宫腔镜联合经阴道折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果*

吴秀秀，祝 茹，魏兆莲

(1.安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022；2.安庆市立医院妇产科，安庆 246000)

剖宫产瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)是剖宫产术后子宫切口瘢痕处形成的与子宫相通的腔隙样结构，建议定义为剖宫产瘢痕处深度至少为2mm的凹痕，可伴有一个或多个憩室分支[1-2]。据报道，CSD的形成可能与分娩年龄、剖宫产次数、子宫位置、缝合方式及围手术期感染等因素有关[3]。CSD最常见的临床表现为异常子宫出血，特别是月经后的点滴出血，其次表现为继发性不孕、腹痛及相关孕产期并发症[4-7]。CSD不仅严重影响患者的生活质量，也影响体外受精/胚胎移植的临床妊娠率及活产率[8-10]，更是可能威胁孕产妇生命安全的常见疾病。目前CSD的治疗包括保守观察、药物治疗及手术治疗，药物治疗不能改变子宫缺损部位的解剖结构，停药后复发率高。手术治疗的方法多样，疗效报道不一，目前缺乏公认有效的方案。本研究旨在评价宫腔镜联合经阴道折叠缝合术治疗CSD的临床效果，拟为CSD的治疗提供一种新的手术方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2016年6月至2022年3月在安庆市立医院确诊为CSD的37例患者的资料，术前均经阴道超声测量子宫瘢痕处残余肌层厚度(the residual myometrial thickness,RMT)，其中20例行宫腔镜联合经阴道折叠缝合术(研究组)，17例行宫腔镜联合经阴道切开缝合术(对照组)。纳入标准：(1)有剖宫产手术史，均为子宫下段横切口；(2)经阴道超声诊断CSD；(3)月经淋漓不尽，超过既往月经期时间，月经周期正常；(4)既往无CSD手术治疗史。排除标准：(1)合并子宫腔内器质性或功能性病变导致的异常子宫出血；(2)术前评估不适合经阴道手术；(3)存在手术禁忌证或凝血功能异常。本研究经医院伦理委员会批准[(2021)第41号]。

1.2 手术过程

1.2.1 宫腔镜联合经阴道折叠缝合术 采用全身静脉麻醉，取膀胱截石位，手术野皮肤常规消毒铺巾，留置导尿管。宫腔镜探查宫颈管及宫腔，充分评估宫腔，观察瘢痕憩室的位置、范围及憩室内情况。电凝异常增生的血管或电切憩室内增生的内膜息肉，同时切平憩室上下缘拱形纤维组织。憩室在宫腔镜下的影像，见图1。经阴道切开阴道前穹窿，充分游离膀胱宫颈间隙，显露反折腹膜后剪开，进腹(图1D)。用自制的光学探针，自宫腔底部向宫颈外口下拉滑动，找到明显薄弱的位置(透光增强区域，见图1E)，即憩室的底部。在憩室上缘向上约1cm，子宫前壁下段中间位置，用4号丝线缝合子宫前壁下段的浆肌层，向下向外牵拉，进一步暴露憩室，用2-0可吸收线，离憩室的上下缘约0.5cm水平8字间断缝合3针(图1F)。憩室底部被折叠缝合的肌层反向填充，憩室凹陷消失，再用2-0可吸收线水平褥式缝合憩室上下缘，进一步加固折叠缝合的创面，用探针再次评估缝合处厚度，必要时局部缝合加固。2-0可吸收线连续缝合关闭阴道前穹窿，术毕阴道内填塞络合碘纱布一块，24h内取出阴道内纱布，拔除尿管，术后24h静滴抗生素预防感染。

图1 宫腔镜下憩室及术中图片

1.2.2 宫腔镜联合经阴道切开缝合术 术前准备同研究组。宫腔镜探查宫颈管及宫腔，充分评估宫腔，观察瘢痕憩室的位置、范围及憩室内情况，退出宫腔镜器械。经阴道暴露憩室位置同研究组，于憩室底部薄弱处切开憩室进入宫腔，修剪周围薄弱组织及瘢痕，2-0可吸收线横向间断缝合切口全层组织，再用2-0可吸收线水平褥式缝合浆肌层进一步加固缝合的创面，用探针再次评估缝合处厚度，必要时局部缝合加固。2-0可吸收线连续缝合关闭阴道前穹窿。术后处理同研究组。

