肿瘤分期中大多数患者处于早期，局灶性[141(44.20%)]和AJCC分期Ⅰ期[153(47.96%]。多数患者行手术治疗(70.22%)，部分患者行化疗和放疗(44.51%和60.82%)。整个队列的中位生存时间为49个月。单因素分析结果显示，OS与年龄、婚姻状态、肿瘤分化、肿瘤分期、AJCC分期、肿瘤大小、手术、放疗和区域淋巴结有关。多因素分析结果显示，年龄(≥69岁)、肿瘤分期(区域性及远处转移)、手术治疗、放疗和区域淋巴结(阴性、未知)是影响预后的独立影响因素。见表1。

表1 患者单因素和多因素Cox回归分析

2.2 K-M生存分析 将影响预后的独立影响因素为自变量，以OS为应变量，绘制K-M生存曲线，采用log-rank检验统计分析各因素对CCAC患者OS的影响。肿瘤分期为局灶性和区域性患者的5年OS约为77%和50%，发生远处转移患者的5年OS仅为9%。AJCC分期Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年OS约为79%和59%，而Ⅲ/Ⅳ期患者的5年OS约为24%。检出淋巴结阴性患者的5年OS高于阳性患者(82.8% vs 39.8%)。行手术治疗患者的5年OS明显高于未行手术治疗者(70% vs 24%)。见图1。

图1 CCAC患者的生存曲线

2.3 构建列线图预测模型 运用R语言将以上影响预后的变量纳入，生成可个体化预测CCAC患者1年、3年、5年OS生存预后概率的列线图模型。列线图中各变量线段的长短表示该因素对患者生存预后影响的大小，每个独立危险因素的亚型都对应上方刻度尺的相应分值，将每个独立预后危险因素亚型相对应的分值相加，得出的总分在模型下方总分刻度尺向下划一道垂直线，即可得出CCAC患者1年、3年、5年的生存率，从而快速评估CCAC患者的生存概率。见图2。

图2 预测CCAC癌患者1年、3年、5年总体生存率的列线图模型

2.4 列线图预测模型验证 CCAC临床罕见，纳入患者例数较少，故采用Bootstrap法进行等量有放回1000次重采样对模型进行内部验证，采用C-index检验和接收者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)评价该模型的区分度。C-index为0.80。1、3、5年ROC曲线AUC值分别为0.89、0.83、0.82，拟合度采取校准曲线进行验证，其校准曲线与45°对角线拟合度高，表明该模型有较好的区分度和校准度。见图3。

图3 列线图的ROC曲线和1年、3年、5年校准曲线

2.5 不同风险亚组Kaplan-Meier生存曲线 根据患者风险评分的中位数，分为高风险组和低风险组，低风险组患者预后较好，两组间生存预后有显著差异(P<0.001)。见图4。

图4 Kaplan-Meier生存曲线比较不同风险亚组的生存预后

3 讨 论

宫颈腺癌占宫颈癌的10%～15%[2]，CCAC仅占宫颈腺癌的4%～9%[3]，且与HPV感染无关。CCAC起源于苗勒管上皮，多呈内生性生长，且向宫颈深部浸润[7]。研究表明，CCAC与产前子宫内己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)暴露相关，其发病时间具有显著双峰性的特点[8]，分别为年轻女性和绝经后妇女。本研究结果中，这一趋势并不明显。Thomas等[9]和Yang等[10]研究发现,CCAC患者的中位年龄分别为53岁和52岁。本研究患者的中位年龄约为56岁，表明CCAC在后DES时代影响老年妇女。研究结果表明，年龄是影响预后的独立危险因素，且风险随着年龄增长而增加，69岁以上患者生存状态更差，这可能与老年患者伴发多种合并症及各器官功能的退行性改变或老年患者的治疗不及时有关。CCAC发病率低，临床多为个案或小宗病例报道，缺乏前瞻性研究。既往一项关于非DES暴露的多中心研究显示[9]，CCAC本身并不是预后不良的危险因素，Ⅰ～Ⅱa期患者的总体生存率约可达80%～90%[9-10]。本研究结果表明，CCAC早期患者预后相对较好，AJCC分期Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年OS约为79%和59%，肿瘤分期为局灶性患者5年OS约为77%。Wang等[11]研究表明，CCAC预后与肿瘤分期和淋巴结状态相关，Ⅰ期5年生存率达72%，这与本研究结果一致。Yang等[10]认为，临床分期和淋巴结转移是CCAC患者OS降低的危险因素，严重影响预后。本研究中淋巴结阳性患者的中位生存时间约为30个月，淋巴结阴性患者的5年OS明显高于阳性患者(82.8% vs 39.8%)，且肿瘤分期发生远处转移患者的5年OS仅为9%，表明淋巴结转移是影响CCAC患者预后的危险因素。鉴于CCAC在非DES暴露患者中，从儿童时期到绝经后均可发病[12]。大多数学者认为，CCAC是特殊类型宫颈腺癌，卵巢转移率较高，一经确诊不论患者年轻与否，手术倾向于切除双附件，因此对于早期年轻有生育要求的女性保留生育功能值得探讨。Gaspari等[13]报道，1例8岁CCAC患者，接受保留生育能力的手术治疗和放疗，10年随访过程中未见复发。Su等[14]报道，1例6岁因阴道排液就诊的患者，阴道内窥镜下行保留宫颈的肿物切除术，术后行放疗和化疗，术后随访28个月未患病。对于年轻有生育要求的CCAC患者是否保留生育功能，还应进一步行大样本多中心研究。目前治疗方式仍基于宫颈鳞癌和腺癌，采用手术、放疗和化疗相结合的个体化综合治疗方式。研究表明，化疗对无危险因素CCAC患者OS无显著影响[15]。本研究中行手术和放疗的患者预后较好，而化疗与生存预后无明显相关性。

本研究基于SEER数据库建立了评估CCAC患者生存预后评分模型，确定了CCAC患者预后的独立危险因素。但本研究同时存在以下局限:(1)本研究是基于SEER数据库的一项回顾性研究，收集变量时，筛除了部分临床资料不完整病例，导致了选择性偏倚；(2)数据库中病例人种多数为欧美人群，仍需收集更多亚洲人种病例进一步验证模型的适用性;(3)数据库本身不包括一些重要的肿瘤相关信息，如淋巴管间隙受累(LVSI)、特定的肿瘤标志物、淋巴状态、肿瘤侵袭深度、新辅助放化疗和免疫治疗；(4)本研究得出的模型未经外部数据验证确定其广泛的适用性。虽存在以上不足，但本模型经内部验证准确性良好，可用于预测个体化CCAC患者的预后生存情况。

综上所述，年龄、肿瘤分期、手术、放疗及检出淋巴结状态是影响预后的独立影响因素，并构建可个体化预测CCAC患者生存预后的列线图模型。列线图可较好地为CCAC患者提供个体化、可视化及量化的生存预测。