1.3 术后处理及随访 术后6个月疗效评价：(1)治愈：经期恢复正常，超声检查子宫下段瘢痕憩室消失；(2)好转：经期较术前缩短，但仍>7d，超声检查子宫下段瘢痕憩室较术前缩小或消失；(3)无效：经期较前无缩短，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区无变化[11]。有效率=(治愈+好转)/每组总例数×100%。术后6个月经阴道超声测量两组患者子宫下段肌层厚度。

2 结 果

2.1 患者一般资料 两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。研究组术前合并痛经4例，慢性下腹痛1例，继发性不孕1例；对照组术前合并痛经3例，慢性下腹痛1例，继发性不孕1例。

表1 患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期各项指标 两组患者的手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义(均P<0.05)，而住院时间、术后阴道流血时间、术后最高体温比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期各项指标比较

2.3 两组术后疗效比较 两组患者术后6个月复诊，术后月经期天数均较术前缩短，其中研究组术后月经期减少更显著，但两组比较差异无统计学意义(P=0.37)，见表3。研究组术后月经期改善有效率(100%)高于对照组(94.1%)，但差异无统计学意义(P=0.46)，见表4。研究组及对照组术后测量子宫下段肌层厚度[(9.14±1.09)mm、(8.38±1.79)mm]均较术前[(2.14±0.65)mm、(2.15±0.54)mm]显著增加，且研究组术后子宫下段肌层厚度增加更明显，但两组差异无统计学意义(P=0.12)。术后随访，两组患者术后痛经症状无明显改善；术前研究组1例慢性下腹痛术后症状明显好转，对照组1例慢性下腹痛术后症状无改善。其中研究组1例术中出现膀胱损伤，术中行膀胱修补术，尿管保留2周后拔出，恢复良好，对照组术后2例出现低热，无特殊处理后体温恢复正常。

表3 两组患者手术前后月经期天数比较

表4 两组患者术后月经改善情况[n(%)]

2.4 术后妊娠情况比较 术后对有生育要求的患者进行随访。研究组3例试孕，1例目前孕23周，产检未见明显异常；1例孕12周因稽留流产行药物流产加清宫术，现避孕中；1例处于备孕状态。对照组2例试孕，1例目前处于早期妊娠，随访中；1例处于备孕状态。

3 讨 论

近年来随着我国三孩政策的开放，剖宫产率一直居高不下。随着CSD诊断技术的提高，CSD作为剖宫产术后远期并发症越来越受到重视。据报道，应用经阴道超声及宫腔超声造影检查CSD的发生率高达70%和84%[12]。CSD已严重影响育龄期女性的生活质量，危及孕产妇的生命安全[7]。临床迫切需要有效的治疗措施。口服中药、短效避孕药或宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统[13-14]等保守治疗因未能有效恢复患者子宫瘢痕处正常解剖结构，停药后易复发。

CSD手术治疗方式多样，包括经宫腔镜、腹腔镜、经阴道、宫腹腔镜联合或宫腔镜联合经阴道手术，不同手术方式各有利弊。宋晓珊等[15]、庞秋实等[16]报道，在CSD所致异常子宫出血中，部分患者于憩室内或憩室口表面存在异常增生血管或憩室内膜息肉，宫腔镜下电凝异常增生的血管或电切憩室内增生的内膜息肉，同时切平憩室上下缘拱形纤维组织，有助于经血流出，可有效改善临床症状。Al Mutairi等[17]认为，宫腔镜治疗CSD的综合改善率为78.83%，但宫腔镜手术不能增加残余子宫肌层厚度，甚至使RMT较术前更薄，对于有生育要求，RMT<3mm的CSD患者建议行腹腔镜或经阴道手术修复[18]。

目前临床应用较多的是宫腹腔镜联合行剖宫产瘢痕憩室的切除缝合术[19]，但因切除缝合术破坏了子宫下段的完整性，切缘暴露，切口张力大，有切口愈合不良，再次形成子宫瘢痕憩室可能。为了不破坏宫腔的完整性，有术者采用宫腹腔镜“瘢痕憩室折叠缝合术”[11,20]及“瘢痕憩室肌瓣填充缝合术”[21]，亦取得了较好的临床效果。腹腔镜手术能充分暴露手术区域，同时了解盆腔内子宫及双附件的情况，但宫腹腔镜联合手术费用相对较高，需特殊器械，手术医师需要娴熟的腔镜下缝合技巧，对于子宫瘢痕憩室范围大、位置低的患者手术难度大。

据报道，经阴道剖宫产瘢痕憩室切除缝合术治疗CSD亦取得良好的临床效果[22-23]。其利用自然腔道，在直视下进行组织分离及缝合，手术创伤小，腹部无瘢痕，不受RMT影响，术后可显著增加子宫下段肌层厚度，改善患者月经天数。但经阴道剖宫产瘢痕憩室切除缝合术同样破坏了子宫下段的完整性，有切口暴露感染，术后出现发热、再次形成子宫瘢痕憩室可能。

本研究对相关术式进行改良，行宫腔镜联合经阴道折叠缝合术治疗CSD。一方面,利用宫腔镜的优势,提前处理憩室内异常增生的血管及内膜，重塑憩室周围结构，充分评估患者宫腔情况；另一方面,利用经阴道手术的自然优势行子宫下段的折叠缝合，折叠缝合术不破坏子宫壁完整性，缝线不穿透内膜，加固了瘢痕处肌层厚度，减少了感染及再次形成憩室的风险，缩短了术后需避孕的时间，降低患者妊娠后发生子宫破裂等风险。该术式的难点在于如何充分暴露切口瘢痕及如何有效折叠缝合。本研究改良了相关操作，利用宫腔镜的优势，通过辅助器械，降低手术难度：(1)自制的光学阴道拉钩上的光源可解决阴道及盆腔内照明的问题，视野清晰，方便探查和缝合；(2)通过自制带光源的探针顶端亮度判断肌层的厚度，可评估缺损的程度、范围以及缝合后的效果；(3)充分分离膀胱宫颈间隙，打开腹膜，完全暴露憩室的底面，可充分折叠缝合，4号丝线的牵拉可减小缝合张力。研究组术后月经期改善有效率为100%，术后子宫下段折叠缝合处的肌层厚度与正常肌层厚度基本一致。与腹腔镜手术相比，经阴道手术有潜在膀胱损伤及术后感染的风险。术前需充分评估，排除生殖道炎症，予以阴道上药，加强围手术期管理，由有阴道手术经验医师进行手术，减少手术并发症。对于有生育要求且同时需评估盆腔环境及输卵管通畅的患者，术前检查考虑子宫前壁下段与膀胱致密粘连者，选择腹腔镜下折叠缝合。

本研究显示，两组患者手术均顺利完成，研究组的手术时间及术中出血量均少于对照组，表明宫腔镜联合经阴道折叠缝合术手术创伤更小。术后随访疗效比较，研究组术后子宫下段肌层厚度大于对照组，术后月经期天数减少更显著，且研究组的治愈率及有效率均高于对照组，但两组比较差异均无统计学意义。研究组1例慢性下腹痛术后症状明显好转，两组患者术后痛经症状及对照组1例慢性下腹痛术后症状无明显改善，考虑与观察例数较少及影响痛经和慢性下腹痛的因素较多有关，需进一步增加样本量进行分析。研究组1例患者有两次剖宫产史，术中分离膀胱宫颈间隙困难，膀胱损伤，即时修补后恢复良好。对照组术后2例出现低热，无特殊处理后体温恢复正常。本研究为回顾性研究，该术式没有切除憩室，子宫腔完整，常规术后避孕半年，对有生育要求的患者进行妊娠随访。大部分患者主要是解决月经淋漓不净的症状，暂无生育要求；小部分有生育要求愿望，但样本量少，后期需进一步增加样本量进行比较并随访妊娠结局。

宫腔镜联合经阴道折叠缝合术治疗CSD是安全、有效的，能显著增加瘢痕处肌层厚度，后期可能改善妊娠结局，且手术难度降低，值得临床推广。